畢偉博，崔紅生，姜 旻

北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院(北京100029)

主題詞 外感病癥 熱病 @氣化分野

春溫暑熱，秋涼冬寒，四季分明，這是神州大地的基本氣候特點(diǎn)，按季節(jié)分門別類是中醫(yī)論治外感病的基本思想方法[1-2]。如張景岳所論：“暑本夏月之熱病”，“總由于暑”，六淫邪氣在夏季以暑熱為主，由此，歷代醫(yī)家多將夏季外感熱病列在“暑病”之門?！端貑枴の暹\(yùn)行大論第六十七》論述了暑熱之邪：“熱生火”，“其性為暑”。文中將“暑熱”納入藏象學(xué)說和臟腑辨證的理論體系：“南方生熱，熱生火，火生苦，苦生心”，“在天為熱，在地為火”，“在藏為心，其性為暑”，“其用為躁，其色為赤”。這為后世學(xué)術(shù)發(fā)展砥定了思想的基礎(chǔ)。《素問·熱論第三十一》為熱病論治之規(guī)范，文中初步闡述了“暑病”概念，《傷寒論》和《金匱要略》也繼承了《熱論》對(duì)外感熱病(包括暑病)的基本認(rèn)識(shí)和理論框架。《熱論》文末講：“先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑，暑當(dāng)與汗皆出，勿止”?？梢钥吹健稛嵴摗穼?duì)“暑病”的幾個(gè)基本觀點(diǎn)。第一、外感熱病發(fā)生于夏季者，夏至日之前歸于溫病范疇，夏至日之后歸于暑病之范疇。第二、《熱論》所論暑病是暑熱邪氣致病的夏季外感熱病，不包括后世所論暑濕、陰暑等病。而所謂“暑熱邪氣”即《五運(yùn)行大論》所論“熱生火”、“其性暑”之暑邪。第三、暑病忌止汗。第四、由第三點(diǎn)結(jié)合原文之意可知，暑病有自汗之癥狀，但不能認(rèn)為原文主張發(fā)汗以治暑病。隨著歷史的發(fā)展，中國的氣候、地域以及人文環(huán)境變得更為復(fù)雜多樣，醫(yī)家逐漸超出單以時(shí)間劃分門類的局限，因時(shí)、因地、因人辨證，因病因、病機(jī)而分類，如此也更能揭示疾病的本質(zhì)[3-4]。結(jié)合后世觀點(diǎn)，本文認(rèn)為夏季外感熱病根據(jù)病因病機(jī)可分為四大類，即暑熱、陰暑、暑濕和暑溫。

暑熱，因受熱所致，大致相當(dāng)于《熱論》之暑??；陰暑，為夏季寒??；暑濕，為夏季濕病。本文所言“暑溫”之病，一方面遵《熱論》觀點(diǎn)，“先夏至日者為病溫”，認(rèn)為屬中醫(yī)溫病范疇；另一方面，參照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)，有急性傳染性疾病的特點(diǎn)。如流感、流腦、乙腦、登革熱等，發(fā)生于夏季的(不局限于“先夏至日者”)，皆應(yīng)按暑溫論治。暑溫之病，治屬溫病，從本質(zhì)上講，更接近于“伏溫”，而遠(yuǎn)離于“暑熱”，所謂“熱之為病，與溫相似，根本異源，傳經(jīng)化熱，伏氣變溫”(《傷寒論桂林古本》)。伏氣、伏邪所致“暑溫病”當(dāng)遵溫病學(xué)派完備的理論體系論治，本文不予贅述要。

1 暑熱病從諸熱論治

暑熱病，即后世所言中暑，歸于陽暑范疇。暑熱病以單一的暑熱之邪為主要病因，雖然有時(shí)病勢(shì)急重，但病機(jī)相對(duì)簡單，即中熱而發(fā)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)臨床表現(xiàn)，將中暑分為先兆中暑、輕癥中暑、重癥中暑。其中重癥中暑又分為熱痙攣、熱衰竭和熱射病(勞力型熱射病和經(jīng)典型熱射病)[5]。暑熱之證主要有傳經(jīng)化熱之發(fā)熱、與暑皆出之自汗、暑傷氣陰之虛燥三端，火熱病機(jī)簡明，故而自古以“逆者正治”為基本治法，即“熱者寒之”、“溫者清之”(《至真要大論》)，用藥以辛涼、咸寒為主要點(diǎn)。

1.1 暑熱輕證治從風(fēng)熱 暑熱清淺時(shí)，或暑熱初起時(shí)，或經(jīng)治后大熱已去、余邪未清時(shí)，常表現(xiàn)為發(fā)熱不甚，輕度口渴，頭目稍不清利的證候，舌淡紅，苔薄白，脈浮虛而數(shù)。質(zhì)而言之，為暑傷肺經(jīng)氣分之輕證，有的醫(yī)家理解為“暑風(fēng)”之證。暑熱輕證當(dāng)以《溫病條辨》清絡(luò)飲為主方加減論治，以解暑清肺。其方以鮮荷葉邊、鮮銀花、西瓜翠衣、鮮扁豆花、絲瓜皮、鮮竹葉心入劑。此方源于吳鞠通《溫病條辨》：“手太陰暑溫，發(fā)汗后，暑證悉減，但頭微脹，目不了了，余邪不解者，清絡(luò)飲主之”。吳氏這樣闡述組方思路：“既曰余邪，不可用重劑明矣，只以芳香輕藥，清肺絡(luò)余邪足矣”。此方體現(xiàn)了三焦辨證和“治上焦如羽、非輕不舉”的學(xué)術(shù)思想，也是他治療上焦溫病的代表方劑之一。因此如吳氏所論，治療中應(yīng)注意：“邪不解，而入中下焦者，以中下法治之”，“倘病深而入中下焦，又不可以淺藥治深病也”。如果熱病已傳變，或者已為重證，則此方不宜應(yīng)用。

西醫(yī)學(xué)所論先兆中暑、輕癥中暑、小兒及老人夏季熱、夏季感冒，或以上熱病已趨于好轉(zhuǎn)，余邪未清之時(shí)，證屬暑熱輕淺者，皆可以此暑熱輕證及清絡(luò)飲方論治。

1.2 暑病氣虛證治從虛熱 始載于《醫(yī)學(xué)啟源》的名方生脈飲，被后世用為補(bǔ)氣之劑。張潔古創(chuàng)此方，治“肺中伏火，脈氣欲絕”(《醫(yī)學(xué)啟源》)，以其“補(bǔ)肺中元?dú)獠蛔恪?。李東垣將其用于夏月熱傷元?dú)?、汗泄津傷的證候(《內(nèi)外傷辨惑論》)，為后世稱道?！盁醾麣狻保昂勾笮?，故氣泄矣”(《素問·舉痛論第三十九》)，此暑熱傷氣之理。而暑病夾濕之勝，也多有氣陰兩虛之候。古人以《溫?zé)峤?jīng)緯》清暑益氣湯為主方治此證，參用李東垣清暑益氣湯之法，而經(jīng)方竹葉石膏湯或?yàn)槠浞搅x源起。王孟英論道：“濕熱傷氣，四肢困倦，精神減少，身熱氣高，心煩溺黃，口渴自汗，脈虛者，用東垣清暑益氣湯主治”。但按語中又講：“東垣之方，雖有清暑之名，而無清暑之實(shí)”，“余每治此等證，輒用西洋參、麥冬、石斛、黃連、竹葉、荷梗、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣等，以清暑而益元?dú)?，無不應(yīng)手取效也”。以上諸論，使證候、治法、方論以及心得體會(huì)都已詳備，使王氏清暑益氣湯成為后世治療暑傷氣陰的代表方劑。但補(bǔ)氣陰者必有滋膩之虞，若夫暑病夾濕，舌苔厚膩，不宜應(yīng)用。而若高熱煩渴，邪熾方實(shí)，亦為不宜。

西醫(yī)學(xué)所論先兆中暑、輕癥中暑、小兒及老人夏季熱、夏季感冒、功能性發(fā)熱，急性傳染病之恢復(fù)期等，凡證屬氣陰兩傷者，皆可以此暑病氣虛證、王氏清暑益氣湯方論治。

1.3 陽明暑熱證治從實(shí)熱 暑為陽邪，“熱生火”，“其性為暑”，火熱是直接的致病邪氣。實(shí)熱證候是中醫(yī)學(xué)最早認(rèn)識(shí)的夏季外感病證候?！毒霸廊珪分v：“暑本夏月之熱病”，“陽暑者，乃因暑而受熱者也。在仲景即謂之中暍”。其證治當(dāng)遵《金匱要略》所論：“太陽中熱者，暍是也。汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之”。是為陽明實(shí)熱之候，有暑熱的三方面典型特點(diǎn)：一是發(fā)熱以及高熱所致惡寒，即“發(fā)熱惡寒，身重而疼痛”，“小有勞，身即熱”；二是自汗，所謂“汗與暑俱出”；三是燥熱大傷津液，表現(xiàn)為“脈弦細(xì)芤遲”之虛，“口開，前板齒燥”之燥。暑熱之勝，《至真要大論》講：“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦”，歷代以白虎加人參湯、白虎湯等為主方。成無己氏注解說：“夏熱秋涼，暑暍之氣，得秋而止，秋之令曰處暑，是湯以白虎名之，謂能止熱也”。經(jīng)方白虎加人參湯以“白虎”——即石膏、知母——折其暑熱，以參、草、米益其氣陰。對(duì)于實(shí)熱證候之變化，后世拓展極寬，比如表里俱熱、熱極動(dòng)風(fēng)、熱閉神明等候，皆有相應(yīng)方證為之，可資進(jìn)退。

但實(shí)熱之證，病勢(shì)急重，白虎之劑，藥力峻猛，皆當(dāng)遵經(jīng)禁忌。陽明暑熱證治忌汗下傷陰，溫補(bǔ)助熱?！叭舭l(fā)其汗，則惡寒甚；加溫針，則發(fā)熱甚；數(shù)下之，則淋甚”(《金匱要略》)。發(fā)熱后或汗出后的惡寒，大量出汗后的四肢濕冷[5]，應(yīng)避免與傷寒病之惡寒混淆而輕用發(fā)汗之藥。暑傷元?dú)?，氣不足便是寒，所致寒象?yīng)避免與虛寒混淆而用溫針或溫補(bǔ)之劑。夏季感寒或感寒濕之表證亦可發(fā)熱，應(yīng)避免與陽明暑熱混淆，施用白虎劑之前尤當(dāng)明辨，即如《傷寒論》所講：“傷寒脈浮，發(fā)熱無汗，其表不解者，不可與白虎湯”，是為白虎之禁。

西醫(yī)學(xué)所論諸多感染性疾病，凡屬陽明里熱熾盛者，皆可以此陽明暑熱證、白虎加人參湯方論治，也不僅限于夏季外感病。

2 陰暑病從諸寒論治

陰暑是特指夏季外感寒邪或內(nèi)傷生冷而導(dǎo)致的一類“傷寒”性質(zhì)的疾病，當(dāng)區(qū)別于中暑之類的熱證。常見惡寒發(fā)熱，頭身痛，無汗，苔白膩，脈浮。此證也往往存在身倦胸悶、嘔吐泄瀉等區(qū)別于一般傷寒病的特征性表現(xiàn)。張景岳論曰：暑病，“有陰陽二證，曰陰暑，曰陽暑，治猶冰炭，不可不辨也”。“陰暑者，因暑而受寒者也。凡人之畏暑貪涼，不避寒氣，則或于深堂大廈，或于風(fēng)地樹陰，或以乍熱乍寒之時(shí)不慎衣被，以致寒邪襲于肌表，而病為發(fā)熱頭痛，無汗惡寒，身形拘急，肢體酸疼等證”。張景岳指出了陰暑的本質(zhì)：“此以暑月受寒，故名陰暑，即傷寒也”。認(rèn)為治療上：“惟宜溫散為主，當(dāng)以傷寒法治之也”。張氏還指出：“又有不慎口腹，過食生冷，以致寒涼傷臟，而為嘔吐、瀉痢、腹痛等證。此亦因暑受寒，但以寒邪在內(nèi)，治宜溫中為主，是亦陰暑之屬也”。

古人治陰暑，傳統(tǒng)上以局方香薷散為主方，祛暑解表，化濕和中。方中香薷，《本草綱目》比之為夏月麻黃，為散寒主藥。另以厚樸、白扁豆、姜汁和中散寒。《太平惠民和劑局方》原文載述：“冷熱不調(diào)，飲食不節(jié)，或食腥膾生冷過度，或起居不節(jié)，或露臥濕地，或當(dāng)風(fēng)取冷，而風(fēng)冷之氣，歸于三焦，傳于脾胃。脾胃得冷，不能消化水谷，致令正邪相干，腸胃虛弱”。其證可“發(fā)熱、頭痛、體痛而復(fù)吐利”。香薷散組方大義，猶如冬令麻桂之劑，又加治濕之藥。又可據(jù)此方義隨證加減，如參考麻黃加術(shù)湯、麻杏苡甘湯等進(jìn)退，黃連香薷飲、四味香薷散、十味香薷散，乃至溫病學(xué)派新加香薷飲，皆可參用。一般認(rèn)為，若陰暑表虛有汗，或暑熱而發(fā)熱汗出、心煩口渴者，不宜應(yīng)用香薷諸劑。

西醫(yī)學(xué)所論夏季感冒、胃腸型感冒、急性胃腸炎等病引起的發(fā)熱，凡證屬暑時(shí)感于寒者，皆可以此陰暑之候、香薷之劑論治。

3 暑濕病從諸濕論治

從六經(jīng)氣化學(xué)說角度看，暑病陽明之熱，常從中見太陰之氣化，乃有濕化之變。而長夏之令，處暑之節(jié)，皆濕旺之時(shí)。熱蒸水濕，內(nèi)生脾濕，迤邐流連，病狀多端[6]?！督饏T要略》提出過暑病水濕證治：“太陽中暍，身熱疼重，而脈微弱，此以夏月傷冷水，水行皮中所致也。一物瓜蒂湯主之”。雖然此方證中的“瓜蒂”吐法今日已不常用，但卻是中醫(yī)學(xué)暑濕證治的發(fā)端。

3.1 寒濕在表之證治之從外 此證即所謂“外感風(fēng)寒、內(nèi)傷濕滯”之候。夏月“其令郁蒸”，濕邪盛，飲食起居貪涼，常致傷于寒濕，“飲食不節(jié)，起居不時(shí)，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化”(《景岳全書》)。于是外證寒濕在表，內(nèi)證脾濕不運(yùn)，常見惡寒發(fā)熱，頭身痛，脘腹不適，嘔吐泄瀉，舌苔白膩等,局方藿香正氣散為其正治[7]。蓋以芳香辟其穢濁，辛燥行其濕阻，宋人方書尚香燥之藥，局方六和湯、五積散、不換金正氣散皆此類也，后世五加減正氣散也可任用。大腹皮、白芷、紫蘇、茯苓、半夏、白術(shù)、陳皮、厚樸、桔梗等藥均可選用。

西醫(yī)學(xué)所論胃腸型感冒、急性胃腸炎、夏季感冒，凡屬外客寒濕、腸胃濕滯者，皆可以此寒濕在表之證、藿香正氣散之方論治。

3.2 濕在少陽之證治之從樞 局方正氣散諸方，可以認(rèn)為皆從平胃散發(fā)展而來。張景岳在平胃散基礎(chǔ)上創(chuàng)制了柴平湯，也可謂另開法門。濕滯之勝，豈無郁結(jié)？若濕在少陽、膜原、肝膽、半表半里，可以說是濕病的又一變局。濕在少陽證治，經(jīng)方柴胡之法是其發(fā)端，和解少陽樞機(jī)、三焦“分消走泄”等都是中醫(yī)學(xué)的經(jīng)典論治思想。暑濕在少陽，則常見寒熱往來，口膩口苦，胸脅痞滿，心煩懊惱，舌紅苔白膩，脈弦滑。醫(yī)家常參考柴平散、溫膽湯、蒿芩清膽湯[5]、達(dá)原飲、柴胡達(dá)原飲等方證論治，柴胡、青蒿、黃芩、竹茹、草果、檳榔、厚樸等味皆為常用。

3.3 濕熱之證治之從內(nèi) 諸“正氣散”證候，表濕證與里濕證俱在[8]，但證候問題的主要矛盾在于表、外。濕熱暑病，或濕熱直中，或入里化熱，則皆以里濕為本。常見證候如頭痛如裹，面色晦黃，身熱不揚(yáng)，身倦重而不痛，口干渴而不引飲，脘痞納呆，大便黏膩不爽，小便短赤，苔膩水滑，脈濡滑等。后世常遵《溫病條辨》三仁湯方證論治，清利濕熱，宣暢氣機(jī)，驗(yàn)于臨床，信不虛也[9]。而熱象顯現(xiàn)者，溫病學(xué)派倡王節(jié)齋之說：“治暑之法，清心利小便最好”，后世常法劉河間《黃帝素問宣明論方》名方六一散而加減進(jìn)退，可選用益元煎、碧玉散、雞蘇散、桂苓甘露飲等方?！兜は姆ā氛摕嵊簦骸邦灒”愠唷?，也有方家治濕熱之郁時(shí)，加用清利小便之法，如藿樸夏苓湯、黃芩滑石湯、甘露消毒丹、連樸飲等。治濕熱暑病常用藥物有杏仁、滑石、通草、豆蒄仁、竹葉、厚樸、薏苡仁、浙貝母、射干、菖蒲等。值得注意的是，或證屬陽明暑熱者，或水濕不著者，或兼燥證者，或老弱陰虛者，當(dāng)遵禁忌：“數(shù)下之，則淋甚”(《金匱要略》)，不宜滲泄陰液(張壽甫)。

西醫(yī)學(xué)所論夏季感冒、胃腸型感冒、急性胃腸炎、膀胱炎、尿道炎，以及濕疹、黃水瘡、痱子等皮膚病屬于濕者，皆可以此濕熱證諸方論治。

本文敬述圣賢繩墨之言，舉隅其法，探求夏季外感病的大致分野，以為臨床參考。講今比古，人類活動(dòng)之發(fā)展，使敢上九天、敢下五洋，早已成為現(xiàn)實(shí)，因此，疾病的復(fù)雜性也變得非昔日可比。暴于草野，感受暑熱雨濕，六淫戾氣傷于形者，已不多見，常局限于特定人群；相反，起居無常，食飲無節(jié)，嗜欲無厭，妄勞心神，形過于神，藏真不足，常使寒滿[10]、郁結(jié)、虛風(fēng)、伏邪等致病。夏季外感熱病證候紛繁龐雜，也難以陽暑、陰暑、寒濕、濕熱、少陽等一概論之，有時(shí)多證雜糅，有時(shí)內(nèi)外相合，熱證急變，濕證流連，郁結(jié)諸逆，伏留隱現(xiàn)，皆為臨證所難，難以盡述。