曹盼舉，田永衍，張曉剛，朱曉榮

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)(蘭州 730000),2.河西學(xué)院絲綢之路中醫(yī)藥研究中心(張掖734000), 3.敦煌醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(蘭州730000),4.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(蘭州730000)

主題詞 腰痛 腰椎 中醫(yī)治療法

腰椎間盤(pán)突出癥，又被稱(chēng)為腰椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂癥[1]，在本病的流行病學(xué)調(diào)查中，以下腰痛為主癥作為調(diào)查對(duì)象，引起下腰痛發(fā)生的主要原因?yàn)檠甸g盤(pán)突出癥及其繼發(fā)的相關(guān)疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有80%的人在一生中經(jīng)歷過(guò)下腰痛的體驗(yàn)，而此癥就診患者當(dāng)中，被確診為此病的人約占1/4[2]。現(xiàn)代社會(huì)，隨著生活、工作習(xí)慣以及勞動(dòng)方式的改變，本病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，并且，此病已成為骨科門(mén)診最常見(jiàn)的疾病之一，也是引起腰腿痛的最常見(jiàn)因素之一，已嚴(yán)重的降低此病患者的生活質(zhì)量[3-5]。故而，此病成為現(xiàn)代骨科臨床熱門(mén)研究病種之一?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病主要是由于腰椎間盤(pán)組成的各部分(尤其髓核)出現(xiàn)不同程度的退變以后，在外界各種因素的作用之下，椎間盤(pán)纖維環(huán)出現(xiàn)破裂，髓核組織突出于后方，或者椎管內(nèi)，導(dǎo)致相鄰近的各種組織遭受刺激或者壓迫。從而產(chǎn)生一系列癥狀，如腰部疼痛、一側(cè)的下肢或雙下肢疼痛、麻木等癥狀[6]。據(jù)相關(guān)報(bào)道，此病多發(fā)生在L5/S1和L4/L5節(jié)段,可到90%以上[7]。

中醫(yī)古籍沒(méi)有腰椎間盤(pán)突出癥的病名，對(duì)此病的記載主要集中在以腰痛為主的“腰腿痛”、“腰痹”等病癥的認(rèn)識(shí)中。認(rèn)為其發(fā)生主要以脾腎(主要以腎虛)虧虛為本，但與氣血不足、外傷、瘀血以及外邪等其他諸多方面因素密切相關(guān)。

1 腰痛癥治的歷史流變

1.1 先秦、秦漢之際以勞傷及寒客太陽(yáng)立論，以針刺太陽(yáng)為治 《素問(wèn)·生氣通天論》曰：“因而強(qiáng)力，腎氣乃傷，高骨乃壞”。《素問(wèn)·痿論》指出：“有所遠(yuǎn)行勞倦，逢大熱而渴，渴則陽(yáng)氣內(nèi)伐，內(nèi)伐則熱舍于腎，腎者，水藏也，今水不勝火，則骨枯而髓虛”?！端貑?wèn)·脈解篇》曰：“解脈令人腰痛如引帶，常如折腰狀”，“衡絡(luò)之脈令人腰痛……得之舉重傷腰”，“肉里之脈令人腰痛……咳則筋縮急。”以上記載，既指出了過(guò)勞導(dǎo)致的腎氣損傷是腰痛癥的主要病因病機(jī)，又描述了腰痛癥主要癥狀，即腰部疼痛如折，不可俯仰，有牽引痛?！端貑?wèn)·氣交變大論篇》指出：“歲火不及，寒乃大行，……脅下與腰背相引而痛，甚則屈不能伸，髖髀如別”，《素問(wèn)·至真要大論篇》又曰：“太陽(yáng)在泉，寒復(fù)內(nèi)余，則腰尻痛，屈伸不利，股脛足膝中痛”，“太陽(yáng)之復(fù)，厥氣上行……腰雎反痛，屈伸不便?！闭J(rèn)為外感寒邪客于太陽(yáng)經(jīng)脈，亦可導(dǎo)致腰背病的發(fā)生，并指出其癥狀有腰痛，向下肢放射，且牽引下肢，使其不能活動(dòng)自如?！秲?nèi)經(jīng)》這些關(guān)于腰痛癥的記載，與腰椎間盤(pán)突出癥極其相似。先秦、秦漢時(shí)期關(guān)于此病的治療以針刺治療為主，其主要以針刺足太陽(yáng)膀胱經(jīng)腧穴和阿是穴等穴位為治。《素問(wèn)·刺腰痛論篇第四十一》指出：“足太陽(yáng)脈令人腰痛，引項(xiàng)脊尻背如重狀，刺其郄中。太陽(yáng)正經(jīng)出血，春無(wú)見(jiàn)血?！贝颂幍嫩е信c太陽(yáng)正經(jīng)均指委中穴。又曰：“得之舉重傷腰，衡絡(luò)絕，惡血?dú)w之；刺之在郄陽(yáng)、筋之間，上郄數(shù)寸，衡居為二痏出血”。郄陽(yáng)即委陽(yáng)穴，“郄陽(yáng)、筋之間”，指上委陽(yáng)數(shù)寸的殷門(mén)穴，衡居為殷門(mén)穴處橫居隆起血絡(luò)?！端貑?wèn)·骨空論篇第六十》亦指出：“腰痛不可以轉(zhuǎn)搖，急引陰卵，刺八髎與痛上，八髎在腰尻分間”。

1.2 漢唐以腎虛復(fù)感風(fēng)寒濕邪立論，以補(bǔ)腎祛風(fēng)散寒除濕為治 到了漢代華佗首創(chuàng)后世“腎主腰腳”理論的原始提法，《中藏經(jīng)·風(fēng)中有五生死論第十七》曰：“腎風(fēng)之狀，但踞坐而腰腳重痛也。”此癥狀記載與現(xiàn)代臨床之腰椎間盤(pán)突出癥的神經(jīng)壓迫癥狀頗為相似。隋唐時(shí)期，對(duì)腰痛病進(jìn)行了比較全面系統(tǒng)的論述。隋代巢元方《諸病源候論·卷五·腰背病諸候》中言：“腎主腰腳。腎經(jīng)虛損，風(fēng)冷乘之，故腰痛也。又，邪客于足太(注：此應(yīng)為“少”)陰之絡(luò)，令人腰痛引少腹，不可以仰息?！庇衷疲骸胺騽趥?，腎氣虛損，而腎主腰腳，其經(jīng)貫?zāi)I絡(luò)脊，風(fēng)邪乘虛卒入腎經(jīng)，故卒然而患腰痛?！敝赋瞿I之虛損導(dǎo)致外邪有機(jī)可趁而致病的機(jī)理。并言明“凡腰痛病有五：“一曰少陰，少陰腎也，十月萬(wàn)物陽(yáng)氣傷，是以腰痛。二曰風(fēng)，風(fēng)寒著腰，是以痛。三曰腎虛，役用傷腎，是以痛。四曰腎腰，墜墮傷腰，是以痛。五曰寢臥濕地，是以痛”，認(rèn)為腰痛病與腎虛、風(fēng)寒濕邪以及外傷等均密切相關(guān)。唐·孫思邈在《備急千金要方·卷八·治諸風(fēng)方》說(shuō)到：“夫腰背痛者，皆由腎氣虛弱、臥冷濕地當(dāng)風(fēng)得之，不時(shí)速治，喜流入腳膝為偏枯冷痹緩弱疼重、或腰痛攣腳重痹”。可以看出，這一時(shí)期的醫(yī)家普遍認(rèn)為此病是腎氣虛弱，復(fù)感外邪所致。

漢唐時(shí)期，關(guān)于此病的治療，孫思邈在《備急千金要方》中立獨(dú)活寄生湯治療此癥，具體藥物：獨(dú)活(三兩)，牛膝、寄生、杜仲、細(xì)辛、秦艽、茯苓、川芎、桂心、防風(fēng)、人參、干地黃、甘草、當(dāng)歸、芍藥(各二兩)。王燾在《外臺(tái)秘要·卷第十七·腎虛腰痛方》載：“《古今錄驗(yàn)》療腰痛。皆猶腎氣虛弱。臥冷濕地。當(dāng)風(fēng)所得。不時(shí)瘥。久久流入腳膝。冷痹疼弱重滯?；蚱?。腰腳疼攣。腳重急痛。獨(dú)活續(xù)斷湯方?！豹?dú)活續(xù)斷湯與孫氏獨(dú)活寄生湯用藥基本一致，區(qū)別只在一方用續(xù)斷，一方用寄生。另有敦煌藏金洞中有卷子載道：“療丈夫腰膝冷痛……堅(jiān)牙齒，益筋力，四時(shí)常服三等丸方：地骨皮五兩、生地黃三兩、牛膝三兩、枳殼三兩、覆盆子三兩、黃芪三兩、五味子三兩、桃仁三兩、菟絲子四兩 ”[8]。《外臺(tái)秘要·卷第十七·腰腳疼痛方》又載：“《病源》腎氣不足。受風(fēng)邪之所為也。勞傷則腎虛。虛則受于風(fēng)冷。風(fēng)冷與真氣交爭(zhēng)。故腰腳疼痛也?！织熝逻B腿腳疼酸者方。杜仲(八兩)，獨(dú)活、當(dāng)歸、川芎、干地黃(各四兩)，丹參(五兩)。上六味切。以絹袋盛。上清酒二斗漬之五宿。服二合。日再”。由上可知，這一時(shí)期對(duì)與腰椎間盤(pán)突出癥非常相似的腰痛癥認(rèn)識(shí)以腎虛復(fù)感風(fēng)寒濕邪立論，以補(bǔ)腎祛風(fēng)散寒除濕為治。

1.3 宋元明清認(rèn)為脾腎虛為本，風(fēng)寒濕熱痰瘀為標(biāo)，以補(bǔ)脾腎兼以驅(qū)邪為治 在宋代，陳無(wú)擇在《三因極一病癥方論》指出：“脾胃表里，脾滯胃閉，最致腰痛?！闭J(rèn)為腰痛與脾胃有關(guān)。而后，李東垣在《脾胃論》中進(jìn)一步闡述了脾胃與包括腰痛在內(nèi)的骨病之間的關(guān)系，其曰：“形體勞役則脾病……脾病則下流乘腎……骨乏無(wú)力，是為骨疾”。張從正在《儒門(mén)事親·痛證》云：“夫婦人腰胯疼痛兩腳麻木，惡寒喜暖者，乃是風(fēng)寒濕痹。”此與腰椎間盤(pán)突出癥之癥狀如出一轍。朱丹溪在《丹溪心法·腰痛》中曰：“腰痛主濕熱、腎虛、瘀血、挫閃、有痰積”，認(rèn)為腰痛癥病因病機(jī)有濕熱、腎虛、瘀血、挫閃、痰積等。清·沈金鰲《雜病源流犀燭·腰臍病源流》曰：“腰痛，精氣虛而邪客病也?！I虛其本也，風(fēng)寒、濕熱、痰飲、氣滯血瘀、閃挫其標(biāo)也”。認(rèn)為腰痛癥以腎虛為本，以風(fēng)寒、濕熱、痰飲、氣血瘀滯經(jīng)絡(luò)為標(biāo)。尤怡《金匱翼》云：“瘀血腰痛者，閃挫及強(qiáng)立舉重得之。蓋腰者一身之要，屈伸俯仰……令人卒痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)?！睂?zhuān)門(mén)論述了瘀血腰痛的病因病機(jī)及病證特點(diǎn)。由此，宋元明清諸醫(yī)家對(duì)于此病主要認(rèn)為其脾腎虛弱為本，以風(fēng)寒濕熱、痰飲、氣血瘀滯經(jīng)絡(luò)為標(biāo)。

這一時(shí)期，對(duì)于此證的治療，李東垣在《脾胃論》中以脾胃虛弱立論治療。“夫脾胃虛弱，必上焦之氣不足……腰、背、胛皆痛……黃芪人參湯主之。具體藥物：黃芪、升麻、人參、橘皮、麥冬、蒼術(shù)、白術(shù)、黃柏、建曲、當(dāng)歸 、炙甘草、五味子”。清代徐靈胎以風(fēng)寒濕瘀立論為治，《蘭臺(tái)軌范》載：“局方青蛾丸，治腎虛為風(fēng)冷所乘，或處濕地，或墜墮傷損，或因風(fēng)寒，皆令腰間似有物垂墜也，悉主之。具體藥物：胡桃二十個(gè)破故紙酒炒六兩蒜四兩熬膏杜仲姜汁炒十六兩”。清·王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》以瘀立論指出：如古方治之不效，用身痛逐瘀湯以活血通絡(luò)止痛：秦艽一錢(qián)、 川芎二錢(qián)、 桃仁三錢(qián)、 紅花三錢(qián) 、甘草二錢(qián)、 羌活一錢(qián)、 沒(méi)藥二錢(qián)、 當(dāng)歸二錢(qián) 、靈脂二錢(qián)炒、 香附一錢(qián)、牛膝三錢(qián)、地龍二錢(qián)去土，若微熱，加蒼朮、黃柏；若虛弱，量加黃芪一、二兩”。關(guān)于此病的治療，在這一時(shí)期，主要以補(bǔ)脾腎兼以祛風(fēng)散寒、清熱利濕、化痰除飲、活血化瘀等驅(qū)邪為總則。

2 歷代腰痛癥治記載

對(duì)現(xiàn)代臨床腰椎間盤(pán)突出癥治療的啟示無(wú)疑，中國(guó)古代關(guān)于腰痛癥治的記載對(duì)我們現(xiàn)代臨床腰椎間盤(pán)突出癥的治療具有重要的啟示作用。關(guān)于此類(lèi)病癥的病因病機(jī)，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其主要以脾腎(主要以腎虛)虧虛為本，但與氣血不足、外傷、瘀血以及外邪等其他諸多方面因素密切相關(guān)。腎主骨，為先天之本，脾主肉，為后天之本，脾腎虧虛，則津液不化，氣血不足，難以濡養(yǎng)骨骼肌肉，不榮則痛，故而出現(xiàn)腰痛癥狀?；蚱⒛I虧虛，風(fēng)寒濕痰瘀等邪乘虛而入，痹阻筋脈，不通則痛，故而腰痛。而關(guān)于此類(lèi)病癥的治療，就針刺治療而言，足太陽(yáng)經(jīng)夾脊而行，督脈并于脊里，故而其治療主要以針刺足太陽(yáng)脈和阿是穴為主。在現(xiàn)代臨床，許廣喜等[9]應(yīng)用梅花針或三棱針點(diǎn)刺或扣刺腰部大腸俞、關(guān)元俞或環(huán)跳、承扶、委中、委陽(yáng)穴，刺血后使用閃罐拔罐法治療腰椎間盤(pán)突出癥的患者31例，總有效率為93.5%。朱歡等[10]用電針針刺八髎穴法治療腰椎間盤(pán)突出癥60例，7次1療程，1療程結(jié)束后，觀察療效；結(jié)果治愈44例，占73．3%，好轉(zhuǎn)8例，占13．3%，未愈共8例，占13．3%，總有效率86．6%。何興偉等[11]溫針灸治療腰椎間盤(pán)突出癥療效觀察，隨機(jī)分為溫針灸組與單純針刺組各39 例，溫針灸組取腎俞、腰夾脊(L2～S1)、秩邊、環(huán)跳、風(fēng)市、委中、昆侖、后溪、阿是穴，再隨證配穴，接以艾條溫和灸，經(jīng)15次治療。溫針灸組有效率為94.9%。就藥物治療而言，應(yīng)以補(bǔ)脾腎為本，同時(shí)兼以祛風(fēng)散寒、清熱利濕、化痰除飲、活血化瘀等治療為主?，F(xiàn)代臨床，包春宇等[12]以補(bǔ)腎祛風(fēng)散寒除濕為治則，運(yùn)用獨(dú)活寄生湯加減治療腰椎間盤(pán)突出癥53例，治愈18例，顯效28例，有效7例，無(wú)效3例。曹建恒[13]運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯加減治療由于脾腎虧虛而導(dǎo)致的腰椎間盤(pán)突出癥52例，具體藥物：黃芪、黨參、白術(shù)、升麻、柴胡、當(dāng)歸、陳皮、黑杜仲、川斷、紅花、蟲(chóng)、炙甘草等。臨床總有效率94.2%。關(guān)浩潔[14]等自擬固本蠲痹湯治療寒濕型腰椎間盤(pán)突出癥40例，具體藥物：生黃芪、當(dāng)歸、防風(fēng)、白術(shù)、細(xì)辛、制狗脊、炒杜仲、牛膝、熟地、枳殼、陳皮、威靈仙、砂仁等,總有效率治療組為95%。另外郭維淮[15]教授亦強(qiáng)調(diào)從痰論治此癥，并在此理論之上創(chuàng)立了活血益氣通經(jīng)湯來(lái)治療此病，具體藥物：黃芪、黨參、當(dāng)歸、川續(xù)斷、蒼術(shù)、紅花、桃仁、全蝎、僵蠶、獨(dú)活、秦艽、桑寄生、香附、威靈仙、柴胡、甘草，運(yùn)用數(shù)十年，取得良好的效果。李元明[16]等從“瘀”論治，運(yùn)用身痛逐瘀湯治療腰椎間盤(pán)突出癥，療程為 1周至 1個(gè)月，有效率為 95%。因此，在現(xiàn)代臨床治療此病的過(guò)程中，我們應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)學(xué)在治療此病上的優(yōu)勢(shì)，合理的與現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)相結(jié)合，從而達(dá)到提高其臨床療效，解除病患疼痛之目的。

3 小 結(jié)

綜上，可以看出，中國(guó)古代對(duì)包括腰椎間盤(pán)突出癥在內(nèi)的"腰痛"已有比較全面的了解。然受當(dāng)時(shí)科技發(fā)展的影響，其認(rèn)識(shí)并沒(méi)有像今天這樣這樣的精確。隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷程，歷代醫(yī)家對(duì)此病的病機(jī)認(rèn)識(shí)經(jīng)歷了由勞傷及寒客太陽(yáng)-虛感外邪-本虛標(biāo)實(shí)的認(rèn)識(shí)過(guò)程，其中先秦、秦漢之際各醫(yī)家以勞傷及寒客太陽(yáng)立論，以針刺太陽(yáng)為治；漢唐醫(yī)家以腎虛復(fù)感風(fēng)寒濕邪立論，并以補(bǔ)腎祛風(fēng)散寒除濕為治；最后，到了宋元明清時(shí)期，各醫(yī)家以脾腎虧虛為本，風(fēng)寒濕熱痰瘀為標(biāo)立論，以補(bǔ)脾腎兼以驅(qū)邪為治。目前在臨床上關(guān)于此病的論治，仍然以西醫(yī)為主，然西藥治療此病仍然存在有價(jià)格昂貴等諸多問(wèn)題。近些年來(lái)，隨著我國(guó)中醫(yī)藥事業(yè)的不斷發(fā)展，許多學(xué)者致力于研究中醫(yī)藥對(duì)此病的認(rèn)識(shí)及其治療的方法，并取得了一定成果，然中醫(yī)學(xué)雖然理論體系比較完善，然其缺乏現(xiàn)代科技理論依據(jù)的支撐，并且對(duì)此病的認(rèn)識(shí)不夠精確等問(wèn)題。故而，在臨床治療此病的過(guò)程中，亦出現(xiàn)許多問(wèn)題，使之相較與西醫(yī)學(xué)少應(yīng)用于臨床。因此，在現(xiàn)代臨床過(guò)程中，我們應(yīng)進(jìn)一步發(fā)掘中醫(yī)學(xué)對(duì)此病病因及病機(jī)的認(rèn)識(shí)，充分的了解其臨床治療原則，合理的使用有關(guān)此病之治療方藥，并利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技手段去去研究證明其之合理性，從而達(dá)到提高其臨床療效，解除病患疼痛之目的。