劉艷平，李引剛，王彥輝，陳 兵

陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨一科(咸陽 712083)

主題詞 椎間盤移位/中醫(yī)藥療法 @四生通絡(luò)貼膏 @寒凝血瘀證

腰椎間盤突出癥(Lumber disc herniation，LDH) 是骨科臨床的常見病、多發(fā)病，其發(fā)病原因是由于椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出，由化學(xué)、免疫反應(yīng)或機(jī)械壓迫、刺激脊髓、血管、神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)等組織而引起腰痛[1]，常伴有下肢神經(jīng)放射性疼痛為特征表現(xiàn)的一種綜合征，疼痛是其最主要的臨床癥狀，可對(duì)患者的生活質(zhì)量造成一定的影響[2-3]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，本病在中國的發(fā)病率約為 0.95%，但是 LDH 發(fā)生率呈逐年上升的趨勢(shì)。有文獻(xiàn)報(bào)道，門診的下腰痛患者中有 10%～15%是本病，占住院腰腿痛患者的 25%～40%[4]。該病目前治療有手術(shù)、理療、推拿按摩、針灸等方法，但中藥外用貼膏因其簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)，在該病部分患者的治療中，仍發(fā)揮著不可替代的作用。四生通絡(luò)貼膏是陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑，主要用于治療寒凝血瘀型筋骨痛證，臨床應(yīng)用10余年，患者反映良好。為進(jìn)一步評(píng)價(jià)該藥治療寒凝血瘀型腰椎間盤突出癥臨床療效，我們開展了下列試驗(yàn)。

資料與方法

1 一般資料 研究病例均來源于陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科門診，收治時(shí)間為2015年12月至2017年6月。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的120例LDH患者，隨機(jī)分為治療組、對(duì)照組。治療組：60例，男34例，女26例；平均年齡(42.1±8.06)歲；平均病程(26.5±8.06)個(gè)月。對(duì)照組：60例，男23例，女37例；平均年齡42.3歲；平均病程25.2個(gè)月。兩組性別、年齡及病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：腰椎間盤突出癥診斷參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[5]。同時(shí)CT、MRI檢查證實(shí)腰椎間盤突出。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]。主要指標(biāo)：腰腿冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥痛不減，受寒及陰雨加重，肢體發(fā)涼；或是腰腿痛如刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，俯仰旋轉(zhuǎn)受限，痛處拒按，舌質(zhì)淡或暗紫，或有瘀斑，苔白或膩，脈弦緊或澀。納入排標(biāo)準(zhǔn)：自愿簽署知情同意書；年齡介于18～75歲之間；符合本病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證分型的患者；疼痛評(píng)分(數(shù)字模擬評(píng)分)≥3分、≤8分； 用藥前1周沒有服用鎮(zhèn)痛類藥物或接受對(duì)本病有治療作用的其他方法(針灸按摩)；無其他外用藥物過敏史。

2 治療方法 治療組使用四生通絡(luò)貼膏(生川烏、生南星、生半夏、生地、川芎、丁香、麻椒、冰片等組成)，由陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院制劑室生產(chǎn)，每貼 6 g。對(duì)照組使用四生通絡(luò)貼膏安慰劑(淀粉、模擬氣味劑，陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院制劑室生產(chǎn)，每貼 6 g)。治療組、對(duì)照組均選擇腰陽關(guān)穴、環(huán)跳穴、承山穴均為單側(cè)取穴。如承山穴無壓痛者，可選小腿阿是穴。每一部位各貼1張貼膏。每張貼膏貼敷18-20 h，每日更換1次，7 d為1個(gè)療程。兩組均連續(xù)用藥 14 d(2個(gè)療程)。試驗(yàn)開始后第7 天、第14天復(fù)診。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 疼痛程度[7]：采用疼痛視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)定患者的疼痛程度。具體操作：患者只需看著一把“痛尺”，然后在0-10之間畫出一個(gè)標(biāo)記就可以了。臨床操作時(shí)將有刻度的一面背向病人，讓病人在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，醫(yī)師測(cè)量標(biāo)出的位置到起點(diǎn)的距離為其評(píng)出分?jǐn)?shù)。臨床治療前后使用同樣的方法即可較為客觀的做出評(píng)分，并對(duì)疼痛治療的效果進(jìn)行較為客觀的評(píng)價(jià)。此方法簡(jiǎn)單易行，相對(duì)比較客觀，而且敏感。使用前注意需要對(duì)病人作詳細(xì)的解釋工作，讓病人理解該方法的概念以及此法測(cè)痛與真正疼痛的關(guān)系，然后讓病人在直線上標(biāo)出自己疼痛的相應(yīng)位置。每次就診每位患者均測(cè)試2次，分?jǐn)?shù)取2次的平均值。

腰部功能[8-9]：采用日本骨科協(xié)會(huì)腰痛評(píng)分表(JOA) 評(píng)價(jià)患者的腰部功能，其包括主觀癥狀(腰 痛、腿痛或麻、步行能力)、體征(直腿抬高、感覺障礙、運(yùn)動(dòng)障礙)、日常生活活動(dòng)受限、膀胱功能共4個(gè)方面8項(xiàng)評(píng)價(jià)內(nèi)容，滿分為 29 分，得分越高表示功能狀況越好。評(píng)分表總分為30分，病情程度分級(jí)輕度者總分<10分，10<中度者總分< 20分，20<重度者總分<30分。改善率=[(治療前分值-治療后分值)/治療前分值]×100%。所選病例均滿足治療前臨床癥狀評(píng)分積分值>10。

兩周后總臨床療效參考如下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行:痊愈為腰痛和下肢放射痛消失，脊柱壓痛陰性，脊柱活動(dòng)自如，直腿抬高試驗(yàn)>70°；顯效為腰痛明顯改善，下肢癥狀消失，脊柱活動(dòng)有所進(jìn)步，直腿抬高試驗(yàn)60°～70°；有效為腰腿痛癥狀減輕，直腿抬高試驗(yàn)45°以上；無效為治療前后在臨床表現(xiàn)、影像學(xué)等均無改善，總有效率為除無效率之和。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。兩組間均值比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；自身前后對(duì)照采用配對(duì)t檢驗(yàn)；正態(tài)分布計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布計(jì)數(shù)資料采用非參數(shù)獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)。本課題所有數(shù)據(jù)均由SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

1 疼痛程度 兩組患者采用VAS評(píng)分尺標(biāo)識(shí)疼痛程度，評(píng)價(jià)的結(jié)果經(jīng)配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。治療前，兩組患者的VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療7 d、14 d后，兩組患者的VAS評(píng)分均較治療前顯著降低(P<0.01)。見表1。

表1 兩組不同時(shí)相VAS評(píng)分比較(分)

2 腰部功能 經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前，兩組患者的JOA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后治療組患者的JOA評(píng)分較治療前顯著提高(P<0.01)。與對(duì)照組比較，治療組治療后的JOA評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組不同時(shí)相JOA評(píng)分比較(分)

3 臨床療效 治療結(jié)束后，治療組臨床總有效率為 86.7%，對(duì)照組為15.0%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組臨床療效評(píng)價(jià)[例(%)]

討 論

腰椎間盤突出癥是骨傷科臨床常見病、多發(fā)病。中醫(yī)將其歸屬于“痹證”、“腰腿痛”范疇。多因感受風(fēng)寒、勞累、外傷等誘因而發(fā)病。正如《素問·痹論》“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！薄毒霸廊珪ぱ础贰暗蛡凑?，此傷在筋骨而血脈凝滯也”。《金匾翼》亦云“瘀血腰痛者，閃挫及強(qiáng)力舉重得之?！倍鄶?shù)學(xué)者認(rèn)為其病機(jī)為：風(fēng)、寒、濕等邪氣侵襲，外傷、勞損傷于腰椎，痰、瘀痹阻督脈，發(fā)為疼痛。徐銘等[10]采用祛風(fēng)散寒、益氣除濕為法，選用獨(dú)活寄生湯治療57例寒濕痹阻型腰椎間盤突出癥，療效滿意；針刺、推拿、中藥熏洗作為治療該病常用方法，療效肯定。王茉蕾等[11]運(yùn)用針灸聯(lián)合丹參多酚酸鹽治療腰椎間盤突出癥56例。沈力等[12]應(yīng)用電針脊神經(jīng)根外出口聯(lián)合杠桿定位手法分別治療62例、40例腰椎間盤突出癥取得了滿意療效。但因患者需口服中藥湯劑時(shí)間較長，或者針刺、推拿、中藥熏洗等中醫(yī)特色療法需患者每日就診，加之工作、生活等因素，往往難以堅(jiān)持?；谏鲜鲈虿簧匍T診患者常喜歡選擇中藥外用貼膏。

四生通絡(luò)貼膏是李引剛主任醫(yī)師在原“四生散”基礎(chǔ)上，經(jīng)過20多年反復(fù)臨床觀察，加減變化而成。其制備工藝為：按重量份數(shù)將生川烏、生南星、川芎、丁香、生麻黃低溫烘干制成超微粉備用。將生地黃與蒸餾水按一定比例，加熱濃縮提取，干燥后粉碎備用。麻椒用芝麻油浸泡并煎炸成麻椒油，將醫(yī)用壓敏膠、緩釋劑、麻椒油備用藥粉置于油浴鍋內(nèi)溶解，反復(fù)攪拌研磨，將冰片用99%酒精溶化后加入，再次攪拌，將藥膏置于成形機(jī)內(nèi)，擠壓成片，制成的一種具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的緩釋貼膏(專利申請(qǐng)?zhí)?01710274133.1)，每片含生藥6 g。

方中生川烏祛風(fēng)勝濕、溫經(jīng)止痛為君藥；生南星祛風(fēng)除濕化痰、消腫止痛，麻椒溫經(jīng)散寒止痛，麻黃散寒通滯，川芎活血祛瘀止痛，“行經(jīng)脈之閉澀……散滯氣而破瘀血”共為臣藥；生地滋陰涼血止血，制約川烏、南星、麻椒的燥烈之性，以避免溫?zé)崴巶幒难?，皮膚過敏之弊，此為多年組方之心得。丁香芳香走竄，祛風(fēng)通絡(luò)，二藥共為佐藥；冰片為使藥，促進(jìn)藥物透皮吸收，使藥到病所。諸藥合用具有祛風(fēng)散寒、除濕化痰、活血止痛之功效。藥理研究發(fā)現(xiàn)，生川烏含烏頭堿，次烏頭堿、中烏頭堿、酯中烏頭堿等，有明顯的抗炎、鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)烏頭堿又有局麻作用；生南星含有生物堿類、黃酮類、氨基酸類等。王芹等[13]骨癌痛大鼠模型用天南星總酮納米外用治療有鎮(zhèn)痛作用還可以保護(hù)骨組織。麻黃含有麻黃堿能提高中樞性痛覺，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[14]。川芎含有川芎嗪、改善微循環(huán)，可降低血小板表面活性有利于透皮吸收[15]。丁香水提物能抑制膽堿酯酶活性，丁香酚和丁香油有明顯的清除氧自由基[16]。麻椒主產(chǎn)于四川、貴州，其麻味重于一般花椒，主含檸檬烯、月桂烯、香燴烯、紫蘇烯等。臨床常用花椒外用治療各種疼痛癥。冰片主要為右旋龍腦和半倍萜，局部外擦有止痛作用。諸藥合用可發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛作用[17]。同時(shí)，四生通絡(luò)貼膏分別貼敷于督脈之腰陽關(guān)穴、足少陽膽經(jīng)之環(huán)跳穴、足太陽膀胱經(jīng)之承山穴，直達(dá)病所，疏通督脈，調(diào)節(jié)足少陽膽、足太陽膀胱經(jīng)之經(jīng)氣。我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)，循經(jīng)取穴療效優(yōu)于單純解剖取穴。

本臨床觀察采用隨機(jī)雙盲、雙模擬方法，排除了患者及觀察者心理因素對(duì)四生通絡(luò)貼膏治療腰椎間盤突出癥療效評(píng)價(jià)的干擾，是目前臨床評(píng)價(jià)外用貼膏療效公認(rèn)的臨床試驗(yàn)方案。我們制定其納入標(biāo)準(zhǔn)為VAS評(píng)分在3～8分之間，大于8分者，有2%的LDH患者屬腰椎間盤脫出，疼痛劇烈，需手術(shù)治療；小于3分的患者因疼痛不明顯，依從性差，臨床評(píng)價(jià)困難。對(duì)于試驗(yàn)結(jié)果，從表1、表2中可以看出，兩組患者入組時(shí)VAS、 JOA評(píng)分比較，治療前病情無顯著差異。治療7 d、14 d后，組內(nèi)、組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明四生通絡(luò)貼膏在緩解疼痛和改善腰椎活動(dòng)情況方面優(yōu)于對(duì)照組，且療效與療程長短有一定的相關(guān)性。從表3可以看出，治療組臨床總有效率優(yōu)于對(duì)照組。本組120例患者治療組5例和對(duì)照組6例出現(xiàn)貼膏局部不同程度瘙癢、不適、小皮疹，經(jīng)過調(diào)整貼敷部位均好轉(zhuǎn)，未有脫落病歷。臨床試驗(yàn)證明，四生通絡(luò)貼膏能緩解寒凝血瘀型腰椎間盤突出癥患者的疼痛，且療效優(yōu)于安慰劑貼膏組，試驗(yàn)期間未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

綜上所述，四生通絡(luò)貼膏對(duì)于腰椎間盤突出患者具有較為明顯的臨床效果，但仍需進(jìn)一步進(jìn)行大樣本、多中心的研究以為臨床提供更多應(yīng)用參考。