肖 雄，韓勁松，王輝山，尹宗濤，祝 巖，韓宏光，金 巖

心房顫動(dòng)（房顫）是臨床中較為常見(jiàn)的一種心律失常，全世界約超過(guò)3 000萬(wàn)人罹患房顫［1］，房顫易引起栓塞，需長(zhǎng)期抗凝治療，因而又增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，病殘率及病死率高，對(duì)患者個(gè)人及社會(huì)整體危害較大。迷宮Ⅲ型手術(shù)能夠有效治療房顫，是世界范圍內(nèi)房顫外科治療中公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”［2-5］。然而，該術(shù)式操作復(fù)雜，體外循環(huán)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)患者創(chuàng)傷較大，近年來(lái)，以冷凍替代“切與縫”的改良迷宮手術(shù)在國(guó)際上逐漸興起，但國(guó)內(nèi)鮮有報(bào)道，由于冷凍消融創(chuàng)傷較小，體外循環(huán)手術(shù)時(shí)間較短，自開(kāi)展已取得較滿(mǎn)意的療效［6-7］。本院在國(guó)內(nèi)較早開(kāi)展冷凍消融迷宮術(shù)治療瓣膜病合并房顫，現(xiàn)對(duì)圍術(shù)期管理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 篩選2015年10月至2017年6月在本院行瓣膜手術(shù)同時(shí)行冷凍消融迷宮手術(shù)的65例患者，其中男性24例，女性41例，年齡37～71（58.33±9.01）歲，房顫病程 0.5～240（48.86±74.46）月，左房?jī)?nèi)徑 34～59（49.09±5.93）mm。 退行性瓣膜病15例，風(fēng)濕性瓣膜病50例。合并高血壓13例，腦梗塞13例，糖尿病9例，乳腺癌手術(shù)史1例，腎切除1例，闌尾切除1例，胃潰瘍1例，膽囊炎1例?；颊咝g(shù)前行動(dòng)態(tài)心電圖及超聲心動(dòng)圖檢查，房顫的確診根據(jù)動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果，根據(jù)房顫病程對(duì)房顫進(jìn)行分類(lèi)，房顫病程≤7 d為陣發(fā)性房顫，房顫病程＞7 d為持續(xù)性房顫，房顫病程＞1年為長(zhǎng)程持續(xù)性房顫［8］，本組患者均為持續(xù)性或長(zhǎng)程持續(xù)性房顫。

1.2 手術(shù)方法 靜脈吸入復(fù)合麻醉后，于頸內(nèi)靜脈置入漂浮導(dǎo)管，胸骨正中切口。體外循環(huán)插管選擇升主動(dòng)脈、上、下腔靜脈，全身肝素化，常規(guī)轉(zhuǎn)流，降溫，阻斷上、下腔靜脈。在并行循環(huán)下，先行右側(cè)消融線(xiàn)路，橫行切開(kāi)右心房體部，在上、下腔靜脈口平行房間隔嵴以-70℃進(jìn)行冷凍90 s，操作時(shí)避免損傷竇房結(jié)，沿切口方向在三尖瓣環(huán)3點(diǎn)鐘位置冷凍90 s，切除右心耳后，在右房體部及三尖瓣環(huán)10點(diǎn)鐘位置冷凍90 s。阻斷升主動(dòng)脈，灌注停搏液。待心臟停止搏動(dòng)后，再行左側(cè)消融線(xiàn)路，在終嵴下方1 cm處，與終嵴保持平行切開(kāi)左房，將房間隔橫行切開(kāi)，上至左房頂，下至左房體部環(huán)繞肺靜脈行左房隔離，注意避開(kāi)冠狀靜脈竇。分別在左房后壁靠近下肺靜脈處及左房隔離區(qū)域下緣至二尖瓣瓣環(huán)中點(diǎn)處冷凍90 s。閉合左心耳，仔細(xì)縫合心房各切口。根據(jù)患者瓣膜病變行相應(yīng)瓣膜手術(shù)，手術(shù)完畢，常規(guī)在右室表面縫合起搏導(dǎo)線(xiàn)。具體瓣膜手術(shù)類(lèi)型見(jiàn)表1。

表1 65例患者行瓣膜手術(shù)類(lèi)型（n＝65）

1.3 術(shù)后處理 返回監(jiān)護(hù)室后，呼吸機(jī)輔助，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，通過(guò)漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管）監(jiān)測(cè)心輸出量（cardiac output，CO）、體循環(huán)阻力指數(shù)（systemic circulation resistance index， SVRI）、左房壓（left atrium pressure，LAP）及肺動(dòng)脈毛細(xì)血管楔壓（pulmonary artery capillary wedge pressure，PACWP）等血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，調(diào)整血管活性藥物用量，待患者恢復(fù)意識(shí)，循環(huán)指標(biāo)穩(wěn)定，肌力良好，逐步脫離呼吸機(jī)輔助。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律及心率變化，如心律恢復(fù)竇性且心率較快，給予β受體阻滯劑治療；如患者出現(xiàn)房性心律失常，給予胺碘酮持續(xù)靜脈泵入，進(jìn)食后改為口服，直至心律恢復(fù)竇性；如藥物治療無(wú)效或出現(xiàn)快速心室率，則行同步電復(fù)律治療；如心率緩慢，停用胺碘酮或β受體阻滯劑，給予臨時(shí)起搏治療。常規(guī)給予華法林抗凝治療，密切監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（International Normalized Ratio，INR）維持在 2～2.5之間。轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室后，繼續(xù)監(jiān)測(cè)心律及心率變化，出院前再次復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖及超聲心動(dòng)圖，出院后定期隨訪(fǎng)。

1.4 觀察指標(biāo) 主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間，呼吸機(jī)輔助時(shí)間、監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間、起搏器應(yīng)用率、同步電復(fù)律比例、房性心律失常、二次開(kāi)胸、低心排出綜合征等并發(fā)癥發(fā)生率；出院時(shí)竇性轉(zhuǎn)復(fù)率；超聲心動(dòng)圖測(cè)量指標(biāo)：左房?jī)?nèi)徑（left atrial diameter，LAD）、左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end systolic diameter，LVESD）、左室舒張末期容積（left ventricular end diastolic volume，LVEDV）、左室收縮末期容積（left ventricular end systolic volume，LVESV），檢測(cè)儀器為 Philips iE33超聲診斷儀，所有檢查均由同一人完成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；分類(lèi)計(jì)數(shù)資料以率表示；非正態(tài)分布計(jì)量資料比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

全部65例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)圍術(shù)期死亡，術(shù)中主動(dòng)脈阻斷時(shí)間 44～159（92.40±30.58）min，體外循環(huán)時(shí)間 101～229（156.60±35.57）min，術(shù)中出血 200～600（340.00±76.38）ml，呼吸機(jī)輔助時(shí)間 15～48（23.29±11.22）h，監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間 16～96（41.57±31.41）h。 術(shù)后二次開(kāi)胸止血 2 例（3.08%），均非心房切口出血引起。7例（10.77%）行同步電復(fù)律治療，臨時(shí)起搏治療27例（41.54%），無(wú)永久起搏器植入患者。無(wú)新發(fā)腦梗塞，無(wú)腎功能不全、無(wú)低心排出量綜合征發(fā)生。本組患者出院時(shí)，竇性心律42例（64.62%），心房撲動(dòng) 11 例（16.92%），心房顫動(dòng)12例（18.46%）。出院時(shí)行超聲心動(dòng)圖檢查，與術(shù)前相比 LAD 明顯減少（P＜0.01），LVEDD、LVEDV明顯減少（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LVESD、LVESV及左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fractions， LVEF）變化不明顯（P＞0.05），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

3 討 論

冷凍消融手術(shù)利用液氮降低探頭溫度，對(duì)心肌組織進(jìn)行冷凍，短時(shí)間內(nèi)使心肌細(xì)胞發(fā)生不可逆性的壞死，相比于射頻消融，冷凍技術(shù)能保證心內(nèi)膜表面平整度，降低術(shù)后形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)，減少?lài)g(shù)期并發(fā)癥［6］。本組患者均順利出院，無(wú)圍術(shù)期死亡，現(xiàn)針對(duì)圍術(shù)期管理經(jīng)驗(yàn)歸納以下要點(diǎn)。

3.1 術(shù)前管理 全部患者行動(dòng)態(tài)心電圖及超聲心動(dòng)圖檢查，確保診斷明確，對(duì)心功能較差的患者，積極給予正性肌力藥及血管活性藥，加強(qiáng)利尿，適當(dāng)補(bǔ)液，維持電解質(zhì)平衡，盡可能改善心功能。開(kāi)展早期應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)于有以下情況的患者盡量不做冷凍消融治療：①動(dòng)態(tài)心電圖顯示心率＜40次／min或長(zhǎng)R-R間歇；②LVEF＜40%；③房顫病程＞30年；④LAD＞60 mm。

3.2 術(shù)中要點(diǎn)

3.2.1 全迷宮線(xiàn)路 為提高房顫治療效果，術(shù)中必須嚴(yán)格按照迷宮Ⅲ型手術(shù)線(xiàn)路進(jìn)行消融［9］，并且要準(zhǔn)確把握冷凍的程度及范圍，保證既能使心肌產(chǎn)生透壁性壞死，又不對(duì)周?chē)M織產(chǎn)生副損傷，尤其避免損傷竇房結(jié)及冠狀靜脈竇，這就要求術(shù)者進(jìn)行系統(tǒng)而規(guī)范的學(xué)習(xí)。

3.2.2 心肌保護(hù) 由于迷宮手術(shù)體外循環(huán)時(shí)間較長(zhǎng)，良好的心肌保護(hù)至關(guān)重要［10］，盡可能減少主動(dòng)脈阻斷時(shí)間及體外循環(huán)時(shí)間，每隔20 min間斷灌注，灌注時(shí)要充分，當(dāng)心臟表面溫度降低且冠狀靜脈竇流出血液呈鮮紅色，表明灌注效果良好。此外，充分的心內(nèi)排氣對(duì)于心肌保護(hù)尤為重要，尤其是對(duì)于二尖瓣成形手術(shù)的患者，術(shù)中為達(dá)到滿(mǎn)意的手術(shù)效果，需反復(fù)進(jìn)行注水試驗(yàn)，導(dǎo)致左心室內(nèi)產(chǎn)生較多氣泡，外科醫(yī)生應(yīng)特別重視，否則會(huì)形成冠脈氣栓，進(jìn)而引起惡性心律失常，甚至心臟驟停，導(dǎo)致停機(jī)困難［11］。本組患者術(shù)中充分排氣，均自動(dòng)復(fù)跳，順利停機(jī)。

3.3 術(shù)后處理

3.3.1 心律監(jiān)測(cè)與處理 由于按全迷宮手術(shù)線(xiàn)路進(jìn)行消融，可能會(huì)改變心房?jī)?nèi)原有折返的傳導(dǎo)；另外，術(shù)后的炎癥反應(yīng)同樣可能改變心肌動(dòng)作電位的有效不應(yīng)期；而且術(shù)后早期瘢痕形成不夠徹底，微小折返仍在相鄰切口間傳導(dǎo)；這些均會(huì)導(dǎo)致術(shù)后早期出現(xiàn)暫時(shí)性的房性心律失常［12］。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律及心率變化，若患者心律恢復(fù)竇性，但心率偏快，可以應(yīng)用β受體阻滯劑。若患者出現(xiàn)房性心律失常，給予胺碘酮靜脈治療。若藥物無(wú)效或出現(xiàn)快速心室率，行同步電復(fù)律治療。本組共7例患者行電復(fù)律治療，復(fù)律前后配合胺碘酮治療，均順利轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。由于術(shù)中冷凍范圍及程度較難準(zhǔn)確把握，容易對(duì)周?chē)M織產(chǎn)生離散損傷，如果發(fā)生竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯以及緩慢結(jié)性心律，應(yīng)盡快行臨時(shí)起搏治療，確保起搏導(dǎo)線(xiàn)與起搏器連接準(zhǔn)確，定期檢查起搏器工作情況，保證備用電池良好。如果行臨時(shí)起搏治療超過(guò)3周，估計(jì)竇房結(jié)或房室結(jié)功能難以恢復(fù)，應(yīng)考慮置入永久性起搏器。本組共27例患者行臨時(shí)起搏治療，無(wú)永久起搏器植入病例。本組患者出院時(shí)，竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率為64.62%，根據(jù)本院前期采用雙極射頻治療瓣膜病合并房顫的經(jīng)驗(yàn)［13］，隨著術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)，患者竇性轉(zhuǎn)復(fù)率可逐步提高。

表2 術(shù)前與出院時(shí)超聲心動(dòng)圖比較（n＝65，±s）

表2 術(shù)前與出院時(shí)超聲心動(dòng)圖比較（n＝65，±s）

指標(biāo) 術(shù)前 出院 t值 P值LAD（mm） 49.09±5.93 44.54±6.54 4.159 ＜0.001 LVEDD（mm） 46.94±5.63 45.00±5.28 2.025 0.045 LVESD（mm） 33.37±4.73 32.34±4.42 1.283 0.202 LVEDV（ml） 105.92±28.92 96.03±26.20 2.044 0.043 LVESV（ml） 47.32±15.47 43.45±15.40 1.432 0.155 LVEF 0.55±0.04 0.55±0.03 -0.098 0.922

3.3.2 漂浮導(dǎo)管指導(dǎo)治療 通過(guò)Swan-Ganz導(dǎo)管對(duì)血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，可以幫助醫(yī)生準(zhǔn)確判斷患者心功能及容量情況，為術(shù)后心功能的維持及容量管理提供重要指導(dǎo)。術(shù)中常規(guī)放置Swan-Ganz導(dǎo)管，以便術(shù)后獲取到 CO、PACWP、SVRI、LAP 等指標(biāo)，當(dāng)同期行三尖瓣瓣環(huán)植入手術(shù)時(shí)，導(dǎo)管置入較困難，通常由術(shù)者采取術(shù)中手指引導(dǎo)的方法，將導(dǎo)管引入肺動(dòng)脈口。另外，床旁心臟超聲檢查也是一種較好的有效評(píng)估術(shù)后心臟功能及循環(huán)容量的無(wú)創(chuàng)方法，應(yīng)積極利用。依據(jù)上述兩種方法指導(dǎo)治療，本組患者術(shù)后均無(wú)低心排出量綜合征發(fā)生。

3.4 出院指導(dǎo) 出院前均需再次復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖，對(duì)房性心律失常患者建議繼續(xù)口服胺碘酮治療1～3個(gè)月，直至恢復(fù)竇性心律；若患者為房撲或房顫心律且心室率較快，則行同步電復(fù)律治療。出院后定期門(mén)診復(fù)查胸部X線(xiàn)片、心電圖、超聲心動(dòng)圖，化驗(yàn)?zāi)冈瓡r(shí)間與INR，及時(shí)調(diào)整華法林用量［8］。

4 局限性

本研究尚存在不足之處：首先，本試驗(yàn)為回顧性分析且樣本量有限，容易產(chǎn)生偏倚；其次，全部患者行冷凍消融迷宮術(shù)的同時(shí)均行相應(yīng)的瓣膜手術(shù)；最后，本研究中手術(shù)操作并非由同一人完成，這些均會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響。

綜上，充分的術(shù)前準(zhǔn)備、準(zhǔn)確熟練的操作、良好的心肌保護(hù)、密切的心律監(jiān)測(cè)、心律失常的積極防治、依據(jù)漂浮導(dǎo)管的治療、詳細(xì)的出院指導(dǎo)，是冷凍消融迷宮手術(shù)治療房顫圍術(shù)期處理的關(guān)鍵。

［1］ Chugh SS， Havmoeller R， Narayanan K，et al.Worldwide epidemiology of atrial fibrillation：a Global Burden of Disease 2010 Study［J］.Circulation， 2014， 129（8）： 837-847.

［2］ Stulak JM，Suri RM，Burkhart HM，et al.Surgical ablation for atrial fibrillation for two decades：are the results of new techniques equivalent to the Cox maze III procedure［J］？ J Thorac Cardiovasc Surg， 2014，147（5）：1478-1486.

［3］ Cox JL， Schuessler RB， D＇Agostino HJ Jr， et al.The surgical treatment of atrial fibrillation.III.Development of a definitive surgical procedure［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1991，101（4）：569-583.

［4］ Cox JL， Boineau JP， Schuessler RB，et al.Five-year experience with the maze procedure for atrial fibrillation［J］.Ann Thorac Surg，1993，56（4）：814-823.

［5］ Stulak JM， Sundt TM 3rd， Dearani JA，et al.Ten-year experience with the Cox-maze procedure for atrial fibrillation：how do we define success［J］？ Ann Thorac Surg， 2007，83（4）：1319-1324.

［6］ Jeong DS， You JH， Jeon CS，et al.Impact of ablation duration on rhythm outcome after concomitant maze procedure using cryoablation in patients with persistent atrial fibrillation［J］.J Cardiothorac Surg， 2017，12（1）：60.

［7］ Watkins AC， Young CA， Ghoreishi M，et al.Prospective assessment of the CryoMaze procedure with continuous outpatient telemetry in 136 patients［J］.Ann Thorac Surg， 2014， 97（4）：1191-1198.

［8］ 王輝山，汪曾煒，尹宗濤，等.Cox迷宮Ⅲ手術(shù)治療心臟瓣膜病合并持續(xù)性房顫［J］.中華胸心血管外科雜志，2015，31（12）：743-747.

［9］ Stulak JM，Dearani JA，Sundt TR，et al.Superiority of cut-andsew technique for the Cox maze procedure：comparison with radiofrequency ablation［J］.J Thorac Cardiovasc Surg， 2007，133（4）：1022-1027.

［10］ 王古巖，王越夫，昌克勤，等.二尖瓣置換術(shù)中同期行房顫射頻消融術(shù)的麻醉和圍術(shù)期管理［J］.中國(guó)體外循環(huán)雜志，2011，9（3）：142-144.

［11］ 韓勁松，王輝山，尹宗濤，等.二尖瓣人工腱索移植術(shù)的近中期療效［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2013， 93（34）： 2730-2732.

［12］ 韓勁松，王輝山，汪曾煒，等.人工瓣環(huán)置入和迷宮Ⅲ型手術(shù)治療退行性二尖瓣環(huán)擴(kuò)張伴發(fā)心房顫動(dòng)［J］.中國(guó)組織工程研究， 2015，19（52）：8522-8528.

［13］ 王輝山，汪曾煒，李新民，等.141例心臟手術(shù)同期施行雙極射頻迷宮手術(shù)治療心房顫動(dòng)［J］.中華胸心血管外科雜志，2009，25（6）：371-374.