孟培娜，葉飛，尤威，吳志明，謝渡江，張航

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院，南京 210006)

經(jīng)皮冠狀動脈支架置入術(shù)(PCI)是冠心病的重要治療手段，然而，支架內(nèi)膜增生導(dǎo)致的病理生理學(xué)改變及其繼發(fā)的臨床不良事件大大削弱了手術(shù)療效，是支架內(nèi)再狹窄及晚期支架內(nèi)血栓形成的重要原因，是評價手術(shù)療效的重要指標(biāo)之一。Xience-V依維莫司及Resolute佐他莫斯藥物涂層支架是PCI術(shù)中最常用的兩類支架，具有良好的安全性及有效性[1～4]，然而PCI術(shù)后兩者的支架內(nèi)膜增生情況尚不明了。光學(xué)斷層顯像(OCT)可清晰觀察PCI術(shù)后支架內(nèi)膜增生情況。本研究通過OCT觀察這兩種支架PCI術(shù)后1年新生內(nèi)膜反應(yīng)的差異，進(jìn)一步評價兩種支架對手術(shù)療效的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月～2016年1月在我院心內(nèi)科行冠狀動脈造影+PCI治療，并在1年后進(jìn)行冠狀動脈造影復(fù)查+OCT檢查的患者?；颊咴赑CI術(shù)前均簽署知情同意書，在術(shù)后1年復(fù)查冠狀動脈造影及OCT操作前也簽署知情同意書，本研究通過南京市第一醫(yī)院倫理委員會審批通過。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲；左心室射血分?jǐn)?shù)超過40%；靶病變處單個支架可以完全覆蓋病變長度；置入支架為Xience系列或Resolute支架。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的鈣化，扭曲，開口或分叉病變；左主干病變；彌漫性病變；需要二次手術(shù)解決殘留病變。依據(jù)術(shù)中置入的支架類型為依維莫司還是佐他莫斯分為X-EES組及R-ZES組。41例患者41個支架納入該項研究，其中X-EES組23例，R-ZES組18例。X-EES組男14例、女9例，年齡(63.04±8.03)歲，高血壓病史14例，糖尿病史7例，吸煙史8例，靶血管分布為前降支16例、回旋支4例、右冠狀動脈3例；術(shù)中置入支架的直徑為(3.18±0.38)mm，支架長度為(23.74±4.19)mm，最大預(yù)擴(kuò)張壓力(11.56±3.95)atm，最大預(yù)擴(kuò)球囊直徑(2.47±0.34)mm，后擴(kuò)張22例，最大后擴(kuò)壓力(18.91±2.20)atm，最大后擴(kuò)球囊直徑(3.53±0.65)mm；術(shù)后1年總膽固醇(3.74±0.87)mmol/L，甘油三酯(1.49±0.51)mmol/L，低密度脂蛋白(1.86±0.51)mmol/L，高密度脂蛋白(1.03±0.23)mmol/L，非高密度脂蛋白(2.71±0.89)mmol/L，空腹血糖(5.35±1.18)mmol/L。R-ZES組男16例、女2例、年齡(62.56±11.59)歲，高血壓病史8例，糖尿病史5例，吸煙史6例，靶血管分布為前降支12例、回旋支2例、右冠狀動脈4例；術(shù)中置入支架的直徑為(3.38±0.35)mm，支架長度(21.06±5.48)mm，最大預(yù)擴(kuò)張壓力(11.86±1.99)atm，最大預(yù)擴(kuò)球囊直徑(2.36±0.23)mm，后擴(kuò)張18例，最大后擴(kuò)壓力(18.44±3.47)atm，最大后擴(kuò)球囊直徑(3.75±0.46)mm；術(shù)后1年總膽固醇(3.68±0.76)mmol/L，甘油三酯(1.46±0.61)mmol/L，低密度脂蛋白(1.83±0.41)mmol/L，高密度脂蛋白(1.17±0.21)mmol/L，非高密度脂蛋白(2.50±0.82)mmol/L，空腹血糖(5.56±0.95)mmol/L。兩組上述資料比較P均>0.05。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者知情同意。

1.2 新生內(nèi)膜反應(yīng)觀察 在行冠脈造影復(fù)查術(shù)后即刻觀察兩組新生內(nèi)膜反應(yīng)情況。使用FD-OCT，在注射普通肝素后，將0.014-inch的PCI導(dǎo)絲放置在靶血管遠(yuǎn)端，然后腔內(nèi)注射200 μg硝酸甘油。將OCT導(dǎo)管沿該導(dǎo)絲送至目標(biāo)病變段以遠(yuǎn)10 mm以上，后將造影劑注入目標(biāo)血管，由有經(jīng)驗的技師確定OCT圖像質(zhì)量滿意后以20 mm/s的速度回撤OCT導(dǎo)管。在圖像獲取過程中，冠狀動脈血流被持續(xù)注射的造影劑替代。圖像獲取需包括距離支架靶病變近端及遠(yuǎn)端各5 mm的區(qū)域組織。OCT靶目標(biāo)選?。哼x取新生內(nèi)膜增生最厚的橫截面病變?yōu)榉治鼋孛?；所有的影像資料均有數(shù)字化存儲及備份，最后統(tǒng)一由我科核心實(shí)驗室線下整理并分析，使用的線下分析軟件為LightLab Imaging Inc.Westford,MA。所有的OCT圖像由兩位分析者獨(dú)立完成，有意見不一致處重新分析并請第三位分析者討論后給出最終結(jié)果。OCT圖像分析參數(shù)包括最小管腔面積(MLA)、最小管腔直徑(MLD)、最大新生內(nèi)膜厚度(MNT)、最大新生內(nèi)膜面積(MNA)、再狹窄率(再狹窄率=新生內(nèi)膜面積/支架內(nèi)管腔面積)、新生內(nèi)膜同質(zhì)性(OCT圖像顯示光學(xué)信號均勻且背散射模式無明顯差異)或異質(zhì)性(光學(xué)信號不均勻且背散射模式有差異)。

1.3 炎性因子檢測 所有患者在PCI術(shù)后1年復(fù)查冠脈造影前3 d內(nèi)完成以下指標(biāo)的檢測，包括IL-2、IL-6、TNF-α、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)以及血漿脂蛋白磷脂酶A2(Lp-PLA2)，操作由南京市第一醫(yī)院檢驗科統(tǒng)一完成。

2 結(jié)果

2.1 兩組PCI術(shù)后1年新生內(nèi)膜反應(yīng)情況比較 X-EES組、R-ZES PCI術(shù)后1年MLA分別為(6.00±0.56)、(6.29±0.61)mm2，MLD分別為(2.64±0.54)、(2.86±0.60)mm，MNT分別為(317.39±71.81)、(335.56±70.23)μm，MNA分別為(1.23±0.15)、(1.32±0.15)mm2，支架內(nèi)再狹窄率分別為0.20%±0.01%、0.21%±0.01%，同質(zhì)化新生內(nèi)膜分別為18、10例，兩組相比P均>0.05。

2.2 兩組血清炎癥因子水平比較 兩組血清Lp-PLA2水平分別為(233.09±44.18)、(256.11±50.98)ng/mL，hs-CRP分別為(1.38±0.40)、(1.55±0.34)μg/mL，IL-2分別為(4.07±0.79)、(4.16±0.95)pg/mL，IL-6分別為(4.05±0.97)、(4.37±0.82)pg/mL，TNF-ɑ分別為(8.81±1.64)、(9.58±2.14)pg/mL，兩組相比P均>0.05。

3 討論

支架內(nèi)新生內(nèi)膜增生是支架置入術(shù)后必經(jīng)的血管修復(fù)過程，然而，內(nèi)膜的不均勻增生可能造成支架絲覆蓋不全、支架內(nèi)血栓、支架內(nèi)再狹窄及其繼發(fā)的新生內(nèi)膜粥樣硬化性改變，造成靶病變處理失敗乃至再血管化等。因此，研究新生內(nèi)膜特點(diǎn)對評估血管的修復(fù)反應(yīng)至關(guān)重要。OCT能夠清晰識別新生內(nèi)膜特點(diǎn)，分辨率高達(dá)10～15 μm，能依據(jù)新生內(nèi)膜組織成分不同導(dǎo)致的光學(xué)背散射和衰減系數(shù)的差異，將其分為同質(zhì)性及異質(zhì)性，且與不同的臨床事件終點(diǎn)相關(guān)聯(lián)[5]。同質(zhì)性內(nèi)膜在OCT影像上表現(xiàn)為高度一致的光學(xué)信號，被認(rèn)為是相對穩(wěn)定的新生內(nèi)膜形態(tài)，預(yù)示著良好的血管修復(fù)反應(yīng)；而異質(zhì)性則表現(xiàn)為不均一的光學(xué)信號區(qū)域，被認(rèn)為是不穩(wěn)定性的內(nèi)膜形態(tài)，預(yù)示著不成熟的血管修復(fù)反應(yīng)，存在較強(qiáng)的可變性，與支架內(nèi)血栓及新生動脈粥樣硬化形成等相關(guān)[6，7]。炎癥反應(yīng)也可延緩血管修復(fù)過程，是參與支架內(nèi)血栓及支架內(nèi)再狹窄等不良反應(yīng)的重要因素。本研究僅提供了術(shù)后1年隨訪時的炎癥因子水平，無術(shù)前基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，無法動態(tài)觀察炎癥變化；其次，無法獲得支架內(nèi)局部炎癥反應(yīng)水平，這也是本項研究的局限性所在。

支架內(nèi)膜增生有多種因素參與，除了患者本身的疾病特點(diǎn)，服藥的依從性、冠狀動脈病變的特點(diǎn)、PCI操作的差異[8,9]、支架本身構(gòu)造的不同也是重要因素之一[10,11]。Xience-V及Resolute支架均是新型二代藥物涂層支架，具有良好的生物相容性、柔韌性及傳送性，在近十年的臨床應(yīng)用中有著良好的安全性及有效性[1～4]。兩類支架的設(shè)計有些許不同，如兩者的支架鋼梁厚度不同，Xience-V支架鋼梁厚度約81 μm，Resolute支架鋼梁厚度約91 μm； Xience-V支架80%的依維莫司涂層在術(shù)后30 d內(nèi)釋放，而Resolute支架85%的佐他莫斯在術(shù)后2個月內(nèi)釋放。有研究[10～13]表明，新生內(nèi)膜增生與鋼梁厚度密切相關(guān)，鋼梁越厚，新生內(nèi)膜增生越明顯；而支架表面的涂層藥物釋放的穩(wěn)定性及釋放時間的長短也是影響血管修復(fù)的重要因素。盡管兩類支架構(gòu)造存在一定的差異，但本研究兩組支架內(nèi)MLA、MLD、MNT、MNA、再狹窄率、同質(zhì)性新生內(nèi)膜比例及血清IL-2、IL-6、TNF-α、hs-CRP、Lp-PLA2水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可見兩組術(shù)后1年支架內(nèi)膜形態(tài)學(xué)無明顯差異。

本研究是一項回顧性研究，存在以下局限性：樣本量相對較小，入選標(biāo)準(zhǔn)相對嚴(yán)格，基于回顧性研究的弊端，存在各種偏倚；同一個患者同一支架內(nèi)有多個截面，本研究選取的是新生內(nèi)膜增生最厚的截面，缺乏多個截面分析數(shù)據(jù)，因此缺少平均值；隨訪時間相對較短，而新生內(nèi)膜的量與質(zhì)并非一成不變，會隨著時間的延長而發(fā)生變化；本研究未隨訪兩組主要臨床不良事件的差異，未能在影像學(xué)結(jié)果與臨床事件結(jié)果的關(guān)聯(lián)上進(jìn)一步分析。因此，本研究結(jié)果需要更大規(guī)模、更長隨訪期的隨機(jī)對照研究進(jìn)一步驗證。

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