黃建權(quán)，許姜姜，高 潔，孫華君

(上海市兒童醫(yī)院，上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，上海 200062)

根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號(hào))、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)附件)、《2013年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2013〕37號(hào)附件)和2012年《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)生部令第84號(hào))規(guī)定[1-3]，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極采取各種措施，控制清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物使用率≤30%。

清潔手術(shù)如不存在高危因素，通常無(wú)需預(yù)防性使用抗菌藥物。但在臨床工作中，清潔手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物現(xiàn)象極為普遍，曾有報(bào)道小兒腹股溝疝手術(shù)的預(yù)防使用抗菌藥物率達(dá)100%[4-5]。在經(jīng)歷2011～2013年專項(xiàng)整治后，該情況已有明顯改觀[6-9]。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院骨科、泌尿外科和普通外科的清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的合理性，藥學(xué)部聯(lián)合院內(nèi)感染與控制辦公室對(duì)2016年度3個(gè)科室的情況進(jìn)行調(diào)查與分析，為加強(qiáng)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理、規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為和促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

應(yīng)用全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)的《手術(shù)病人抗菌藥物使用情況調(diào)查表》，回顧性調(diào)查骨科、泌尿外科和普通外科2016年度出院的住院患兒手術(shù)病歷資料。調(diào)查內(nèi)容主要包括患兒的一般資料、預(yù)防用藥指征、時(shí)間點(diǎn)、時(shí)程和藥物選擇等。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物使用情況進(jìn)行用藥合理性評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1一般情況 本次調(diào)查共統(tǒng)計(jì)病例5 632例，其中男4 606例，女1 026例。

2.2預(yù)防用藥情況 3個(gè)科室預(yù)防使用抗菌藥物的比例為9.52%，時(shí)程符合率為33.58%，見(jiàn)表1～4。

表1清潔手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用藥情況

Tab.1 The information of prophylactic application of antibiotics agents in clean surgery

科室總例數(shù)男女用藥例數(shù)用藥指征時(shí)間點(diǎn)時(shí)程藥物選擇合理骨科1097600497370337363102368泌尿外科27762750263937363038普通外科175912565031271171194899總計(jì)563246061026536491518180505

表2骨科預(yù)防用藥情況

Tab.2 The information of prophylactic application in the orthopaedics department

手術(shù)名稱例數(shù)預(yù)防用藥例數(shù)比例/%內(nèi)固定取出術(shù)2153315.35并指(趾)矯正術(shù)1266853.97肌肉、腱鞘等組織松解術(shù)371297.82各類截骨術(shù)828198.78各類病灶、病損及軟組織腫 物切除術(shù)1809351.67跟腱延長(zhǎng)術(shù)42921.43各類切開復(fù)位術(shù)533056.60各類神經(jīng)及組織探查術(shù)1818100.00各類內(nèi)固定術(shù)10990.00總計(jì)109737033.73

表3泌尿外科預(yù)防用藥情況

Tab.3 The information of prophylactic application in the urology department

手術(shù)名稱例數(shù)預(yù)防用藥例數(shù)比例/%腹股溝斜疝高位結(jié)扎術(shù)或 修補(bǔ)術(shù)16221.23睪丸鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)和鞘膜高位結(jié)扎術(shù)33200包皮環(huán)切術(shù)26362.28睪丸固定術(shù)49840.80陰莖矯直術(shù)103390.87瘢痕切除術(shù)或疤痕改形術(shù)40020.50睪丸切除術(shù)36411.11腹腔鏡檢查521223.08總計(jì)2776391.40

2.3藥物品種 預(yù)防使用抗菌藥物頭孢菌素類使用率最高，主要為第2代頭孢菌素類，如頭孢呋辛和頭孢替安等。見(jiàn)表5。

2.4用藥時(shí)機(jī)與療程 骨科、泌尿外科和普通外科的用藥時(shí)機(jī)在0.5～1 h的分別為98.11%(363/370)，92.31%(36/39) 和93.70%(119/127)。骨科有1例為術(shù)前2 h用藥，其余均為術(shù)前未用、術(shù)后使用；骨科、泌尿外科和普通外科分別為6，3和8例；術(shù)后未繼續(xù)預(yù)防用藥者骨科、泌尿外科和普通外科分別為5，24和10例；術(shù)后24 h內(nèi)停止預(yù)防用藥者骨科、泌尿外科和普通外科分別為27.57%(102/370)，76.92%(30/39)和37.80%(48/127)。

表4普通外科預(yù)防用藥情況

Tab.4 The information of prophylactic application in the general surgery department

手術(shù)名稱例數(shù)預(yù)防用藥例數(shù)比例/%各類疝高位結(jié)扎術(shù)或 修補(bǔ)術(shù)1222100.82各類軟組織、頭面部、軀干和四肢腫物或病損切除術(shù)4099723.72各類器官、軟組織、頭面部、軀干和四肢腫瘤切除術(shù)1282015.63總計(jì)17591277.22

表5首次預(yù)防用藥選擇的抗菌藥物種類

Tab.5 Types of antimicrobial agents selected for prophylactic application at first

科室頭孢呋辛頭孢尼西替卡西林頭孢曲松頭孢西丁美羅培南氨芐西林舒巴坦克林霉素頭孢替安頭孢哌酮舒巴坦總計(jì)骨科1261302112370泌尿外科38139普通外科8610153112127總計(jì)250110153113021114536

3 討論

本次調(diào)查結(jié)果表明，抗菌藥物品種選擇和用藥時(shí)機(jī)基本符合抗菌藥物的各項(xiàng)管理規(guī)定，但圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用時(shí)程不合理問(wèn)題仍突出。

3.1預(yù)防使用抗菌藥物比例 本次調(diào)查中，骨科的預(yù)防用藥比例最高，這與其手術(shù)植入物多這一特點(diǎn)有關(guān)[10-11]；被判定為無(wú)指征預(yù)防用藥的病例主要是骨科的內(nèi)固定取出術(shù)33例，其次為泌尿外科和普通外科的疝高位結(jié)扎術(shù)或修補(bǔ)術(shù)12例。雖然骨科手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷可能會(huì)使患兒的免疫力下降，但內(nèi)固定取出術(shù)作為擇期手術(shù)，患兒不存在急性創(chuàng)傷，且手術(shù)創(chuàng)傷一般比內(nèi)固定植入術(shù)小，因此一般不推薦預(yù)防用藥。腹股溝疝手術(shù)(包括補(bǔ)片植入) 作為清潔切口手術(shù)，一般不需預(yù)防使用抗菌藥物[2，12-13]?？刂茋g(shù)期感染的關(guān)鍵在于完善的術(shù)前準(zhǔn)備、嚴(yán)格的無(wú)菌技術(shù)和手術(shù)室、規(guī)范的手術(shù)操作和術(shù)后護(hù)理均較應(yīng)用抗菌藥物更重要[14-17]。

腹股溝疝手術(shù)總體預(yù)防用藥比例不足1%，基本符合該類手術(shù)不推薦預(yù)防用藥的原則，對(duì)這不足1%手術(shù)病例調(diào)查發(fā)現(xiàn)：手術(shù)記錄與病程記錄中未注明預(yù)防用藥的原因。在藥師與醫(yī)生或家長(zhǎng)溝通后，我們了解到目前醫(yī)療環(huán)境的惡化與家長(zhǎng)對(duì)術(shù)后感染的誤解導(dǎo)致了某些本可以不預(yù)防用藥的清潔手術(shù)被臨床劃入預(yù)防用藥組。因此，做好對(duì)住院患兒家長(zhǎng)關(guān)于清潔手術(shù)預(yù)防用藥的科普宣傳將是這1%的突破口。

3.2抗菌藥物品種選擇與指南不符 手術(shù)預(yù)防用藥首選推薦第1代和第2代頭孢菌素，本次調(diào)查的3個(gè)科室，主要情況如下：骨科術(shù)前預(yù)防用藥有2例選用頭孢哌酮舒巴坦，但術(shù)后預(yù)防用藥除2例繼續(xù)使用頭孢哌酮舒巴坦外，160例選用頭孢曲松。泌尿外科術(shù)前預(yù)防用藥1例選用美羅培南，但術(shù)后預(yù)防用藥2例選用頭孢哌酮舒巴坦，3例選用頭孢曲松。普通外科術(shù)前預(yù)防用藥選用替卡西林鈉克拉維酸鉀10例、頭孢曲松15例、頭孢西丁3例、氨芐西林舒巴坦1例和頭孢哌酮舒巴坦12例，但術(shù)后預(yù)防用藥選用替卡西林鈉克拉維酸鉀11例、頭孢曲松29例、美羅培南1例、氨芐西林舒巴坦2例、頭孢哌酮舒巴坦24例和頭孢噻肟1例。由表2可知，頭孢哌酮舒巴坦、替卡西林克拉維酸鉀和氨芐西林舒巴坦等含酶抑制劑的β內(nèi)酰胺類仍有被選作預(yù)防用藥的情況。

清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物是控制陽(yáng)性菌的切口感染問(wèn)題，而含酶抑制劑的β內(nèi)酰胺類主要針對(duì)陰性菌，且頻繁的暴露會(huì)導(dǎo)致陰性菌耐藥問(wèn)題加重。術(shù)后預(yù)防用藥使用頭孢曲松192例，其中骨科160例。骨科清潔手術(shù)在預(yù)防用藥方面主要針對(duì)陽(yáng)性菌，而頭孢曲松則一般被推薦用于肝膽系統(tǒng)和神經(jīng)外科清潔手術(shù)的預(yù)防用藥。近年來(lái)頭孢曲松耐藥率上升，其在神經(jīng)外科預(yù)防用藥中的推薦地位已被取消，骨科選用頭孢曲松預(yù)防陽(yáng)性菌的切口感染欠妥?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)推薦頭孢西丁預(yù)防用藥應(yīng)局限于消化系統(tǒng)的Ⅱ、Ⅲ類切口，而本資料中頭孢西丁預(yù)防用藥的3例為頸部軟組織腫物切除術(shù)、軀干軟組織腫物切除術(shù)和甲狀舌管囊腫切除術(shù)，均不涉及消化道，選擇頭孢西丁欠妥[18-19]。頭孢曲松、頭孢哌酮和頭孢哌酮舒巴坦的特殊代謝特點(diǎn)曾被推薦用于肝膽系統(tǒng)手術(shù)的預(yù)防用藥，但抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)僅推薦了頭孢曲松，骨科手術(shù)使用頭孢哌酮舒巴坦預(yù)防用藥則缺乏依據(jù)。

3.3給藥時(shí)機(jī)及療程與指南不符 有效地預(yù)防給藥用藥時(shí)間嚴(yán)格控制在0.5～1 h才能達(dá)到術(shù)中預(yù)防感染的效果[20-21]，本次調(diào)查中96.64%的病例符合給藥時(shí)間規(guī)定。但實(shí)際時(shí)程符合率僅為33.58%，普遍存在超時(shí)程預(yù)防用藥的情況。

綜上所述，該兒童醫(yī)院骨科、泌尿外科和普通外科的清潔手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物總體情況較好，主要存在的問(wèn)題是預(yù)防用藥時(shí)程偏長(zhǎng)。建議行政干預(yù)和技術(shù)指導(dǎo)相結(jié)合，通過(guò)公示臨床科室的抗菌藥物使用情況，結(jié)合抗菌藥物合理應(yīng)用科普宣傳，不斷提高大眾和醫(yī)務(wù)工作者合理使用抗菌藥物的意識(shí)。同時(shí)，建議對(duì)符合指南時(shí)程的病例與超時(shí)程病例開展回顧性對(duì)照研究或前瞻性觀察研究，用數(shù)據(jù)說(shuō)明問(wèn)題，鞏固抗菌藥物整治成果，提高全院抗菌藥物合理使用水平。

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