何瀟一，王 嶸，高長(zhǎng)青，龔志云，成 楠

缺血性心臟病是導(dǎo)致左心功能不全的首要原因［1-3］，心肌梗死后心肌細(xì)胞的丟失或慢性缺血引起的心肌“冬眠”及“頓抑”均可導(dǎo)致左心功能不全。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon pumping，IABP）可以增加冠狀動(dòng)脈供血［4-5］，減少左心室負(fù)荷［6］，改善供氧需求的平衡，減少了缺血區(qū)的大小和減少心肌細(xì)胞死亡。這一作用可以為左心室功能提供短暫的支持，防止因心肌缺血導(dǎo)致的左心功能衰竭，使冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）圍術(shù)期死亡率降低［7-8］。 許多研究證實(shí)［7-10］對(duì)于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary artery disease，CAD）伴重度左心功能不全患者［左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜35%或＜30%］行CABG能取得良好效果，2011年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)／美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)指南根據(jù)幾項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果推薦重度左主干、LVEF＜30%以及再次外科血運(yùn)重建手術(shù)等高?；颊咛崆皯?yīng)用IABP可降低手術(shù)死亡率（Ⅱa）［11-12］。雖然重度左心功能不全圍術(shù)期應(yīng)用IABP已經(jīng)成為共識(shí)，但卻忽略了LVEF小于正常但卻沒有達(dá)到＜35%的患者群體，這類患者在臨床上比例大，由于其心功能低于正常，其手術(shù)死亡率也高于心功能正常患者［13-14］，對(duì)于這類患者圍術(shù)期是否應(yīng)該應(yīng)用IABP，尚沒有統(tǒng)一的建議，這導(dǎo)致許多中心的醫(yī)生對(duì)于這類患者只能憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)處置。本研究對(duì) CAD伴輕度（LVEF＝36%～50%）左心功能不全患者行CABG圍術(shù)期應(yīng)用IABP的近中期結(jié)果進(jìn)行分析，為其臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 患者和分組 收集1995年5月至2014年7月在解放軍總醫(yī)院心血管外科單一術(shù)者行CABG的患者，入組患者均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影明確診斷為CAD，術(shù)前LVEF均在35%～50%。按圍術(shù)期是否應(yīng)用IABP分為IABP組和非IABP組。全部患者運(yùn)用EuroSCORE（歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)）小組提供的網(wǎng)絡(luò)計(jì)算工具（http：／／www.euroscore.org／calc.html）計(jì)算EuroSCOREⅡ預(yù)測(cè)死亡率。術(shù)后患者通過電話、信件及門診或住院復(fù)查實(shí)現(xiàn)隨訪，隨訪患者需行胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖、CT血管造影等檢查。

1.2 IABP應(yīng)用指征及停機(jī)指征

1.2.1 術(shù)前應(yīng)用 三支血管病變，滿足以下兩項(xiàng)者：術(shù)前LVEF≤50%；左主干狹窄＞90%；三支主要冠狀動(dòng)脈狹窄＞95%（前降支、右冠狀動(dòng)脈、回旋支）；靜脈應(yīng)用硝酸甘油不能終止的心絞痛發(fā)作；近期心肌梗死（＜7天）或心梗后導(dǎo)致的機(jī)械并發(fā)癥；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療失??；心源性休克；頻發(fā)室性心律失常。

1.2.2 術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用 滿足下列任意一項(xiàng)者：體外循環(huán)手術(shù)術(shù)中停機(jī)失敗1次以上；大劑量血管活性藥應(yīng)用，包括多巴胺用量＞10 μg／（kg·min）；同時(shí)用兩種血管活性藥的情況下血壓進(jìn)行性下降；術(shù)后頑固性低心排出量綜合征，心臟指數(shù)＜2.0 L／（m2·min），平均動(dòng)脈壓＜50 mm Hg，左房壓＞20 mm Hg，中心靜脈壓＞15 mm Hg；術(shù)后急性心肌梗死；惡性室性心律失常；尿量＜0.5 ml／（kg·h）；乳酸持續(xù)上升，動(dòng)脈血?dú)庋躏柡投瘸掷m(xù)下降。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析。使用率、百分比描述一般資料，計(jì)量資料使用±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或四分位間距表示；計(jì)數(shù)資料選擇頻數(shù)、百分比表示；兩組計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，分類資料采用卡方檢驗(yàn)；將在院死亡的潛在危險(xiǎn)因素納入logistics回歸模型進(jìn)行多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料 共有480例患者納入研究，IABP組44例，非IABP組436例，IABP應(yīng)用率為9.167%。兩組在吸煙、近期心梗、肺動(dòng)脈壓＞30 mm Hg、術(shù)前LVEF、心功能分級(jí)Ⅲ／Ⅳ級(jí)（NYHA classⅢ／Ⅳ）、術(shù)前危急狀態(tài)、非擇期手術(shù)、體外循環(huán)手術(shù)、EuroSCOREⅡ預(yù)測(cè)死亡率等方面存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1。

2.2 術(shù)后結(jié)果 IABP組在術(shù)后氣管插管時(shí)間和術(shù)后ICU天數(shù)均高于非IABP組患者（P＜0.001）。兩組術(shù)后LVEF無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＝0.540）。5例患者在院死亡，IABP組1例，非IABP組4例。兩組患者在院死亡率沒有顯著性差異（P＝0.383）。見表2。

對(duì)在院死亡的潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，得出IABP植入、近期心肌梗死、ICU天數(shù)、術(shù)前危急狀態(tài)、術(shù)后室顫是在院死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，圍術(shù)期IABP植入是降低在院死亡的保護(hù)因素。見表3。

表1 兩組基線資料

表2 兩組術(shù)后結(jié)果

表3 兩組院內(nèi)死亡主要影響因素的logistic回歸分析

2.3 隨訪結(jié)果 平均隨訪時(shí)間為（49.014 ±23.141）個(gè)月，最長(zhǎng)者為88.77個(gè)月，隨訪成功率95.33%，458例患者進(jìn)行生存分析，隨訪患者死亡7例，均為非IABP組患者見表4。兩組患者生存率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＝0.8938），見圖 1；隨著時(shí)間推移，IABP 組MACCEs發(fā)生率逐漸高于非IABP組（P＜0.0001），見圖2。

表4 兩組患者隨訪情況比較（±s）

表4 兩組患者隨訪情況比較（±s）

項(xiàng)目 IABP（n＝40）非IABP（n＝418） P 值存活0.8938 1 年隨訪（%） 100 99.77±0.23 3 年隨訪（%） 96.43±3.51 98.90±0.56 5 年隨訪（%） 96.43±3.51 96.99±1.10 7 年隨訪（%） 96.43±3.51 94.42±1.83免于 MACCEs ＜0.001 1 年隨訪（%） 97.73±2.25 100 3 年隨訪（%） 86.45±5.71 98.52±0.66 5 年隨訪（%） 78.09±7.65 95.62±1.34 7 年隨訪（%） 66.81±9.90 93.98±1.76

圖1 兩組患者生存率Kaplan-Meier曲線

圖2 兩組患者M(jìn)ACCEs免除率Kaplan-Meier曲線

3 討 論

本研究中的主要發(fā)現(xiàn)有：①IABP組EuroSCOREⅡ預(yù)測(cè)死亡率高于非IABP組，提示IABP組術(shù)前有更嚴(yán)重的疾病狀態(tài)，但術(shù)后兩組在院死亡率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示圍術(shù)期應(yīng)用IABP能降低在院死亡率；②IABP組在院死亡率均低于EuroSCOREⅡ預(yù)測(cè)死亡率，同時(shí)實(shí)際死亡率也遠(yuǎn)低于同類研究報(bào)道［15-16］。IABP組實(shí)際死亡率較預(yù)測(cè)死亡率下降了60.01%。提示IABP能降低在院死亡率且本中心對(duì)CAD合并心功能不全患者行CABG救治效果好，死亡率低，手術(shù)指征及相關(guān)經(jīng)驗(yàn)值得推薦；③對(duì)在院死亡的主要影響因素做logistic回歸分析，調(diào)整混雜因素影響后得出近期心肌梗死，術(shù)前危急狀態(tài)，術(shù)后室性心律失常，圍術(shù)期應(yīng)用IABP是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中圍術(shù)期應(yīng)用IABP是保護(hù)性因素，可降低在院死亡率。④兩組中期生存率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但隨著時(shí)間推移，IABP組MACCEs發(fā)生率逐漸高于非IABP組。

許多研究證明，對(duì)包括重度心功能不全患者在內(nèi)的高?；颊邍g(shù)期應(yīng)用IABP能取得良好的術(shù)后結(jié)果［8-9，11-12］，但一直對(duì)心功能低于正常范圍，卻對(duì)未嚴(yán)重到LVEF≤35%的患者人群沒有作出明確應(yīng)用指導(dǎo)，這類人群主要指LVEF在36%～50%范圍內(nèi)的輕度左心功能不全患者，這類患者在臨床中所占比例大，但對(duì)于這類患者圍術(shù)期應(yīng)用IABP不同醫(yī)生的處理均不相同。本中心在應(yīng)用IABP時(shí)主張積極應(yīng)用，主要體現(xiàn)在對(duì)于三支病變患者術(shù)前LVEF只要低于50%，達(dá)到上述指征的另外一項(xiàng)即應(yīng)用。由于本中心將多數(shù)中心應(yīng)用IABP的參考范圍由LVEF＜35%調(diào)整到了＜50%，也因此獲得了更多LVEF在36%～50%區(qū)間范圍內(nèi)的應(yīng)用IABP的患者。本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)術(shù)后應(yīng)用的患者，除了血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，考慮到患者術(shù)前心功能較差，對(duì)于術(shù)后循環(huán)差，尿量少，血?dú)庵笜?biāo)不滿意的患者給予積極預(yù)防性植入，應(yīng)用結(jié)果是滿意的。

本研究中IABP組EuroSCOREⅡ預(yù)測(cè)死亡率高，LVEF低，術(shù)前狀態(tài)更危重，但術(shù)后死亡率與非IABP組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且術(shù)后死亡率與EuroSCOREⅡ預(yù)測(cè)死亡率相比下降了60.01%，低于同類研究報(bào)道［15-17］，都提示了應(yīng)用IABP能夠降低在院死亡率。logistic回歸分析得出IABP應(yīng)用是院內(nèi)死亡的保護(hù)性因素，說(shuō)明積極應(yīng)用可降低在院死亡率，并且提示本中心手術(shù)及圍術(shù)期治療策略值得借鑒。筆者建議對(duì)于LVEF減低的患者進(jìn)行積極手術(shù)治療，以心絞痛為主要表現(xiàn)者在急性心肌缺血發(fā)作時(shí)應(yīng)盡早使用IABP緩解心肌缺血并實(shí)施手術(shù)，避免導(dǎo)致嚴(yán)重且不可逆的心肌損害。以心力衰竭為主要表現(xiàn)但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，心肌在術(shù)中經(jīng)歷缺血再灌注打擊，術(shù)后早期心功能有可能進(jìn)一步惡化導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，因此積極使用IABP輔助循環(huán)、減輕心臟負(fù)荷及對(duì)血管活性藥物的依賴至關(guān)重要。對(duì)于該類患者，充分的IABP及呼吸機(jī)輔助可有效降低心肺功能負(fù)擔(dān)，利用漂浮導(dǎo)管及無(wú)創(chuàng)心排血量監(jiān)測(cè)等手段全面掌握患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，動(dòng)態(tài)床旁超聲檢查了解心臟功能恢復(fù)情況，合理使用血管活性藥物及抗心律失常藥物維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，均是治療低心排出量綜合征及惡性心律失常等嚴(yán)重心源性并發(fā)癥的有效措施。

雖然本中心IABP的應(yīng)用范圍較其他中心擴(kuò)大，但并沒有增加IABP在院并發(fā)癥的發(fā)生率，44例應(yīng)用IABP患者均未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率低于 Lorusso同類研究的2.5%［18］和 Benchmark 注冊(cè)研究顯示的6.5%［19-20］。與本中心醫(yī)師熟練掌握IABP相關(guān)應(yīng)用技術(shù)和指征相關(guān)。術(shù)前應(yīng)用者因發(fā)生急性進(jìn)展性心?；蚴窃谛泄诿}介入檢查或治療過程中出現(xiàn)藥物不能控制的心絞痛。術(shù)中應(yīng)用的患者多因術(shù)前心功能差，轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間長(zhǎng)，心功能需要大劑量正性肌力藥物維持，術(shù)前即計(jì)劃在停體外循環(huán)時(shí)即應(yīng)用IABP支持幫助撤離體外循環(huán)。術(shù)后應(yīng)用者多為低心排出量和CABG的圍術(shù)期心梗。本中心對(duì)IABP相關(guān)操作有嚴(yán)格的質(zhì)量控制，比如嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防感染，充分固定管路，患者體位相對(duì)固定，半臥位時(shí)不超過45°。嚴(yán)密觀察植入IABP肢體動(dòng)脈的搏動(dòng)、皮膚溫度、顏色及腿圍大小，并與對(duì)側(cè)進(jìn)行比較，定期檢查患者有無(wú)出血傾向，如穿刺部位出血及血腫、皮下瘀斑、口鼻出血及生命體征不穩(wěn)、血紅蛋白持續(xù)下降、需要輸血的大出血等，根據(jù)情況調(diào)整抗凝藥物劑量。這些都可能在減少IABP相關(guān)并發(fā)癥方面起了重要作用。

對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪，失訪率為4.67%，出院后死亡患者7例，均為非IABP組患者。兩組患者1年、3年、5年、7年生存率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，隨訪結(jié)果滿意，生存率高于其他研究報(bào)道［13，21-22］，提示 IABP 應(yīng)用對(duì)中期生存情況沒有影響。隨著時(shí)間推移，IABP組MACCEs發(fā)生率逐漸高于非IABP組，這可能是由于IABP組術(shù)前具有更為危重的疾病狀態(tài)所致。

本研究屬于單中心回顧性研究，存在其固有的選擇偏倚等非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的缺陷。研究終點(diǎn)事件死亡病例相對(duì)較少，對(duì)logistics回歸分析、Kaplan-Meier生存分析產(chǎn)生影響。今后將在研究中不斷擴(kuò)大樣本量。

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