王現(xiàn)強(qiáng)，王 德，劉凱飏，孫志強(qiáng)，田美策，吉冰洋，胡盛壽

隨著外科觀念和技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)化已經(jīng)成為主動(dòng)脈瓣膜外科發(fā)展的主要趨勢(shì)，不僅要找到創(chuàng)傷更小的手術(shù)方式，還要保證與傳統(tǒng)手術(shù)相同的療效與安全性。自上世紀(jì)90年代起，全世界眾多心臟外科中心對(duì)微創(chuàng)主動(dòng)脈瓣手術(shù)進(jìn)行了不斷地探索和研究［1-6］，目前已經(jīng)為眾多的心臟外科醫(yī)生所接受，并成為一項(xiàng)日益成熟的技術(shù)得到推廣和普及。其中，胸骨上段切口是目前應(yīng)用最為廣泛的微創(chuàng)主動(dòng)脈瓣手術(shù)入路，適合于幾乎所有單純主動(dòng)脈瓣甚至部分升主動(dòng)脈的手術(shù)，近幾年國(guó)外幾個(gè)較大規(guī)模的研究報(bào)道了良好的近遠(yuǎn)期結(jié)果［7-9］。另外，為盡可能地減小手術(shù)切口和手術(shù)創(chuàng)傷同時(shí)又能獲得最佳的手術(shù)視野，體外循環(huán)的建立可采用各種不同的插管部位和不同的組合方式。本研究主要探討經(jīng)皮股靜脈插管在胸骨上段微創(chuàng)切口主動(dòng)脈瓣置換術(shù)中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性納入中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心臟外科2012年5月至2017年1月的全部胸骨上段切口行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的病例資料，共計(jì)65例。根據(jù)術(shù)中靜脈引流的插管方式，分為股靜脈組（n＝26）和右心耳組（n＝39）。 股靜脈插管指經(jīng)皮穿刺的方式經(jīng)股靜脈將二階梯式引流管插入右心房；右心耳插管指在右心耳縫合荷包線直視下插入心房引流管。所有入選患者均在體外循環(huán)下行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。收集兩組患者術(shù)前、術(shù)中資料及術(shù)后早期結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉 患者采取仰臥位，常規(guī)單腔氣管插管，貼體表除顫電極片，消毒范圍包括雙側(cè)股動(dòng)靜脈插管位置。術(shù)前置入經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography，TEE）探頭備用。手術(shù)在全身麻醉，淺低溫體外循環(huán)下進(jìn)行。開胸后靜脈注射肝素400 U／kg，測(cè)量活化凝血時(shí)間（activated coagulation time，ACT）＞410 s開始體外循環(huán)，轉(zhuǎn)機(jī)過程中每1 h追加肝素200 U／kg。

1.2.2 手術(shù)操作 皮膚切口位于胸骨中線上段，長(zhǎng)度6～8 cm。自上而下縱行劈開胸骨至第3或第4肋間處向右側(cè)橫斷，使胸骨切口近似呈反“L”形。縱行剪開心包并懸吊，充分暴露升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈根部。右心耳組采用常規(guī)的升主動(dòng)脈-右心房插管建立體外循環(huán)。股靜脈組采用升主動(dòng)脈插管，經(jīng)皮股靜脈穿刺插管建立體外循環(huán)。根據(jù)患者體重選擇合適的靜脈套管，通常是20～24 F。經(jīng)股靜脈穿刺置入導(dǎo)絲，在TEE引導(dǎo)下進(jìn)入上腔靜脈，應(yīng)用階段式擴(kuò)張導(dǎo)管逐步擴(kuò)張皮下組織及股靜脈。套管經(jīng)皮沿導(dǎo)絲置入右心房后尖端在TEE引導(dǎo)下插入上腔靜脈，必要時(shí)可以經(jīng)切口按壓上腔靜脈協(xié)助引導(dǎo)靜脈套管的進(jìn)入，靜脈引流管的頂端要部分進(jìn)入上腔靜脈內(nèi)。體外循環(huán)開始后，股靜脈引流應(yīng)用負(fù)壓（＜40 mm Hg）輔助引流裝置，心臟引空后經(jīng)右上肺靜脈放左心引流管。阻斷升主動(dòng)脈后用4∶1的含血冷停搏液灌注，單純主動(dòng)脈瓣狹窄的患者采用主動(dòng)脈根部直接灌注，對(duì)存在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的患者，則切開主動(dòng)脈后經(jīng)冠狀動(dòng)脈開口分別進(jìn)行灌注，之后每間隔30 min灌注一次，同時(shí)心包腔內(nèi)放冰屑降溫。心臟停跳后，通過一個(gè)斜行的主動(dòng)脈切口進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，手術(shù)器械與操作過程同常規(guī)主動(dòng)脈瓣手術(shù)相同。心內(nèi)充分排氣后，開放升主動(dòng)脈阻斷鉗，TEE監(jiān)測(cè)瓣膜及心臟功能良好、心腔內(nèi)無殘留氣體，可以撤除體外循環(huán)。魚精蛋白中和后，常規(guī)止血關(guān)胸。如果是經(jīng)股靜脈插管，在拔出引流管后，需要對(duì)股靜脈穿刺部位壓迫止血15～20 min，以免造成局部血腫或術(shù)后出血。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后處理與常規(guī)主動(dòng)脈瓣置換術(shù)相同，包括拔除氣管插管、引流管、起搏導(dǎo)線等操作，藥物治療以及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理原則也均相同。對(duì)于股靜脈插管的患者，術(shù)后需局部加壓包扎，沙袋壓迫6 h。術(shù)后監(jiān)測(cè)腿圍、顏色、溫度，觀察有無血腫、出血、血栓、動(dòng)靜脈瘺、肺栓塞等并發(fā)癥。必要時(shí)行股靜脈超聲或肺動(dòng)脈CT檢查進(jìn)行排除。

1.3 研究指標(biāo) 研究指標(biāo)包括住院死亡、心、腦、腎、肺等重大并發(fā)癥、體外循環(huán)時(shí)間、阻斷時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、出血量、輸血率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)（Chisquare）檢驗(yàn)進(jìn)行分析，以百分率表示。P＜0.05認(rèn)為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

共入選65例患者，其中股靜脈組26例，右心耳組39例。全部患者均在體外循環(huán)下，經(jīng)胸骨上段小切口行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，其中3例同期行升主動(dòng)脈成形術(shù)，1例行主動(dòng)脈根部加寬術(shù)，1例行胸腺腫物切除術(shù)。兩組間基線資料比較無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。

兩組均無住院期間死亡、腎功能衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、再次氣管插管、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、插管局部并發(fā)癥、股靜脈血栓或肺栓塞等重大并發(fā)癥。股靜脈組因主動(dòng)脈根部出血二次開胸1例（3.8%）；右心耳組術(shù)中轉(zhuǎn)為常規(guī)切口1例，術(shù)后出現(xiàn)少量瓣周漏1例（2.6%）。

兩組間體外循環(huán)時(shí)間、阻斷時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU停留時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后住院時(shí)間、出血量、輸血率等均無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表2。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組圍術(shù)期結(jié)果的比較

3 討 論

本研究的結(jié)果表明，經(jīng)皮穿刺股靜脈插管在微創(chuàng)主動(dòng)脈瓣置換術(shù)中的應(yīng)用是安全的，無明顯操作相關(guān)并發(fā)癥，也未影響手術(shù)效果。與常規(guī)的右心耳插管相比，術(shù)后并發(fā)癥及相關(guān)指標(biāo)無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。股靜脈組手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)及阻斷時(shí)間均稍高于右心耳組，可能與早期幾例股靜脈插管操作不熟練有關(guān)，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異。股靜脈組住院費(fèi)用也稍高于右心耳組，與股靜脈插管本身收費(fèi)較高有關(guān)，但也未形成統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異。因此，經(jīng)胸骨上段切口的微創(chuàng)主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，可以應(yīng)用經(jīng)皮股靜脈插管代替右心耳插管，能夠獲得更大的手術(shù)操作空間。同時(shí)，切口內(nèi)沒有靜脈插管，可以將切口做得更小，達(dá)到更高的美容效果。尤其是對(duì)右心耳顯露困難者更為適用，如右心耳位置較低或升主動(dòng)脈擴(kuò)張向右壓迫右心耳的病例。國(guó)外報(bào)道經(jīng)胸骨上段切口行再次主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)，采用股靜脈插管，不用游離右心耳，減少手術(shù)操作和難度［9-10］。

經(jīng)皮股靜脈插管操作較為簡(jiǎn)單，在導(dǎo)絲和TEE的引導(dǎo)下，操作更為安全可靠。這項(xiàng)技術(shù)比切開股靜脈插管更方便快捷，減少不必要的操作和創(chuàng)傷。但有幾點(diǎn)細(xì)節(jié)需要注意：①穿刺位置在腹股溝韌帶下方2 cm，股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)1 cm處?？梢栽诟嗡鼗傲糁么┐提?，以免肝素化后誤穿股動(dòng)脈止血困難。②股靜脈應(yīng)用負(fù)壓（＜40 mm Hg）輔助引流裝置，用較細(xì)插管即可達(dá)到滿意的引流效果，減少了插管過粗對(duì)股靜脈的損傷。③如果經(jīng)皮穿刺股靜脈置管困難，不要反復(fù)擴(kuò)張或粗暴插管，以免撕裂股靜脈造成嚴(yán)重并發(fā)癥。這種情況下可以把擴(kuò)張導(dǎo)管放置在股靜脈內(nèi)止血，局部做切口暴露股靜脈，直視下進(jìn)行插管。④股靜脈引流管的頂端要達(dá)到上腔靜脈入口處，否則會(huì)影響引流效果。⑤術(shù)后穿刺點(diǎn)需要壓迫止血，否則可能造成局部出血或血腫。壓迫位置應(yīng)該在皮膚穿刺點(diǎn)上方約2 cm處（即股靜脈上穿刺點(diǎn)的位置）才能起到良好的效果。

雖然本組病例無明顯并發(fā)癥，但經(jīng)皮股靜脈插管仍有一些潛在的并發(fā)癥。股靜脈插管后可能會(huì)造成局部出血、血腫，髂靜脈或下腔靜脈破裂出血，腹膜后血腫，術(shù)后血管內(nèi)血栓甚至肺栓塞等。因此，術(shù)中操作需要規(guī)范、輕柔，不能有任何暴力操作，有困難者需及時(shí)切開插管或換另一側(cè)插管。術(shù)后嚴(yán)密觀察有無并發(fā)癥，必要時(shí)可以行股靜脈超聲或肺動(dòng)脈CT檢查，如發(fā)現(xiàn)問題需要積極處理。

本研究存在一些局限性：①非隨機(jī)對(duì)照研究，研究資料存在選擇性偏倚，會(huì)影響研究結(jié)果。②單中心研究，且術(shù)者均為經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生，該技術(shù)能否推廣普及還需要更多的研究來驗(yàn)證。③本研究例數(shù)較少，該技術(shù)的安全性和效果還需要大樣本量的研究來證實(shí)。

總之，本研究的結(jié)果表明，經(jīng)皮穿刺股靜脈插管在胸骨上段切口微創(chuàng)主動(dòng)脈瓣置換術(shù)中的應(yīng)用是安全有效的，可以替代常規(guī)的經(jīng)右心耳插管，尤其在右心耳顯露困難或有更高美容要求的患者更為適用。

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