林巧清

（柳州市婦幼保健院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西柳州 545001）

血液凈化技術(shù)是將血液由體內(nèi)引出體外并通過血液凈化裝置，去除血液中的代謝廢物和多余水分的一種治療方法。該技術(shù)分為間斷血液凈化和連續(xù)血液凈化（CBP），又稱為連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）[1]。研究證實，CBP不僅能模仿人腎臟的功能，溫和地清除廢物并維持體液平衡，使內(nèi)環(huán)境得到持續(xù)穩(wěn)定，而且能夠清除炎癥介質(zhì)，改善重要臟器功能[2]。我院運(yùn)用CBP成功治療1例壞死性小腸結(jié)腸炎并發(fā)高鉀血癥早產(chǎn)兒，現(xiàn)將臨床護(hù)理方法報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患兒男，年齡9天，系G3P2，孕35+1周出生，體重2500g，因腹脹2天，發(fā)紺、反應(yīng)差半天，于2017年2月17日由外院轉(zhuǎn)入。入院后查體：直腸溫度39℃，安靜狀態(tài)下心率190次/min，血壓58/34mmHg，反應(yīng)差，腹稍脹，可見腸型，腸鳴音消失，四肢肌張力低。胸腹片提示：右側(cè)腹部腸管形態(tài)固定，可見小泡樣透亮影，部分腸壁間隙增寬。初步診斷新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎，急診行全麻下剖腹探查術(shù)。術(shù)中可見腸管充血水腫明顯，回盲部和升結(jié)腸粘連明顯，回盲部、升結(jié)腸、右半橫結(jié)腸糜爛壞死穿孔，大量大便溢入腹腔內(nèi)。充分松解粘連腸管，徹底沖洗腹腔，切除回盲部、升結(jié)腸、右半橫結(jié)腸，封閉遠(yuǎn)端結(jié)腸，近端回腸末端造瘺于切口右緣，大量生理鹽水沖洗腹腔，置引流管。術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸，生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入ICU。轉(zhuǎn)入ICU后，實驗室檢查：降鈣素原＞200.00ng/ml，C反應(yīng)蛋白152.83mg/L；血鉀持續(xù)增高，給予補(bǔ)堿、補(bǔ)鈣、使用胰島素處理，監(jiān)測鉀仍高，最高達(dá)8.95mmol/L，有CBP治療指征。選用瑞典金寶有限公司PrismaflexTM血液凈化機(jī)，HF20濾器（配套內(nèi)血液量60ml），采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過（continious veno-venous hemodiafiltration，CVVHDF）模式行CBP治療。因本例患兒為新生兒，體重較輕，血液凈化初期予同型紅細(xì)胞預(yù)充。

2 護(hù)理方法

2.1 血液凈化管路的建立及維護(hù)

2.1.1 管路建立：目前，我國血液凈化治療采用的一次性血液凈化導(dǎo)管最小型號為6.5F，在小嬰兒使用時極易使患兒血液回流受阻而導(dǎo)致血液凈化無法進(jìn)行。本例患兒為早產(chǎn)兒，體重2500g，血液凈化通路無法使用專用的一次性血液凈化導(dǎo)管，為保證患兒血液凈化治療的順利進(jìn)行，減少因血液凈化通路問題帶來的副作用，我院采用一次性雙腔中心靜脈導(dǎo)管（4.5F）代替，并在B超引導(dǎo)下完成右股靜脈穿刺置管，以提高穿刺成功率，減輕反復(fù)穿刺給患兒帶來的痛苦及并發(fā)癥，保證患兒血液凈化治療的順利實施。

2.1.2 管路的維護(hù)：置管過程中嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。置管成功后將導(dǎo)管兩側(cè)的翼縫于患兒皮膚上，再用無菌敷料固定。置管期間每日局部消毒穿刺部位1次，保持穿刺部位清潔及干燥，敷料無滲血；不慎被污染時，及時消毒更換處理。血液凈化治療前，揭除原穿刺部位敷料，消毒局部皮膚后，戴無菌手套，將無菌治療巾鋪在導(dǎo)管下方；用無菌紗布包裹擰開動、靜脈管帽，用安爾碘紗布分別輕輕揉搓消毒動、靜脈管口各2次，每次不少于15秒；再分別接5ml注射器吸出動、靜脈管腔內(nèi)上次的封管肝素液，觀察有無血凝塊；再用10ml注射器抽取生理鹽水，脈沖式反復(fù)沖洗管腔，確認(rèn)管路通暢，管腔無血凝塊后連接治療管路，進(jìn)行治療。血液凈化結(jié)束后，用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗管腔，無余血后，主管及副管分別注入稀釋肝素鹽水，關(guān)閉夾子，以防止導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，并做好交接班工作。注意患兒置管的下肢肢體制動，并保持置管肢體皮膚顏色紅潤、肢端暖、足背動脈搏動有力，以及避免導(dǎo)管打折、脫落。本例患兒復(fù)查腎功能、電解質(zhì)等恢復(fù)正常，確定無需再進(jìn)行血液凈化治療時，予拔除導(dǎo)管，并留取導(dǎo)管前端送細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果顯示血液凈化導(dǎo)管管端培養(yǎng)無細(xì)菌生長。

2.2 血液凈化抗凝的護(hù)理 本次治療選用肝素鹽水預(yù)沖管路，此過程中，遵醫(yī)囑監(jiān)測并控制活化凝血時間（ACT）在180～250秒[3]；使用普通肝素鈉作為抗凝劑，劑量在20～30U/kg/h持續(xù)維持，進(jìn)行全身抗凝治療，密切觀察過濾器內(nèi)血液顏色的變化，濾器壓、跨膜壓是否上升，以及時發(fā)現(xiàn)凝血異常；同時，觀察患兒皮膚有無出血點(diǎn)、瘀斑，穿刺處有無滲血，有無血尿、血便等表現(xiàn)。結(jié)束治療前30分鐘停用肝素泵，最終治療結(jié)束后30分鐘再次監(jiān)測ACT，若大于300秒，則使用魚精蛋白靜脈推注拮抗[4]。本例患兒監(jiān)測ACT為185～208秒，在CRRT肝素化治療范圍內(nèi)，且治療過程中患兒未發(fā)生異常凝血或出血情況。

2.3 血液凈化中的護(hù)理

2.3.1 體溫與體位的管理：將患兒置于新生兒輻射臺上，持續(xù)膚溫控制，膚溫設(shè)置為36.5～37.5℃，血液凈化機(jī)溫度設(shè)置為38～39℃；注意保暖，每4小時測量患兒體溫1次，操作中避免過多暴露，以免造成體溫下降或體溫不升，血液凈化治療期間患兒體溫維持在36.2～37℃。本例患兒經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣治療，且頸部留置有輸液用中心靜脈導(dǎo)管，在保證各種管路通暢的前提下，左右更換體位。但該患兒為低齡嬰兒，頭部占全身比例大，相對重量重，易發(fā)生壓瘡[5]。我科采用自制水枕[6]，以減輕患兒頭部受壓情況，預(yù)防頭部壓瘡的發(fā)生，并采用“鳥巢”護(hù)理增加患兒舒適度。

2.3.2 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的護(hù)理：為減輕手術(shù)切口及氣管插管引起的疼痛、不適和煩躁不安，給予患兒咪達(dá)唑侖和芬太尼持續(xù)靜滴鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。并采用新生兒疼痛評估量表（NIPS）每4小時評估1次，觀察鎮(zhèn)痛效果。本例患兒在咪達(dá)唑侖和芬太尼持續(xù)維持鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下，疼痛評分維持在3～6分，效果理想，未發(fā)生呼吸抑制和尿潴留，停用時逐漸減量，未發(fā)生戒斷綜合征。

2.4 造口護(hù)理 仔細(xì)觀察患兒造口腸黏膜的血液循環(huán)情況，造瘺口有無分泌物、出血及壞死。術(shù)后造口腸管周圍用凡士林紗布保護(hù)，及時清理附著于造口處的黑糞，并用生理鹽水沖洗，注意保護(hù)造口周圍皮膚，用氧化鋅軟膏涂于造口周圍皮膚；或使用一次性糞袋套住造口，減少腸液對造瘺口周圍皮膚的刺激，注意觀察糞袋內(nèi)引流液的顏色、性質(zhì)和量。本例患兒造瘺口排便、排氣通暢，周圍皮膚無糜爛、水腫、壞死等不良情況。

2.5 心理護(hù)理與健康教育 患兒病情危重，治療期間家屬與患兒分離，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)使用通俗易懂的語言向家屬講解患兒病情及血液凈化治療的目的、相關(guān)知識、重要性、必要性、存在的風(fēng)險和安全性等，緩解家屬焦慮和恐懼的情緒，取得家屬的信任和配合，并簽署血液凈化治療知情同意書。

3 結(jié)果

本例患兒進(jìn)行2次（共計24小時）的血液凈化治療，治療過程中未因管路或濾器凝血被迫結(jié)束治療，無容量失衡表現(xiàn)，體溫控制良好。治療后復(fù)查炎癥指標(biāo)、血鉀均有下降，并維持在正常范圍內(nèi)，且生命體征平穩(wěn)。術(shù)后第6天拔除氣管插管，自主呼吸平穩(wěn)；腹部軟，大便呈黃糊狀?；純盒g(shù)后第10天由ICU轉(zhuǎn)至普外科病房治療，出科時體重2600g。

4 小結(jié)

隨著CBP技術(shù)的日趨成熟，由于該治療方式溫和、緩慢，且具有血流動力學(xué)穩(wěn)定、清除效果良好等優(yōu)點(diǎn)，我科于2013年12月起已將此技術(shù)廣泛地應(yīng)用于急危重癥患兒的搶救治療中。本例新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎并發(fā)高鉀血癥新生兒，在積極手術(shù)治療后給予CBP治療，并注意管路的建立及維護(hù)、抗凝的護(hù)理、體溫與體位的管理、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的護(hù)理、造口的護(hù)理，以及患兒家長的心理護(hù)理與健康教育，取得了良好效果。作為重癥醫(yī)學(xué)科的專業(yè)人員，應(yīng)具備扎實的理論知識，熟練的操作技能，高度的責(zé)任心。在治療護(hù)理過程中還應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)慎獨(dú)，密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)問題并予以準(zhǔn)確處理，以保證治療的順利安全進(jìn)行。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 高海濤，孫穎，齊玉鳳，等.血液凈化在嬰幼兒重癥治療中的護(hù)理進(jìn)展及展望[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2016，8(3)：381-382.

[2] Levy MM，F(xiàn)ink MP，Marshall JC. International sepsis definitions conferenc［eJ］.Crit Care Med，2003，3（14）：1250-1256.

[3] 陳香美.血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010.55.

[4] 金蕓，顧鶯，張玉俠，等.1例壞死性腸炎并發(fā)膿毒癥低體重兒行持續(xù)血液凈化治療的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2014，49(11)：1395-1397.

[5] 顧鶯，張玉俠，沈國妹，等.40例兒科病人院內(nèi)枕部壓瘡發(fā)生的回顧性分析[J].護(hù)理研究，2013，2（713）：1226-1227.

[6] 唐海紅，符嬋.自制水枕在危重癥新生兒預(yù)防頭部壓瘡中的應(yīng)用[J].承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，3（36）：505-506.