◎ 江治強

醫(yī)療負(fù)擔(dān)沉重是我國城鄉(xiāng)困難家庭面臨的最大難題。本文運用民政部政策研究中心2016年在29省份開展的“中國城鄉(xiāng)困難家庭社會政策支持系統(tǒng)建設(shè)”項目的抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)①2015、2016年兩個調(diào)查年度的調(diào)查涉及全國29個省（區(qū)、市）、159個區(qū)縣、944個街道、1566個樣本村（居），其中，2015年度完成農(nóng)村困難家庭調(diào)查4232戶、城市困難家庭7338戶，2016年追訪完成農(nóng)村困難家庭調(diào)查2952戶、城市困難家庭4242戶。本調(diào)查所稱的城鄉(xiāng)困難家庭包括：城市低保戶和城市低保邊緣戶，農(nóng)村低保戶和農(nóng)村低保邊緣戶；低保邊緣戶是指新近退出低保或家庭收入略高于低保標(biāo)準(zhǔn)的低收入家庭。抽樣采取分層多階段方法。調(diào)查采取計算機(jī)輔助系統(tǒng)（CAPI）入戶面訪，主要對上一年樣本戶的家庭人口特征、家庭收支狀況、社會政策獲得情況以及社會參與及社會心理等100余個變量信息進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查執(zhí)行和質(zhì)量控制由北京大學(xué)中國社會科學(xué)調(diào)查中心承擔(dān)。， 對城鄉(xiāng)低保、低保邊緣群體的健康狀況、家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)進(jìn)行了分析，并對完善醫(yī)療救助政策提出相關(guān)對策建議。

一、我國城鄉(xiāng)困難家庭成員的健康狀況

（一）城鄉(xiāng)困難家庭成員的健康狀況總體較差

我國經(jīng)濟(jì)社會快速發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)步，極大改善了城鄉(xiāng)居民的健康狀況，但相對而言，當(dāng)前城鄉(xiāng)困難群體的健康狀況仍不樂觀。調(diào)查顯示，我國城鄉(xiāng)困難家庭成員的總體健康狀況依然欠佳。2016年城鄉(xiāng)困難家庭成員自認(rèn)為健康狀況“很好”和“較好”的合計不足三成，“一般”的占三成，而自認(rèn)為健康狀況“較差”“很差”的，城市和農(nóng)村困難家庭分別達(dá)38%、40%，基本與2015年更大樣本的調(diào)查數(shù)據(jù)持平。

（二）城鄉(xiāng)困難家庭成員中患慢性病、重特大疾病的比例遠(yuǎn)高于全國平均水平

根據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)分析，2016年城市困難家庭中有1人患慢性病的比例為40.94%、1人患大病的比例為23.17%；農(nóng)村的情況與城市大致相差不大，其中1人患慢性病的比例比城市低0.28個百分點，1人患大病的比例僅低于城市1.5個百分點。城市困難家庭中，患慢性病家庭占59.58%、患大病家庭占26.62%；農(nóng)村困難家庭中，患慢性病和患大病家庭占比分別為60.77%、24.86%。

（三）城鄉(xiāng)困難家庭中殘疾人占比高達(dá)三成，家人或親屬照料為主要照料方式

調(diào)查顯示，2016年城鄉(xiāng)困難家庭中殘疾人家庭占比分別為33.36%（城市）、30.55%（農(nóng)村），其中，重度和中度殘疾人家庭合計占比分別為19.91%（城市）、17.88%（農(nóng)村）。城鄉(xiāng)困難家庭中至少有1人為殘疾人的家庭占比分別為40.25%（城市）、37.78%（農(nóng)村）。

在照料方式方面，家人或親屬照料是城鄉(xiāng)困難家庭照料的主要方式。城市困難家庭家人或親屬照料為主要照料方式的占比為92.21%、農(nóng)村為94.86%；無人照料情形的家庭占比分別為4.91%（城市）、3.96%（農(nóng)村）。

二、城鄉(xiāng)困難家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)和診療方式

（一）城鄉(xiāng)困難家庭成員的患病率和殘疾程度較高，對其造成沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

調(diào)查顯示（如表1），2016年城鄉(xiāng)困難家庭中表示醫(yī)療負(fù)擔(dān)“非常重”和“較重”的合計占比分別為53.53%（城市）、57.94%（農(nóng)村），其中，超過三成的被訪家庭表示“非常重”，而認(rèn)為“較輕”和“很輕”的合計只占一成左右。

從主觀評價看，城市低保家庭中，認(rèn)為看病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)“非常重”的占比高出低保邊緣家庭8.9個百分點，農(nóng)村高出5個百分點；低保邊緣家庭中，認(rèn)為負(fù)擔(dān)“非常重”和“較重”的比重同樣較高，城市為47.21%、農(nóng)村為54.65%。

表1 2015、2016年城鄉(xiāng)困難家庭醫(yī)療支出帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)程度分布（%）

（二）城鄉(xiāng)困難家庭的醫(yī)療花費較高，醫(yī)療負(fù)擔(dān)沉重

調(diào)查顯示（如表2），在慢性病方面，2016年城鄉(xiāng)低保家庭戶均醫(yī)療費用分別達(dá)到10720元（城市）和10603元（農(nóng)村），大病醫(yī)療花費分別達(dá)到29958元（城市）和32326元（農(nóng)村）。與低保家庭相比，除農(nóng)村低保邊緣家庭大病花費低于低保家庭外，城市低保邊緣家庭大病和慢性病花費及農(nóng)村低保邊緣家庭的慢性病花費均超過低保家庭。在人均水平上，城市困難家庭年人均醫(yī)療花費為8832元，農(nóng)村困難家庭年人均醫(yī)療花費6532元，扣除醫(yī)療保險和醫(yī)療救助報銷后，城市困難家庭年人均自負(fù)醫(yī)療費用為5867元，農(nóng)村困難家庭為5018元。

2016年城鄉(xiāng)困難家庭自負(fù)醫(yī)療費用超過其家庭收入2.7倍之多；城市困難家庭醫(yī)療支出占消費支出的比重達(dá)26.92%（低保戶28.40%、低保邊緣戶24.72%），農(nóng)村困難家庭達(dá)31.46%（低保戶32.61%、低保邊緣戶29.86%）。2015、2016兩年的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，無論在家庭總支出還是在消費支出中，醫(yī)療支出占比居高不下，表明醫(yī)療支出具有很強的剛性和穩(wěn)定性。

表2 2016年城鄉(xiāng)困難家庭成員疾病花費分布情況（元）

表3 2015、2016年城鄉(xiāng)困難家庭借債情況及主要原因分布（%）

（三）城鄉(xiāng)困難家庭負(fù)債率高企，且超六成困難家庭因看病負(fù)債

借（欠）債是城鄉(xiāng)困難家庭存在的普遍現(xiàn)象。調(diào)查顯示（如表3），2016年有超過60%的被訪家庭反映借（欠）債的原因是看?。ǔ鞘?2.10%、農(nóng)村62.92%）。與低保家庭相比，低保邊緣家庭因“看病”借（欠）債的比例雖然相對較低，但依然超過五成半（城市55.28%、農(nóng)村58.63）；城鄉(xiāng)困難家庭的負(fù)債率較高，其中城市困難家庭高達(dá)100.64%，農(nóng)村困難家庭甚至達(dá)187.86%，表明城鄉(xiāng)困難家庭經(jīng)濟(jì)上嚴(yán)重入不敷出，農(nóng)村困難家庭尤為突出。在收入不抵支出的情況下，城鄉(xiāng)困難家庭有五成左右支出靠借（欠）債維持，城市困難家庭平均債務(wù)依存度達(dá)到46.19%，農(nóng)村則高達(dá)57.23%。

（四）城鄉(xiāng)困難家庭成員在患病最初階段多選擇非正規(guī)診療途徑

調(diào)查顯示，困難家庭成員患病初期的診療途徑存在人群和城鄉(xiāng)上的差別。選擇“到藥店買藥”的，城鄉(xiāng)均為老年人（城市30.33%、農(nóng)村22.16%）和成年人（城市41.30%、農(nóng)村22.63%）多于兒童（城市16.66%、農(nóng)村10.03%），其中尤以城市明顯；選擇“去私人診所或社區(qū)（村）衛(wèi)生服務(wù)站”的，農(nóng)村三類人員均高于城市；選擇“去街道醫(yī)院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）”的，農(nóng)村中老年人和兒童均高于城市；選擇“去縣、區(qū)級醫(yī)院和去市級以上醫(yī)院”的，城市三類人員均高于農(nóng)村，農(nóng)村中選擇“不治療”的顯著高于城市。若將“到藥店買藥、去私人診所或社區(qū)（村）衛(wèi)生服務(wù)站”視為非正規(guī)診療途徑，城市困難家庭中老年人、成年人和兒童的占比分別為57.49%、68%、34.88%，農(nóng)村困難家庭三類人員分別為65.36%、62.37%、35.74%?？梢?，醫(yī)療資源的可及性仍然存在城鄉(xiāng)差別，同時困難家庭對不同年齡段患者診療方式的選擇也存在明顯差異。

三、城鄉(xiāng)困難家庭醫(yī)療救助的獲得情況及效果評價

調(diào)查顯示，醫(yī)療救助對緩解困難家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)發(fā)揮了重要作用，但調(diào)查反映出來的問題仍需高度關(guān)注。

（一）醫(yī)療救助的覆蓋面有待擴(kuò)大

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2016年受訪家庭中，低保邊緣家庭中獲得醫(yī)療救助家庭的占比顯著低于低保家庭，其中城市低12%、農(nóng)村低8%；患慢性病家庭占比高于獲得醫(yī)療救助家庭占比，其中城市高出約30%、農(nóng)村約36%;患大病家庭占比與獲得醫(yī)療救助的低保家庭占比數(shù)據(jù)相對較為接近，但低保邊緣家庭獲得醫(yī)療救助的占比仍然比患病家庭占比低出許多。這表明有大部分患病低保邊緣家庭尚未獲得醫(yī)療救助。

（二）農(nóng)村困難家庭的醫(yī)療救助水平相對較低，約四成受訪困難家庭呼吁提高醫(yī)療救助力度

調(diào)查顯示，2016年低保家庭獲得的大病救助報銷水平城鄉(xiāng)間相差不大，但城市低保家庭大病救助補償比高出農(nóng)村同類型戶1個百分點，城市低保邊緣家庭大病救助較農(nóng)村同類家庭高出3746元，救助補償比高出農(nóng)村6個百分點。低保家庭獲得慢性病救助方面，城市低保家庭高出農(nóng)村低保家庭681元，救助補償比，城市低保家庭高出農(nóng)村低保家庭6個百分點；城市低保邊緣家庭獲得慢性病救助高出農(nóng)村同類戶1270元，救助補償比，城市要高出農(nóng)村8個百分點。

從困難群眾對醫(yī)療救助力度的反映看，對“醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)太低”的話題，城市低保戶持“比較同意”和“非常同意”看法的合計占43.95%，農(nóng)村低保戶為45.57%；城市低保邊緣家庭持“比較同意”和“非常同意”看法的合計占36.49%，農(nóng)村低保邊緣家庭占40%。對“醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)太低”持“很不同意”和“不太同意”看法的，城市低保邊緣戶最高（29.73%），其他依次為城市低保戶（27.47%）、農(nóng)村低保戶（21.52%）和農(nóng)村低保邊緣戶（20%）。這表明有四成多的城鄉(xiāng)困難家庭認(rèn)為醫(yī)療救助的力度不夠，希望能夠進(jìn)一步提高救助水平。

（三）醫(yī)療救助的可及性及效果評價

目前醫(yī)療救助對低保戶可免于提起申請，對不具有低保資格的其他城鄉(xiāng)困難家庭需經(jīng)申請審批方可獲得合規(guī)醫(yī)療費用報銷。通過詢問“何種情況下可以獲得大病醫(yī)療救助”發(fā)現(xiàn)，多數(shù)城市困難家庭選擇“所患疾病在醫(yī)療救助病種目錄內(nèi)”，其中，城市低保家庭占比49.72%、城市低保邊緣家庭占比58.11%；而多數(shù)農(nóng)村困難家庭認(rèn)為“花費過高”就應(yīng)該獲得醫(yī)療救助，持此觀點的農(nóng)村低保家庭占30.38%、農(nóng)村低保邊緣家庭占53.33%。認(rèn)為“持低保證”應(yīng)獲得大病醫(yī)療救助的，城市困難家庭約占五成，農(nóng)村困難家庭約占四成。這表明，一方面城鄉(xiāng)困難家庭對大病救助報銷合規(guī)醫(yī)療費用的認(rèn)知程度較高，另一方面，對以大額醫(yī)療費用為標(biāo)準(zhǔn)可獲得醫(yī)療救助的呼聲也較高，尤其是農(nóng)村低保邊緣家庭反映強烈。同時低保邊緣家庭對“持有低保證”就可以獲得大病醫(yī)療救助的認(rèn)同度不高，城市有10.81%的低保邊緣戶持贊成意見，農(nóng)村僅為3.33%。

2016年調(diào)查顯示，約半數(shù)被訪的城鄉(xiāng)困難家庭反映醫(yī)療救助申請審核便利性較高。對“申請和審核手續(xù)方便”的話題，持“比較同意”和“非常同意”看法的，城鄉(xiāng)低保戶和城鄉(xiāng)低保邊緣戶分別為58.47%、50.64%、48.65%和53.33%；持“不同意”和“非常不同意”看法的，農(nóng)村低保戶最高（26.58%），最低的為農(nóng)村低保邊緣戶（13.33%）。

城鄉(xiāng)困難家庭對醫(yī)療救助效果持高度肯定態(tài)度（如表4）。城市低保家庭中，認(rèn)為醫(yī)療救助作用“很大”和“較大”的合計占78.1%，農(nóng)村低保家庭占75.8%，城市低保邊緣家庭占70.67%，農(nóng)村低保邊緣家庭占66.51%；城鄉(xiāng)兩類困難家庭中，認(rèn)為醫(yī)療救助作用“一般”“較小”和“無作用”的合計占27.22%。由于受訪家庭不全是醫(yī)療救助的獲得者，調(diào)查結(jié)果既反映了城鄉(xiāng)困難家庭高度認(rèn)可醫(yī)療救助的作用，也反映了對醫(yī)療救助的期待。

表4 2016年城鄉(xiāng)困難家庭認(rèn)為救助效果明顯的分布情況（%）

四、醫(yī)療救助政策完善的著力點

第一，與基本醫(yī)保改革相協(xié)調(diào)，研究提高醫(yī)療救助管理的統(tǒng)籌層次，增強醫(yī)療救助與相關(guān)醫(yī)保制度的協(xié)同性。抓住各級黨委政府高度重視醫(yī)保改革帶來的機(jī)遇，選擇具有一定條件的地區(qū)，試點探索醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次改革，逐步將醫(yī)療救助資金的籌集、管理從縣級統(tǒng)籌上升到地市級以上統(tǒng)籌，使資金籌集調(diào)配、救助標(biāo)準(zhǔn)制定以及跨地區(qū)合規(guī)醫(yī)療費用的結(jié)算等職責(zé)賦予地市一級，推動解決醫(yī)療救助縣級統(tǒng)籌存在的救助標(biāo)準(zhǔn)低、覆蓋范圍窄、救助力度農(nóng)村弱城市強等突出問題。

第二，科學(xué)定位大病醫(yī)療救助的制度功能，使大病醫(yī)療救助充分發(fā)揮緩解災(zāi)難性醫(yī)療負(fù)擔(dān)的作用。大病救助不應(yīng)僅僅基于基本醫(yī)保（大病保險）報銷后對相同口徑醫(yī)療費用給予二次報銷，要逐步扭轉(zhuǎn)大病救助“保險化”制度設(shè)計所固有的缺陷，改革大病救助費用報銷計算依據(jù)，推行累進(jìn)制的合規(guī)醫(yī)療費基數(shù)計算辦法，確保醫(yī)療費用大且年度內(nèi)多次就醫(yī)的困難群眾獲得更高救助補償，使大病救助真正成為醫(yī)療兜底保障制度。

第三，以擴(kuò)大可及性、增強精準(zhǔn)性為導(dǎo)向，制定科學(xué)的醫(yī)療救助申請對象認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大低保邊緣家庭、因病致貧家庭患者對醫(yī)療救助的可及性。目前醫(yī)療救助與“低?！崩壍膯栴}依然存在，應(yīng)從收入和支出兩個維度上，專門建立一套醫(yī)療救助對象認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和機(jī)制，消除不合理的低保捆綁效應(yīng)，進(jìn)一步提高低收入家庭、因病致貧家庭患者對醫(yī)療救助的可及性。

第四，加強與醫(yī)療保險和慈善事業(yè)銜接，編密困難群眾醫(yī)療保障網(wǎng)。醫(yī)療救助要在政策設(shè)計、統(tǒng)籌層次、信息互聯(lián)共享、即時結(jié)算等環(huán)節(jié)，強化與醫(yī)療保險制度相銜接；同時醫(yī)療保險政策要體現(xiàn)社會保險屬性，對醫(yī)療救助對象在起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例上給予適當(dāng)傾斜，擴(kuò)大基本醫(yī)療保險對困難家庭的補償率和使用率；要建立基于“社?？ā钡尼t(yī)療救助對象信息跨部門互聯(lián)共享機(jī)制。要繼續(xù)通過搭建救助供需信息平臺、完善政府購買服務(wù)、擴(kuò)大慈善救助轉(zhuǎn)介等措施，引導(dǎo)慈善組織參與和開展醫(yī)療救助覆蓋不到的救助項目和個案，推動醫(yī)療救助與各類慈善資源有效鏈接。

第五，適當(dāng)調(diào)整財政社會救助投入結(jié)構(gòu)，增加醫(yī)療救助資金投入。與本世紀(jì)頭十年相比，在我國發(fā)展邁入新時代之后，低保制度逐步進(jìn)入效益遞減階段，社會救助財政投入的重點應(yīng)當(dāng)及時轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)療救助的投入上來，以切實應(yīng)對嚴(yán)峻的因病留貧、因病致貧、因病返貧問題，從而支持醫(yī)療救助擴(kuò)大覆蓋范圍，筑牢社會救助兜底保障網(wǎng)的網(wǎng)底。