朱建富

鄭州市中醫(yī)院(鄭州 450007)

主題詞 痔/中西醫(yī)結合療法 藥浴劑 @RPH術

混合痔是一種比較嚴重的肛腸科常見多發(fā)病，其發(fā)病率在肛腸疾病中高達80.6%[1]，該疾病目前常采用手術治療。如混合痔外剝內扎術，此種手術方式僅切除痔核，而脫垂的黏膜并沒有進行處理，療效有限，且創(chuàng)傷面積大、出血量多，還極易引起疼痛、尿潴留、出血、水腫等[2]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療科學的不斷進步和完善，臨床工作者開始用彈力線，即采用自動彈力線套扎術(RPH-4)，獲得了良好的效果[3-4]。但仍不能減少甚至避免出現(xiàn)水腫、異物感、皮贅等相關并發(fā)癥，給患者生活質量、工作狀態(tài)帶來了不便。而中醫(yī)治療有獨特優(yōu)勢，有學者認為,中藥坐浴是肛門術后的重要康復療法，其效果較為滿意[5]。吳美治[6]研究認為混合痔術后采用中藥坐浴，可緩解水腫、疼痛及滲血，利于創(chuàng)口恢復。覃蘭蘭[7]研究發(fā)現(xiàn)運用清熱解毒中藥坐浴對于混合痔療效顯著。但目前對中藥坐浴結合改良RPH術治療混合痔患者具體研究較少。本研究將中西醫(yī)聯(lián)合應用，以期提高混合痔療效，為臨床提供一定參考價值，探索新的有效措施。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院2017年11月至2018年5月收治的100例混合痔患者，隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組。對照組：50例，年齡平均(43.51±6.28)歲，病程平均(2.13±0.21)年；Ⅲ期混合痔19例，Ⅳ期混合痔11例，單純性混合痔5例，復雜性混合痔13例，多發(fā)性混合痔12例;合并便秘8例，貧血6例，肛裂5例。觀察組：50例，年齡平均(42.93±5.76)歲，病程平均(2.09±0.17)年；Ⅲ期混合痔17例，Ⅳ期混合痔13例，單純性混合痔6例，復雜性混合痔11例，多發(fā)性混合痔13例;貧血9例、肛裂3例。兩組一般資料無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。本研究已獲倫理委員會批準，患者及家屬掌握方案，并簽署同意書。納入標準：參照《痔臨床診治指南(2006版)》[8]確診為混合痔；非妊娠期或者哺乳期婦女；無全身的系統(tǒng)性疾??；保守治療6～8個月后不緩解；內分泌及凝血功能正常；資料完整；神志清楚，具有良好依從性。排除標準：重要臟器功能不全，且有全身系統(tǒng)性疾病者；近期有大手術史或外傷史；長期服用抗凝藥；結直腸有器質性病變；嚴重精神疾病者；未能嚴格遵醫(yī)囑者；參加其他試驗而影響結果者。

2 治療方法 術前所有患者均行血常規(guī)、肝腎功能、胸片等基本檢查，排除禁忌;后備皮、進行腸道準備;對所有患者進行腰硬聯(lián)合麻醉;并取截石位，碘伏消毒，鋪無菌手術巾。對照組：采用自動彈力線套扎術，麻醉后，將彈力線痔瘡套扎吻合器(RPH-4)連接負壓吸引器，痔核充分暴露，選擇套扎位置。將RPH-4盡最大限度的靠近套扎位，將負壓開啟，吸入內痔及其痔上黏膜。根據(jù)病變選擇負壓，當負壓達到-0.08～0.1mPa時釋放彈力線圈及負壓，取下RPH-4，推線管向后拉，將彈力線的前端充分暴露，于結扎處將其剪斷。剩余病變部采用同樣的方法套扎。觀察組：予中藥坐浴(枯礬、冰片、赤芍、丹皮、紅花各15 g，海螵蛸、黃連、大黃、五倍子、蒲公英、白芷各20 g，黃芩、苦參各30 g，芒硝、艾葉、地榆、川芎各10 g，蒼術15 g等，水煎取汁500 ml，坐浴前囑其將大小便排空，將煎好的藥湯倒入浴盆，并加1000～1500 ml溶解，先借藥氣熏患處，后坐于盆內，患者泡浴不宜太久，約10～15 min左右，盡量避免由于浴洗時間過長加重患處水腫，疼痛加劇，畢后，促使患處保持干燥，用消毒紗布消毒，后換藥，每天1次，兩組均觀察2 周。

3 療效評價標準 臨床療效：參照《中醫(yī)肛腸科病癥診斷療效標準》[9]標準，結合臨床，進行評價。痊愈：沒有便血和脫垂現(xiàn)象，痔核結扎線得以脫落。好轉；沒有便血和脫垂現(xiàn)象，大部分痔核脫落。無效：患者癥狀較前沒有明顯變化。手術相關情況包括：愈合時間、住院時間、疼痛積分、出血積分及創(chuàng)面水腫。疼痛標準分4級：0級為基本無痛，積分0；I級為疼痛可耐受而不需要使用止痛藥，積分1；II級為需服止痛藥來控制疼痛，積分2；III級為需使用強痛定等藥來控制疼痛，積分3。出血評分：0分為排便時無血；1分為手紙染血；2分為滴血；3分為噴射出血。創(chuàng)面水腫分3度：I度無水腫，積分1；II度輕度水腫，但并不對活動產生影響，積分2；III度明顯水腫，活動受到限制，積分3。術后并發(fā)癥：主要包括尿潴留、肛門溢液、皮贅、肛管狹窄、傷口感染。肛管直徑及肛管壓力：主要包括肛管直徑、肛管靜息壓、肛管收縮壓。

4 統(tǒng)計學方法 本研究應用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料采用均值±標準差表示，組間采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率98%顯著高于對照組86%(χ2=4.62，P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

2 兩組手術相關情況比較 觀察組愈合及住院時間、疼痛及出血積分、創(chuàng)面水腫情況均顯著優(yōu)于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義(t=4.83、5.73、5.21、3.82、4.72，P<0.05),見表2。

表2 兩組手術相關情況比較

3 兩組術后并發(fā)癥比較 觀察組不良并發(fā)癥總發(fā)生率12%顯著低于對照組36%(χ2=6.84，P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后并發(fā)癥比較[例(%)]

4 兩組直徑及肛管壓力比較 兩組肛管直徑、肛管靜息壓均較術前顯著下降(t=5.21、4.18、4.62、5.23，P<0.05)，且觀察組肛管直徑、肛管靜息壓均顯著低于對照組(t=3.64、5.12，P<0.05)，而兩組肛管收縮壓較術前及組間比較均無統(tǒng)計學差異(t=0.96、0.85、0.67，P>0.05)，見表4。

表4 兩組直徑及肛管壓力比較

討 論

祖國醫(yī)學認為痔是調節(jié)功能失常、生理缺陷及一些外界誘因引起的疾病[10]，其主要病因病機：臟腑本虛、飲食不節(jié)、久瀉久痢、下迫大腸、外感六淫、情志失調等引起血液瘀積，氣血縱橫，結滯而成[11]。其治療有保守及手術治療，對于混合痔，只能進行手術治療，但由于操作部位在肛門，金刃損傷、且術后濕熱、氣血滯留，較易感染，疼痛，一方面是由于濕熱、氣血瘀滯而引起的“不通則痛”[12]，另一方面血運不暢、氣血損傷而引起的“不榮則痛”[13]，給患者帶來更多傷害。有學者認為，對術后患者選用中藥坐浴可減少并發(fā)癥，加速愈合[14]。中藥坐浴是一種痔瘡術后輔助治療，主要有熏和泡。熏：通過藥蒸汽熱打開損傷部位的毛孔，這就為泡做了一定程度的準備。泡：通過毛孔將藥效送達患處，最大限度的發(fā)揮藥效，緩解其疼痛痙攣，肌肉松弛；促使血管擴張，緩解充血水腫，且中藥坐浴使患處清潔，減少感染，利于愈合。其治法以清熱、解毒、活血、消腫、收斂、生肌為主。有研究認為中藥坐浴，可促進藥物的透皮吸收，其溫熱作用，可改善血液、淋巴循環(huán)，刺激神經，壞死的組織脫落，保持清潔，從而有利于肉芽生長[15-16]。

我科自制的坐浴主要組成中藥，方中枯礬是白礬煅制品，具有收濕斂創(chuàng)、泌別清濁的功效，可用于瘡癢濕疹。現(xiàn)代藥理學認為該藥可消炎，廣譜抗菌，對革蘭陽性菌、金黃色葡萄球菌具有明顯的抑菌作用，并能有效加快潰瘍愈合[17]。海螵蛸性味咸澀，可收斂、止血，用于治療潰瘍多膿療效顯著。冰片散郁火，透骨熱，性走而不守，可用于治療牙痛、痔瘡?，F(xiàn)代學者認為冰片對鏈球菌及某些皮膚真菌有抑制作用[18]。當歸、丹皮能補氣血、活血止痛，減輕術后疼痛[19]。赤芍涼血、活血、祛瘀，治療熱入營血，損傷，瘡瘍，《本草經疏》：“赤芍破血”。黃芩、黃連、大黃苦寒，清熱燥濕，廣譜抗菌，預防感染,一舉兩得。五倍子溫中止痛、除濕止瀉、殺蟲止癢；蒲公英清熱解毒、利尿散結；芒硝咸寒軟堅，清火消腫，軟化堅者,清濁自分；白芷芳香，療死肌，開肉竅；艾葉抗革蘭氏菌，抗皮膚真菌；地榆減輕毛細血管通透性，減少滲出，減輕水腫。紅花活血化瘀，散濕祛腫，紅花黃色素可明顯延長凝血時間，調節(jié)體內外的凝血[20]。諸藥合用，遵循“痔瘡以涼血，大抵解熱調血順氣”的原則，直達病灶，清熱、解毒、活血、消腫、收斂、生肌，可有效減輕炎癥，降低釋放炎性介質，修復損傷，緩解患者痛苦，加快切口愈合[21-22]。且中藥坐浴制作簡便，使用方便，且價格便宜。

本次研究采用中藥坐浴結合改良RPH術治療混合痔患者，結果如下。觀察組總有效率98%顯著高于對照組86%，這說明中藥坐浴可有效促進術后創(chuàng)面愈合，效果滿意，這可能是由于坐浴方一方面緩解了術后疼痛不適癥狀，且降低了創(chuàng)面水腫、溢液程度[23]。另一方面坐浴發(fā)揮了熱浴效應，促使血管擴張，改善創(chuàng)面營養(yǎng)，加速排泄炎性產物，升高抗體，促進創(chuàng)面愈合[24]。觀察組愈合及住院時間、疼痛及出血積分、創(chuàng)面水腫情況均顯著優(yōu)于對照組。術后情況是組織損傷修復的身心反應。手術創(chuàng)傷對周圍神經末梢作用，釋放較多局部物質，如前列腺素、組織胺、血清素、P物質等，血管舒張，增高通透性及炎性反應，刺激括約肌，收縮、痙攣，引起疼痛、出血、水腫等現(xiàn)象。而坐浴方不僅具有溫熱作用，能有效改善血液循環(huán)、緩解括約肌痙攣、減少神經興奮、減輕疼痛。有學者認為中西醫(yī)治療混合痔較僅用西醫(yī)治療者, 不僅水腫輕、愈合快，且費用低，值得應用[25]。觀察組不良并發(fā)癥總發(fā)生率12%顯著低于對照組36%，說明中醫(yī)結合改良RPH術較單純僅用改良RPH術對混合痔術患者并發(fā)癥少。這可能是由于改良RPH術是一種清潔-污染術，而在人體正常的肛管有大量寄殖菌群，創(chuàng)傷性的手術破壞了防御屏障，這就增加了細菌對手術視野的污染。如果細菌毒力強，而術者抵抗力弱，就易導致傷口感染、肛門溢液等，而中藥坐浴能清熱解毒，有效減少甚至避免出現(xiàn)此類并發(fā)癥，突出了中藥坐浴的優(yōu)勢和特點；兩組肛管直徑、肛管靜息壓均較術前顯著下降，且觀察組肛管直徑、肛管靜息壓均顯著低于對照組，這可能是由于中藥坐浴能改善微循環(huán)、降低肛管直徑、肛管靜息壓，回流淋巴、降低炎癥、消退水腫、促進愈合。本次研究將中藥坐浴結合改良RPH術治療混合痔，較僅用改良RPH術治療突顯了中藥治療的博大精深和實用價值，為以后的臨床工作者提供了參考和借鑒。

綜上所述，中藥坐浴結合改良RPH術對混合痔患者臨床療效顯著，有效緩解患者痛苦、縮短住院時間，且并發(fā)癥少。