楊 軍, 李思海, 彭?xiàng)澚? 李瑞國,劉世舉

河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院(鄭州 450008)

主題詞 針刺麻醉手術(shù) 中醫(yī)肛腸手術(shù) 穴, 內(nèi)關(guān) 穴,合谷

肛周手術(shù)治療肛周疾病具有時(shí)間短、作用直接、療效確切的諸多優(yōu)勢[1-3]。硬膜外麻醉對于骶尾神經(jīng)的阻滯效果不理想并且具有干擾肛門括約肌等肌群肌力的作用，肛周的不良反應(yīng)較多，骶管麻醉在穿刺過程中出血的風(fēng)險(xiǎn)較高、應(yīng)用安全性偏低，降低了其應(yīng)用，因此目前腰麻為肛周手術(shù)的一種主要麻醉方法。經(jīng)L3～L4椎間穿刺麻醉能夠有效完成對骶叢感覺神經(jīng)的阻滯，并且穿刺過程安全性較高，麻醉效果能夠滿足肛周手術(shù)需要[4-6]。但部分患者術(shù)中可能需要追加麻醉藥物，而麻醉藥物應(yīng)用過多可能會(huì)在術(shù)后產(chǎn)生相關(guān)不良反應(yīng)，因此在滿足肛周手術(shù)需要的前提下，盡量減小麻醉藥物應(yīng)用劑量是手術(shù)麻醉的重要課題。針刺鎮(zhèn)痛治療屬于物理性、非藥物鎮(zhèn)痛，不會(huì)產(chǎn)生麻醉藥物造成的用藥不良反應(yīng)，又可提高麻醉效果。

資料與方法

1 一般資料 選取2016年1月至2017年6月間在本院接受肛周手術(shù)治療的94例患者，將患者分為對照組與觀察組，每組各47例。對照組：男25例，女22例；年齡25～68歲，平均(45.62±8.92)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)麻醉分級(jí)中Ⅰ級(jí)35例，Ⅱ級(jí)12例；手術(shù)類型中痔瘡切除術(shù)19例，肛周膿腫切開引流術(shù)11例，肛瘺切除術(shù)8例，美國強(qiáng)生微創(chuàng)痔瘡(PPH)術(shù)6例，經(jīng)肛門直腸息肉切除術(shù)3例。觀察組：男26例，女21例；年齡為24～69歲，平均(45.69±8.98)歲；ASA麻醉分級(jí)中Ⅰ級(jí)34例，Ⅱ級(jí)13例；手術(shù)類型中痔瘡切除術(shù)18例，肛周膿腫切開引流術(shù)13例，肛瘺切除術(shù)7例，PPH術(shù)7例，經(jīng)肛門直腸息肉切除術(shù)2例。兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為在本院接受肛周擇期手術(shù)的患者；知曉本次研究全部內(nèi)容后自愿入組且簽署知情同意書的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有脊椎外傷史，血壓、血糖無法平穩(wěn)控制在正常范圍內(nèi)者，心、肺功能嚴(yán)重不全，心、肺、肝、腎、腦重大疾病患者；穿刺部位局部皮膚有感染者；有手術(shù)治療、麻醉及針刺治療有禁忌癥或藥物過敏史者；有意識(shí)功能障礙、精神疾病者；處于妊娠期、哺乳期等特殊生理時(shí)間的患者；合并惡性腫瘤、心腦血管意外急性期患者；免疫功能、凝血功能異常的患者；有長期鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用史、鎮(zhèn)痛藥物依賴史以及嚴(yán)重酗酒、吸毒的患者。本次研究經(jīng)本院倫理會(huì)批準(zhǔn)開展。

2 麻醉方法 對照組采取常規(guī)腰麻，于術(shù)前常規(guī)禁食水，術(shù)前30 min給予阿托品(國藥準(zhǔn)字H11020766)0.5 mg與苯巴比妥鈉(國藥準(zhǔn)字H41025613)100 mg， 肌注；連接生命體征監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測術(shù)中心電圖、脈搏、呼吸頻率、血壓等生命體征；于L3～L4間隙或者L4～L5間隙處，使用腰穿針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，按0.1 ml/s速率注入0.5%布比卡因(國藥準(zhǔn)字H20020570)2.5 mg，芬太尼(國藥準(zhǔn)字H20030197)25 μg；給藥后患者取平臥位保持10 min，待麻醉平面達(dá)到S3后開始進(jìn)行肛周手術(shù)，術(shù)中如有需要追加1.5%利多卡因(國藥準(zhǔn)字H31021071)5～10 ml，術(shù)畢給予地佐辛(國藥準(zhǔn)字H20080329)10 mg肌注，肛栓嗎啡 20 mg 或吲哚美辛栓(國藥準(zhǔn)字H42021462)肛門塞入。

觀察組在上述麻醉方法的同時(shí)，于術(shù)前30 min，分別針刺內(nèi)關(guān)、合谷、足三里，直刺0.5～1寸入針得氣后連接電針儀強(qiáng)刺激30 min，出針；其他麻醉方法與用藥、劑量均與對照組完全相同。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對比兩組麻醉臨床指標(biāo)：麻醉起效時(shí)間、麻醉恢復(fù)時(shí)間、術(shù)中追加麻醉藥物劑量，麻醉應(yīng)激指標(biāo)：手術(shù)全程平均收縮血壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)，評(píng)估并對比兩組術(shù)中麻醉效果、術(shù)后運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度，術(shù)后統(tǒng)計(jì)兩組患者麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率。

麻醉效果依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估[7]。以切皮無痛感、無情緒、無牽拉反應(yīng)為優(yōu)，以切皮無痛感、可見輕度牽拉反應(yīng)與情緒反應(yīng)為良；以切皮疼痛，可見明顯牽拉反應(yīng)、強(qiáng)烈情緒反應(yīng)為差。以神經(jīng)阻滯Bromage評(píng)分法評(píng)估兩組患者下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度[8]。以下肢可良好活動(dòng)、無或輕微麻木為輕度阻滯，以下肢活動(dòng)需協(xié)助、有明顯麻木感或者沉重感為中度阻滯，以下肢活動(dòng)功能嚴(yán)重受限或者完全無法活動(dòng)為重度。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次研究取得的全部數(shù)據(jù)均使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。其中等級(jí)資料數(shù)據(jù)采取Wilcoxon Mann-Whitney U分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采取均數(shù)t分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采取卡方分析；校驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組麻醉臨床指標(biāo)比較 見表1。觀察組麻醉起效時(shí)間、麻醉恢復(fù)時(shí)間、術(shù)中追加麻醉藥物劑量均低于對照組(P<0.05)。

表1 兩組麻醉臨床指標(biāo)統(tǒng)計(jì)比較

注：與對照組對比，★P<0.05

2 兩組麻醉應(yīng)激指標(biāo)比較 見表2。兩組手術(shù)全程平均SBP、DBP、HR均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表2 兩組麻醉應(yīng)激指標(biāo)比較

注：與對照組對比，★P<0.05

3 兩組麻醉效果與Bromage評(píng)分比較 見表3。觀察組麻醉效果與Bromage評(píng)分均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表3 兩組麻醉效果與Bromage評(píng)分比較[例(%)]

注：與對照組對比，Z=-2.213，★P<0.05

4 兩組麻醉不良反應(yīng)比較 見表4。觀察組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率為8.51%，對照組為27.66%，觀察組低于對照組(P<0.05)。

表4 兩組麻醉不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì)對比[例(%)]

注：與對照組對比χ2=5.817，★P<0.05

討 論

近年來，隨著人民生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生重大轉(zhuǎn)變，肛周疾病的發(fā)生率逐年上升[9]。我國肛周手術(shù)患者呈現(xiàn)出逐年增多的趨勢。腰麻是下腹部、下肢盆腔以及婦產(chǎn)科等手術(shù)的一種主要麻醉方法[10-12]。雖然腰麻的效果得到臨床廣泛認(rèn)可，但關(guān)于其麻醉藥物的應(yīng)用劑量仍未完全統(tǒng)一。低劑量術(shù)中可能發(fā)生麻醉恢復(fù)過快而影響手術(shù)，高劑量則可能引發(fā)麻醉應(yīng)激反應(yīng)過度與不良反應(yīng)。因此，尋找到一種能夠確保麻醉效果又可最大限度降低麻醉藥用量的方法是肛周手術(shù)麻醉的一項(xiàng)重要課題。

針灸聯(lián)合常規(guī)麻醉的應(yīng)用已有諸多報(bào)道表明其麻醉效果理想，針刺是針灸治療的一部分，針灸是傳統(tǒng)中醫(yī)的一項(xiàng)重要治療手段，是一種非藥物的治療方式[13-15]。針刺治療鎮(zhèn)痛以是毫針對相關(guān)穴位進(jìn)行刺激而達(dá)到鎮(zhèn)痛目的的一種方法。內(nèi)關(guān)穴為手厥陰心包經(jīng)上的的常用穴位，能夠起到鎮(zhèn)痛作用，目前常見應(yīng)用于心絞痛、心律不齊、心肌炎等的治療當(dāng)中。合谷穴為手陽明大腸經(jīng)的穴位，主治痛經(jīng)、牙痛以及各種神經(jīng)痛，具有良好的鎮(zhèn)痛效果。足三里穴為足陽明胃經(jīng)之要穴，在鎮(zhèn)痛的同時(shí)亦具有增強(qiáng)免疫力、補(bǔ)中益氣的功能，可治療下肢痹痿、不利。針刺后以電針儀進(jìn)行強(qiáng)刺激能夠加強(qiáng)各穴刺激的強(qiáng)度，針刺效果在短時(shí)間內(nèi)極大提高。

本次研究中觀察組在常規(guī)腰麻的同時(shí)給予術(shù)前針刺治療，結(jié)果表明，聯(lián)合術(shù)前針刺治療能夠有效縮短麻醉起效時(shí)間，這主要是由于短時(shí)間內(nèi)強(qiáng)刺激內(nèi)關(guān)穴、合谷穴、足三里穴已經(jīng)產(chǎn)生了一定的鎮(zhèn)痛效果，此時(shí)應(yīng)用麻醉藥能夠提高鎮(zhèn)痛效果、縮短起效時(shí)間。由于術(shù)前針刺的鎮(zhèn)痛效果與常規(guī)腰麻作用協(xié)同使肛周手術(shù)中能夠獲得理想麻醉效果，無需追加大劑量麻醉藥物。因此，觀察組術(shù)中麻醉藥物追加劑量低于對照組。從而達(dá)到了本次研究結(jié)果，表明觀察組麻醉效果達(dá)優(yōu)率充分說明了聯(lián)合術(shù)前針刺治療后麻醉效果得到有效提升。兩組的Bromage評(píng)分結(jié)果說明觀察組患者麻醉形成的神經(jīng)阻滯程度更輕，這主要與其術(shù)中追加麻醉藥及術(shù)后地佐辛用量均低于對照組有關(guān)。兩組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析觀察組低于對照組；提示由于聯(lián)合應(yīng)用術(shù)前針刺治療降低了術(shù)中牽拉的發(fā)生率、減輕了牽拉反應(yīng)程度，使觀察組的麻醉藥應(yīng)用量減少，因此術(shù)后麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生率隨之下降，最大限度的減輕麻醉藥給肛周手術(shù)患者造成的不良影響。