史文婷，陶善東，鄧媛，丁邦和，何正梅，于亮，王春玲

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院，江蘇淮安 223300)

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)是后天獲得性的紅細(xì)胞膜缺陷引起的慢性血管內(nèi)溶血病，常在睡眠時(shí)加重，可伴有發(fā)作性的血紅蛋白尿、全血細(xì)胞減少、靜脈血栓形成及不同程度的骨髓衰竭。大顆粒淋巴細(xì)胞白血病(LGLL)是一種較為少見的以淋巴細(xì)胞增殖為主的克隆性疾病，根據(jù)其細(xì)胞起源不同可分為T細(xì)胞性和自然殺傷(NK)細(xì)胞性，主要是CD3+T細(xì)胞和CD3-NK細(xì)胞的克隆性增殖，臨床上常表現(xiàn)為單系或多系血細(xì)胞減少。PNH轉(zhuǎn)化為LGLL的病例實(shí)屬罕見，國內(nèi)外尚未見有文獻(xiàn)報(bào)道。現(xiàn)將1例多年P(guān)NH轉(zhuǎn)化為T大顆粒淋巴細(xì)胞白血病(T-LGLL)的病例報(bào)告如下，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，旨在提高對該類疾病的認(rèn)識。

1 資料分析

患者男，53歲，因“間斷性頭暈、乏力18年”入院?；颊?997年7月無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、乏力、發(fā)熱，排醬油色尿，入我院查外周血紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞CD55、CD59表達(dá)比例達(dá)PNH診斷標(biāo)準(zhǔn)，Ham試驗(yàn)陽性，診斷為PNH；給予糖皮質(zhì)激素治療后好轉(zhuǎn)。2005年P(guān)NH發(fā)作1次，激素治療好轉(zhuǎn)。2011年9月～2014年12月患者PNH反復(fù)發(fā)作，查嗜水單胞菌毒素變異體(FLAER)試驗(yàn)陽性(FLAER-CD15+CD24-克隆占99.7%，F(xiàn)LAER-CD33+CD14-克隆占88.5%)。復(fù)查骨髓形態(tài)學(xué)：增生性貧血，粒/紅比例倒置(骨髓粒細(xì)胞系統(tǒng)占17.0%，骨髓紅細(xì)胞系統(tǒng)占56.5%)，偶見雙核幼紅細(xì)胞；染色體：46,XY；激素治療后好轉(zhuǎn)。2015年1月患者出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱，入我院檢查，G試驗(yàn)938.9 pg/mL；胸部CT：右肺下葉感染性病變，兩側(cè)胸腔少量積液，脾臟腫大；FLAER試驗(yàn)陰性；骨髓形態(tài)學(xué)：增生性貧血伴巨核系成熟抑制；給予抗真菌、抗細(xì)菌治療后復(fù)查胸部CT示好轉(zhuǎn)，G試驗(yàn)93.17 pg/mL。之后患者反復(fù)發(fā)熱，體溫最高達(dá)40 ℃，盜汗明顯，感乏力，時(shí)有肝脾區(qū)疼痛；查腹部MR：脾內(nèi)異常信號，門脈高壓。2015年3月患者于江蘇省人民醫(yī)院就診，查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)1.61×109/L，血紅蛋白(HGB)79 g/L，血小板計(jì)數(shù)(PLT)58×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(NEUT)0.8×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(LYM)0.75×109/L；腹部超聲：肝損害，脾腫大，脾內(nèi)低回聲；骨髓形態(tài)學(xué)：粒系增生減低，部分淋巴細(xì)胞胞質(zhì)可見粗大顆粒，紅系增生明顯活躍，巨核系增生活躍，血小板散在可見；骨髓活檢：骨髓增生極度活躍，網(wǎng)狀纖維染色陰性；骨髓活檢組織的免疫組織化學(xué)檢測結(jié)果：CD34散在陽性，髓過氧化物酶(MPO)陽性，CD235a陽性，CD42b陽性，CD68散在陽性，CD3強(qiáng)陽性，CD20散在陽性，診斷考慮T淋巴細(xì)胞增殖性疾病(TLPD)；TCRβ、TCRγ基因重排陽性；骨髓免疫表型：R1門淋巴細(xì)胞38.8%，其中CD3+占85.2%，TCRVβ的24種亞家族未見明顯異常；CD4+細(xì)胞中，CD4+CD25hiCD127-占3.29%；診斷為T-LGLL；予甲氨蝶呤(MTX)10 mg每周1次口服，以及抗感染治療，復(fù)查G試驗(yàn)正常，但患者仍有間斷性低熱。2015年6月11日入院查血常規(guī)：WBC 1.45×109/L，HGB 75 g/L，PLT 35×109/L；尿膽原陽性，尿膽紅素強(qiáng)陽性，總膽紅素173 μmol/L，直接膽紅素112.6 μmol/L；胸部CT平掃未見明顯異常；上腹部MR：巨脾，脾內(nèi)多發(fā)異常信號影，肝實(shí)質(zhì)信號彌漫性減低，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，肝門區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)腫大；MRCP：巨脾，脾內(nèi)多發(fā)異常信號影，肝實(shí)質(zhì)信號彌漫性減低，膽總管下段結(jié)石考慮，肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張。給予MTX 10 mg每周1次口服，醋酸潑尼松片15 mg每日1次口服，療效不佳；給予CEOP(環(huán)磷酰胺、依托泊苷、長春地辛、地塞米松)方案化療2次。2015年8月25日復(fù)查骨髓形態(tài)學(xué)：骨髓有核細(xì)胞增生明顯活躍，粒細(xì)胞、紅細(xì)胞、巨核細(xì)胞三系增生，細(xì)胞形態(tài)未見明顯異常；2015年8月26日再次予CEOP方案化療1次，化療結(jié)束后，患者粒細(xì)胞缺乏，發(fā)熱，胸部CT示兩側(cè)胸腔少量積液，考慮肺部感染，給予抗感染治療，體溫時(shí)有反復(fù)，患者要求出院。2015年10月電話隨訪，患者死于感染。

2 討論

既往國外研究[1～4]發(fā)現(xiàn)有6例PNH和LGLL兩種疾病同時(shí)存在的病例，但國內(nèi)外均未發(fā)現(xiàn)有PNH轉(zhuǎn)化為T-LGLL的病例報(bào)道，有必要對PNH與T-LGLL這兩種疾病的相關(guān)性進(jìn)行分析。

2.1 PNH的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及治療 PNH是后天獲得的一種或幾種造血干細(xì)胞X染色體上的磷脂酰肌醇糖苷-A(PIG-A)基因突變使糖肌醇磷脂(GPI)錨鏈蛋白合成受阻，從而引發(fā)細(xì)胞膜上GPI錨鏈蛋白(GPI-AP)的一組膜蛋白丟失，補(bǔ)體活化異常導(dǎo)致的造血功能衰竭癥。PNH主要表現(xiàn)為貧血、血紅蛋白尿、感染、血栓形成和骨髓衰竭。流式細(xì)胞術(shù)是診斷PNH的金標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)LARE試驗(yàn)對PNH克隆檢出的敏感性為0.1%[5]，且不受溶血和輸血的影響[6]。

對于有典型癥狀的PNH患者需要進(jìn)行早期干預(yù)治療。PNH治療主要包括：①常規(guī)治療。以對癥支持治療為主，急性溶血發(fā)作時(shí)，可給予糖皮質(zhì)激素，如醋酸潑尼松片0.25～1 mg/(kg·d)，輔以維生素E、葉酸及碳酸氫鈉治療，必要時(shí)輸注紅細(xì)胞；②新藥治療。Kelly等[7]對79例接受重組人源型抗補(bǔ)體蛋白C5單克隆抗體(Eculizumab)治療的PNH患者研究發(fā)現(xiàn)，用藥1年，66%的患者可脫離輸血依賴；對195例接受Eculizumab治療的PNH患者研究[8]發(fā)現(xiàn)，其可以減少血栓事件的發(fā)生；其他作用包括可以抑制溶血、減少NO消耗、調(diào)節(jié)血壓、改善肺動脈高壓及呼吸困難等。其他針對補(bǔ)體通路的新藥有合成環(huán)肽(RA141095)[9]、Coversin、ALN-CC5[10]、重組人源融合蛋白(TT30)，但以上藥物目前國內(nèi)均未上市。③聯(lián)合化療：對于激素原發(fā)耐藥、激素繼發(fā)耐藥或激素依賴的溶血等不易控制的PNH，如骨髓增生良好，可采用減低劑量的DA(柔紅霉素+阿糖胞苷)或HA(高三尖杉酯堿+阿糖胞苷)方案化療，其能夠有效減少PNH克隆負(fù)荷，控制溶血，改善貧血。④異基因造血干細(xì)胞移植(allo-HSCT)，是惟一可以徹底治愈PNH的有效方法，但因補(bǔ)體蛋白C5的問世，目前合適的移植適應(yīng)證仍無定論。⑤基因治療：PNH的基因治療尚處于初級試驗(yàn)階段。

2.2 LGLL的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及治療 LGLL是一種臨床上較少見的異常淋巴細(xì)胞增殖性疾病。2008年WHO將LGLL分為3種類型，包括T-LGLL、侵襲性NK-LGLL、慢性NK-LGLL[11]。LGLL的發(fā)病機(jī)制是抗原的慢性刺激導(dǎo)致JAK/STAT3及Ras/MEK、ERK等多種信號通路組成性活化并下調(diào)凋亡、程序性死亡信號，進(jìn)而促進(jìn)大顆粒淋巴細(xì)胞長期存活。其診斷依據(jù)包括有典型的臨床表現(xiàn)、骨髓形態(tài)學(xué)變化、特異的細(xì)胞表型以及TCR基因重排，其中骨髓中可見典型的大顆粒淋巴細(xì)胞為其特征性表現(xiàn)，但不能作為診斷的必要條件。

T-LGLL約占LGLL的85%以上，無明顯性別差異，老年人多見，臨床上多起病隱匿，進(jìn)展緩慢，主要表現(xiàn)為與中性粒細(xì)胞減少相關(guān)的反復(fù)感染、盜汗、乏力、體質(zhì)量減輕等癥狀。部分可合并免疫性疾病，因此當(dāng)有以上疾病伴有不明原因的血細(xì)胞減少且常規(guī)治療未見好轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)該考慮到是否合并T-LGLL，并完善相關(guān)檢查，避免漏診，延誤治療。T-LGLL的主要體征有肝臟、脾臟腫大，淋巴結(jié)腫大及少見的肺浸潤。T-LGLL的診斷基于大顆粒淋巴細(xì)胞的持續(xù)增多(大于6個(gè)月)，特征性的免疫表型及TCRβ/γ基因重排。典型的免疫表型為CD3+CD4-CD8+CD56-CD57+TCRα/β+[12]。

T-LGLL無癥狀患者暫不需治療，給予隨訪，當(dāng)出現(xiàn)反復(fù)感染、粒細(xì)胞缺乏(NEUT<0.5×109/L)、繼發(fā)性貧血(HGB<100 g/L)、血小板減少(PLT<50×109/L)、脾臟明顯腫大及全身系統(tǒng)癥狀時(shí)可考慮治療。主要治療包括糖皮質(zhì)激素聯(lián)合小劑量MTX(10 mg/m2，每周1次)或者環(huán)磷酰胺(50～100 mg/d)、環(huán)孢素A[5～10 mg/(kg·d)]、聯(lián)合化療(CHOP)等。其他方法還包括造血生長因子、CD52單抗、ALL樣方案、抗補(bǔ)體C5的單克隆抗體及異基因造血干細(xì)胞移植。由于缺乏大規(guī)模、前瞻性的試驗(yàn)，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)治療。

2.3 PNH與LGLL之間的關(guān)系 PNH是后天獲得的一種或幾種造血干細(xì)胞X染色體上的基因突變所致的細(xì)胞膜缺陷性溶血病。作為一種良性克隆性疾病，PNH不具有自主無限擴(kuò)增的特性，但目前尚無PNH自愈的報(bào)道。

有文獻(xiàn)報(bào)道，PNH患者出現(xiàn)急性髓系白血病(AML)的概率顯著高于常人，出現(xiàn)AML后，PNH患者的相關(guān)癥狀消失；AML好轉(zhuǎn)后，PNH的癥狀會再次出現(xiàn)，該循環(huán)可反復(fù)出現(xiàn)。研究者推測，這可能是白血病急性期腫瘤侵犯骨髓阻止了PNH克隆進(jìn)入外周血，因此外周血檢測不到PNH克隆?；颊逷NH發(fā)病18年后查FLARE試驗(yàn)陰性，而此時(shí)骨髓可見大顆粒淋巴細(xì)胞，骨髓組織免疫組化CD3+CD4-，骨髓TCRβ、TCRγ重排陽性，TCRVβ24種亞家族未見明顯異常，符合T-LGLL診斷。T大顆粒淋巴細(xì)胞的擴(kuò)增與骨髓衰竭有關(guān)，并會攻擊早期階段的多能造血干細(xì)胞。如果有PNH克隆的造血干細(xì)胞被T大顆粒淋巴細(xì)胞攻擊，那么PNH克隆被腫瘤細(xì)胞抑制或破壞消失，因此外周血中檢測不到CD55、CD59克隆。

患者確診PNH后主要給予糖皮質(zhì)激素控制病情及間斷輸血治療。糖皮質(zhì)激素可有效減輕PNH溶血的機(jī)制尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可通過某種途徑減弱補(bǔ)體系統(tǒng)的激活，從而阻止溶血。但不排除糖皮質(zhì)激素抑制免疫系統(tǒng)，減弱腫瘤監(jiān)視，從而產(chǎn)生二次腫瘤的可能性。Kai等[13]研究表明，PNH在骨髓為寡克隆，在外周血為單克隆，說明某些類型的PIG-A基因突變的造血干細(xì)胞在分化和(或)突變的過程中被消除[14]。目前普遍認(rèn)為這種消除是通過免疫選擇造成的，通過選擇留下了能逃避細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞細(xì)胞毒作用的PNH克隆。該患者PIG-A基因突變的造血干細(xì)胞或者其下游細(xì)胞有可能發(fā)生了基因突變；一種可能是，突變后的細(xì)胞在免疫選擇中被消除，而使PNH克隆消失；另外一種可能是，突變過程中發(fā)生了克隆演化，產(chǎn)生出具有生長優(yōu)勢的惡性增殖的單克隆大顆粒淋巴細(xì)胞，從而使疾病發(fā)生轉(zhuǎn)變。

本研究患者PNH轉(zhuǎn)變?yōu)門-LGLL伴隨PNH克隆的消失，免疫機(jī)制、二次基因突變或異常表達(dá)機(jī)制均有可能在其中發(fā)揮作用。PNH作為一種克隆性疾病，可向惡性疾病發(fā)展，值得重視，其與T-LGLL之間的關(guān)系以及具體發(fā)病機(jī)制有待進(jìn)一步的研究。

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