張明鴻，黃州基

河南省信陽(yáng)市中心醫(yī)院眼科(信陽(yáng) 464000)

主題詞 翼狀胬肉/中西醫(yī)結(jié)合療法 退翳明目 @退翳明目湯

翼狀胬肉在中醫(yī)學(xué)中稱(chēng)為“贅肉攀晴”，是常見(jiàn)多發(fā)眼表病變，多有瞼裂斑發(fā)展而來(lái)，患者眼球結(jié)膜組織表現(xiàn)為三角形增厚。研究發(fā)現(xiàn)該病與患者在紫外線下暴露的時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)，長(zhǎng)期在室外紫外線環(huán)境中工作的人群有更高患病率。該病目前在我國(guó)發(fā)病率約為3.01%，農(nóng)村地區(qū)發(fā)病率約為5.65%[1]。翼狀胬肉對(duì)前彈力膜和角膜實(shí)質(zhì)淺層有破壞性，當(dāng)胬肉病灶擴(kuò)大后對(duì)眼球運(yùn)動(dòng)及視力、角膜散光有嚴(yán)重影響[2]。目前治療方法以手術(shù)為主，但有一定的復(fù)發(fā)率。本研究通過(guò)對(duì)比研究分析翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)后有無(wú)配合口服退翳明目湯對(duì)患者淚液功能的影響，為今后該病手術(shù)治療療效提高、并發(fā)癥預(yù)防、患者眼功能保護(hù)等提供參考。

資料與方法

1 一般資料 根于本研究標(biāo)準(zhǔn)于2015年12月至2016年12月選取行手術(shù)治療的翼狀胬肉患者86例。納入標(biāo)準(zhǔn)[3-4]：①患者對(duì)本研究的意義及風(fēng)險(xiǎn)了解且簽署自愿同意參與研究協(xié)議書(shū);②符合手術(shù)指征；③原發(fā)性單眼翼狀胬肉；④經(jīng)臨床檢查確診，術(shù)前有眼部燒灼感、干澀、癢感等癥狀，胬肉頭侵入角膜緣內(nèi)3～5 mm；⑤處于進(jìn)行期或原發(fā)靜止期，眼屈光間質(zhì)清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：①雙眼病變；②復(fù)發(fā)性翼狀胬肉；③內(nèi)分泌系統(tǒng)病變，嚴(yán)重肝、腎、腦、心病變；④高血壓或糖尿病病史；⑤近1個(gè)月有使用激素；⑥有眼外傷或手術(shù)史；⑦合并淚道阻塞、角膜病、瞼板腺功能異常、角膜病者。根據(jù)手術(shù)方案不同用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。觀察組：男23例，女20例；年齡32～65歲，平均(51.01±6.12)歲。對(duì)照組：男25例，女18例；年齡28～64歲，平均(50.11±4.18)歲。兩組患者性別、年齡、病情指標(biāo)對(duì)比(P均>0.05)。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

2 治療方法 對(duì)照組行翼狀胬肉切除，給予丙美卡因(0.5%)滴眼液和利多卡因(2%)行眼表及結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉，至胬肉頸部做弧線切口將球結(jié)膜剪開(kāi)，將胬肉頸部分離至體部結(jié)膜下組織，在胬肉頭部前1 cm處做切口，將增生組織切除，之后清除角膜及鞏膜表面的增生組織。切除應(yīng)確保角膜及鞏膜表面光滑，預(yù)防感染。然后在患眼上選擇稍大于創(chuàng)面球結(jié)膜瓣，寬約0.5 mm的角膜緣組織，使其貼在切除部位鞏膜床上，再移植，對(duì)準(zhǔn)植片、缺損處結(jié)膜給予間斷縫合，固定植片，加壓包扎。兩組患者均在術(shù)后局部滴典舒眼藥水，每次1滴，每天6次，每5 d用藥減少1次，持續(xù)30 d。術(shù)后2周拆線。

觀察組在以上基礎(chǔ)上給予退翳明目湯，方藥組成：生地12 g，生地黃、木賊、甘菊、密蒙花、丹參、赤芍、牡丹皮、黃芩、白芷、梔子、荊芥、白蒺藜、蟬蛻各10 g，防風(fēng)、甘草、川芎各6 g。每日一劑，水煎早晚2次分服，連續(xù)服用4周。

3 觀察指標(biāo) 以術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后1個(gè)月為觀察時(shí)間點(diǎn)，記錄兩組BUT、SIt、OSDI、CSF檢測(cè)情況；記錄兩組術(shù)后1個(gè)月UCVA、CAD檢查情況及半年復(fù)發(fā)率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。復(fù)發(fā)[7]：結(jié)膜增厚且充血，新生血管、成纖維細(xì)胞增生。

結(jié) 果

1 兩組患者不同時(shí)間OSDI、SIt、CSF、BUT對(duì)比 術(shù)后7 d兩組患者ODSI及CSF升高，術(shù)后1個(gè)月時(shí)基本恢復(fù)術(shù)前水平，觀察組7 d時(shí)CSF及DOSI較對(duì)照組低(P<0.05)。兩組患者術(shù)后7 d、術(shù)后1個(gè)月與術(shù)前SIt相比均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) ，見(jiàn)表1。

2 兩組患者術(shù)后半年復(fù)發(fā)率對(duì)比 觀察組痊愈為43例，復(fù)發(fā)率為0；對(duì)照組痊愈為37例，復(fù)發(fā)率為13.96%，觀察組較對(duì)照組低(P<0.05)。

3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者不同時(shí)間OSDI、SIt、CSF、BUT對(duì)比

注：與術(shù)前同組對(duì)比，*P<0.05； 與對(duì)照組比較，#P<0.05

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[例(%)]

討 論

翼狀胬肉對(duì)淚膜的影響：翼狀胬肉導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性降低，BUT下降。其影響淚膜功能及淚液分泌的機(jī)制為：①表面麻醉劑、手術(shù)引起的眼表上皮損傷，導(dǎo)致上皮微絨毛及微皺襞減少，淚液粘蛋白對(duì)眼表上皮黏附能力受影響，術(shù)后淚膜不穩(wěn)定[8]；②術(shù)后使用的滴眼液含有防腐劑具有眼表上皮細(xì)胞毒性，改變細(xì)胞膜滲透性，眼表上皮出現(xiàn)點(diǎn)狀剝脫，存留在結(jié)膜囊中的防腐劑使眼表上皮細(xì)胞長(zhǎng)時(shí)間受毒性影響，淚膜功能異常[9]；③手術(shù)使角膜上皮與淚膜間的界面張力發(fā)生改變，影響淚膜穩(wěn)定性；④手術(shù)機(jī)械性損傷及及術(shù)后炎癥反應(yīng)導(dǎo)致杯狀細(xì)胞功能異常，黏蛋白分泌不足[10]；⑤翼狀胬肉手術(shù)切除部分鼻側(cè)球結(jié)膜導(dǎo)致杯狀細(xì)胞減少，減少黏蛋白分泌。

翼狀胬肉即胬肉攀睛，發(fā)病原因于《銀海精微·卷之上》記載：“此癥者，脾胃熱毒，脾受肝邪，多是七情郁結(jié)之人，或夜思尋，家筵無(wú)歇，或飲酒樂(lè)欲，使三焦壅熱；或肥壯之人，血滯于大眥，胬肉發(fā)端之時(shí)多癢，因乎摩擦，胬肉漸漸生侵黑睛。”于《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》記載：“此證生于目?jī)杀{，瘀肉努出，時(shí)覺(jué)疼痛，總屬心火所成。然火有虛實(shí)，如大眥紅肉深紅色，心經(jīng)實(shí)火也，宜黑參湯服之；小眥紅絲色淡紅者，心經(jīng)虛火也：宜決明散主之。外俱用清涼圓泡洗?！币虼吮静《鄬傩姆物L(fēng)熱、血熱瘀滯?；颊咝g(shù)后服用退翳明目湯，具有祛風(fēng)清熱、涼血活血、退翳明目之效。

SIt、BUT是觀察淚膜穩(wěn)定性的重要參數(shù)，SIt為基礎(chǔ)淚液分泌時(shí)間，能反應(yīng)水樣性淚液分泌量是否正常； BUT為淚膜破裂時(shí)間，是評(píng)估淚膜穩(wěn)定性的重要方法，以上兩個(gè)指標(biāo)能評(píng)價(jià)淚液分泌功能，操作簡(jiǎn)單，應(yīng)用廣泛。術(shù)前兩組BUT值偏低，提示可能是翼狀胬肉對(duì)淚膜穩(wěn)定性有影響。術(shù)后7 d兩組患者BUT與術(shù)前比較均明顯降低；對(duì)照組7 d時(shí)此時(shí)BUT水平較觀察組低，術(shù)后1個(gè)月時(shí)兩組患者BUT恢復(fù)正常，與術(shù)前比較差異顯著。提示術(shù)后早期患者淚膜穩(wěn)定性被影響，之后能逐漸恢復(fù)，而加服退翳明目湯則能盡早結(jié)束這種影響，促使類(lèi)膜穩(wěn)定性恢復(fù)。兩組患者術(shù)后7 d、術(shù)后1個(gè)月與術(shù)前SIt相比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示對(duì)兩組患者基礎(chǔ)淚液分泌量?jī)H有較小影響。CFS是評(píng)估角結(jié)膜上皮情況的指標(biāo)，OSDI用于評(píng)估對(duì)術(shù)后淚液功能變化及生活質(zhì)量的影響。本研究中術(shù)后7d兩組患者ODSI及CSF升高，術(shù)后1個(gè)月時(shí)基本恢復(fù)術(shù)前水平，觀察組7d時(shí)CSF及DOSI較對(duì)照組低。提示兩組患者術(shù)后短期淚液功能及角結(jié)膜上皮發(fā)生變化，但能較快恢復(fù)，整體而言對(duì)淚液功能并無(wú)長(zhǎng)期影響。而加服退翳明目湯對(duì)患者淚液功能的短期影響更小，術(shù)后隨訪半年發(fā)現(xiàn)觀察組復(fù)發(fā)率較對(duì)照組低，說(shuō)退翳明目湯能夠明顯降低胬肉的復(fù)發(fā)率，可以加快角膜上皮組織修復(fù)，促使受損角膜組織修復(fù)，抑制成纖維細(xì)胞再生，減少?gòu)?fù)發(fā)。其原因有：①梔子、黃芩具有抗炎鎮(zhèn)痛的作用，可通過(guò)不同程度的抑制環(huán)氧酶的活性而阻斷花生四烯酸形成前列腺素，減輕炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)[11-12]；②赤芍、牡丹皮、川芎、丹參等涼血活血中藥能夠明顯抑制成纖維細(xì)胞的增殖和新生血管的形成[13-14]；③相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，密蒙花能夠明顯抑制雄激素水平降低后大鼠淚腺局部炎癥，抑制淚腺細(xì)胞的凋亡，降低干眼癥的發(fā)生[14]。兩組并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)，提示退翳明目湯不增加并發(fā)癥。

綜上，自翼狀胬肉切除聯(lián)合字體角膜干細(xì)胞移植術(shù)后口服退翳明目湯對(duì)翼狀胬肉患者短期淚膜及淚液分泌功能影響更小，安全性較高，且術(shù)后復(fù)發(fā)少，不增加并發(fā)癥，值得應(yīng)用。