何麗紅，王 艷，查曉霞

成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 超聲科(成都 610000)

子宮剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)，是指妊娠物種植于子宮切口瘢痕部位，是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。國(guó)外文獻(xiàn)[1]報(bào)道，剖宮產(chǎn)婦女再次妊娠發(fā)生CSP的幾率為1/800～2 500。隨著我國(guó)二胎政策全面放開(kāi)，CSP的發(fā)生率也明顯增加。研究[2-3]發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)CSP患者孕囊種植在子宮剖宮產(chǎn)切口憩室，可能與切口瘢痕的表面積增加有關(guān)。近年來(lái)，國(guó)外學(xué)者[4]發(fā)現(xiàn)，孕囊種植在子宮切口憩室，繼續(xù)妊娠，發(fā)生胎盤黏連植入、大出血、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于孕囊覆蓋于愈合好的子宮切口瘢痕上。Timor-Tritsch等[5]報(bào)道，CSP與胎盤黏連植入是同一疾病連續(xù)發(fā)展的不同階段。Sinha等[6]也認(rèn)為，CSP是中晚孕期胎盤黏連植入的前兆表現(xiàn)。由于CSP繼續(xù)妊娠可導(dǎo)致上述嚴(yán)重并發(fā)癥，因此多主張?jiān)缭衅诮K止妊娠[7]。目前，超聲作為CSP的首選診斷方法，不僅要準(zhǔn)確診斷CSP,而且在治療中也起著不可替代的作用?，F(xiàn)就超聲在CSP診療中的應(yīng)用進(jìn)展作如下綜述。

1 CSP超聲診斷

1.1 傳統(tǒng)超聲診斷CSP

1.1.1 超聲探頭的選擇 超聲診斷CSP可采用經(jīng)陰道超聲(transvaginal sonography,TVS)和腹部超聲(transabdomenal sonography,TAS)。TVS與TAS相比較，TVS由于圖像分辨力高，能夠更清晰地顯示孕囊大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲，尤其能夠非常清晰地顯示絨毛與切口瘢痕缺陷、切口處肌層的關(guān)系，對(duì)滋養(yǎng)血流的檢測(cè)更敏感，是目前首選的檢查方式。Riaz等[3]研究認(rèn)為,早孕期在有癥狀的患者中,TVS的檢出率為84.6%,但TAS觀察較大孕周CSP和水平位子宮瘢痕妊娠具有一定優(yōu)勢(shì)，可直接顯示子宮全貌、孕囊位置、形態(tài)，孕囊與子宮體、宮頸、膀胱以及盆腔的關(guān)系。TVS在觀察CSP中優(yōu)于TAS，但必要時(shí)可結(jié)合TAS。

1.1.2 CSP超聲診斷標(biāo)準(zhǔn) 超聲診斷CSP多參照以下標(biāo)準(zhǔn)[8-11]：1)宮腔內(nèi)、宮頸管內(nèi)未見(jiàn)妊娠物(孕囊或混合性包塊)，或見(jiàn)部分妊娠物；2)胎盤或妊娠物完全或部分位于子宮前壁下段瘢痕缺陷處；3)可見(jiàn)卵黃囊、胚芽或胚胎，伴或不伴原始心管搏動(dòng)；4)子宮矢狀面可見(jiàn)妊娠物與膀胱間子宮肌層薄弱或缺失；5)瘢痕缺陷處周邊常可探及豐富的血流信號(hào)，可測(cè)及高速低阻滋養(yǎng)血流頻譜。Osborn等[9]將CSP孕囊周圍典型的滋養(yǎng)層血流描述為低阻(搏動(dòng)指數(shù)<1)、高速(>20 cm/s)，阻力指數(shù)<0.5，收縮期與舒張期最大血流速度比值<3。Timor-Tritsch 等[12]研究提出一種簡(jiǎn)單無(wú)創(chuàng)的方法來(lái)診斷CSP，即超聲測(cè)量妊娠囊的中心位置與子宮中點(diǎn)軸(宮底與宮頸外口連線的中心軸)的距離，來(lái)鑒別宮內(nèi)孕和切口瘢痕妊娠，敏感性為93.0%，特異性為98.9%，研究中測(cè)及宮內(nèi)孕的該距離平均數(shù)為17.8 mm，而CSP為10.6 mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0001)，提示大多數(shù)CSP孕囊位于接近子宮中點(diǎn)軸的位置，然而大多數(shù)宮內(nèi)妊娠是遠(yuǎn)離此距離的，該方法適合孕5～10周患者。

1.2 三維超聲診斷CSP

三維超聲與二維超聲相比，圖像更為立體、直觀，能夠清晰獲取二維超聲不能獲取的冠狀切面，對(duì)CSP的診斷有明顯補(bǔ)充作用。三維超聲立體成像能夠立體顯示孕囊與周圍肌層的關(guān)系，也能夠清晰顯示孕囊對(duì)切口瘢痕缺陷的覆蓋范圍，從而對(duì)臨床治療方式的選擇也有一定指導(dǎo)作用。Vimercati等[13]報(bào)道了三維超聲在CSP合并妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的診斷中，能更好地識(shí)別和定位剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的血供，測(cè)量妊娠物的體積及血管指數(shù),對(duì)疾病的診斷和療效觀察都起著重要作用。

1.3 超聲造影在CSP診斷中的應(yīng)用

超聲造影是近年來(lái)用于診斷CSP的一項(xiàng)新技術(shù)，可準(zhǔn)確顯示病灶內(nèi)部及周邊的微循環(huán)灌注，反映血管內(nèi)微泡和血流隨時(shí)間的變化，明顯提高了超聲對(duì)血流的敏感性，更好地顯示感興趣區(qū)域以及周邊血流灌注情況。相對(duì)于傳統(tǒng)超聲，超聲造影具有以下優(yōu)勢(shì)[14-15]：1)準(zhǔn)確顯示妊娠囊種植部位，表現(xiàn)為妊娠囊在切口瘢痕著床部位出現(xiàn)造影劑快速高增強(qiáng)；2)根據(jù)造影劑彌散范圍，可清晰識(shí)別子宮肌層、漿膜層的連續(xù)性；3)可根據(jù)切口部位孕囊的強(qiáng)化程度及范圍判斷絨毛的活性。Xiong等[16]研究顯示，CSP造影劑到達(dá)時(shí)間為(10.91±1.27)s[宮內(nèi)孕為(17.25±0.89)s]，達(dá)到峰值時(shí)間為(24.73±2.64)s[宮內(nèi)孕為(39.75±1.83)s]，均比宮內(nèi)妊娠更快，對(duì)比時(shí)間強(qiáng)度曲線也具有更高的峰值強(qiáng)度。超聲對(duì)比增強(qiáng)造影在敏感性、陰性預(yù)測(cè)值、約登指數(shù)、CSP的診斷率方面都明顯優(yōu)于傳統(tǒng)超聲，然而，在特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值方面和傳統(tǒng)超聲差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明超聲造影和傳統(tǒng)超聲在診斷CSP方面，皆具有高特異性和高陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，且傳統(tǒng)超聲具有安全、價(jià)格便宜、操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，仍然作為診斷CSP的首選影像學(xué)檢查方法。當(dāng)傳統(tǒng)超聲高度懷疑CSP,然而孕囊與切口瘢痕界限不明確時(shí)，超聲造影就可代替?zhèn)鹘y(tǒng)超聲，更準(zhǔn)確及時(shí)地診斷CSP。

2 CSP的分型分級(jí)與治療的相關(guān)性

2.1 CSP的超聲分型與治療

目前，超聲準(zhǔn)確診斷CSP也相對(duì)容易。然而，為了盡可能減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，治療前詳細(xì)評(píng)估相對(duì)于診斷顯得更為重要[2]。Li等[17]提出，超聲不僅要對(duì)CSP做出準(zhǔn)確診斷，還應(yīng)對(duì)CSP進(jìn)行更為詳細(xì)的分類，以便于臨床選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞?。針?duì)不同的超聲類型，臨床選擇的治療方案也有所不同。對(duì)于婦產(chǎn)科醫(yī)生而言，殘余肌層厚度、孕囊與切口瘢痕的關(guān)系以及滋養(yǎng)血供情況才是治療方式選擇的關(guān)鍵[1-2]。 Vial等[18]首先提出，將CSP分為內(nèi)生型和外生型。內(nèi)生型：羊膜囊種植于子宮切口瘢痕上，向子宮峽部或子宮腔內(nèi)生長(zhǎng)，此型可活產(chǎn)，但大出血風(fēng)險(xiǎn)增加；外生型：羊膜囊種植于子宮切口瘢痕缺陷深部，并且向子宮肌層浸潤(rùn)生長(zhǎng)，形成腫塊凸出于子宮漿膜層，此型早孕期即可導(dǎo)致子宮破裂出血。對(duì)于內(nèi)生型患者，治療目的是減少并發(fā)癥、降低術(shù)中出血量、縮短住院時(shí)間；對(duì)于外生型患者，應(yīng)優(yōu)先考慮保留患者的生育能力，降低大出血風(fēng)險(xiǎn)[17]。Kaelin Agten等[4]將繼續(xù)妊娠患者根據(jù)早孕期超聲表現(xiàn)，把CSP分為兩組，A組：胎盤部分或全部種植在愈合好的瘢痕上；B組：胎盤植入于切口憩室內(nèi)。研究證明，胎盤種植在愈合好的瘢痕上者大部分為足月產(chǎn)，皆為有生機(jī)兒，無(wú)異常胎盤黏連超聲征象，無(wú)產(chǎn)前并發(fā)癥，僅1例因大出血切除子宮。胎盤種植在切口憩室者均為早產(chǎn)，1例為孕20周早產(chǎn)，其余為有生機(jī)兒，但所有患者超聲提示異常胎盤黏連，所有患者均切除子宮，91%患者經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)胎盤植入或穿透漿膜層。結(jié)果表明，CSP種植在愈合好的瘢痕上的預(yù)后明顯優(yōu)于種植在瘢痕缺陷內(nèi)者。Zhang等[19]根據(jù)孕囊與膀胱間殘余肌層厚度，將存在大出血風(fēng)險(xiǎn)的CSP分為3型，I型：殘余肌層厚度<3 mm；Ⅱ型：殘余肌層厚度≥3 mm；Ⅲ型：孕囊部分種植于瘢痕上。I型選擇手術(shù)切除病灶，Ⅱ、Ⅲ型選擇清宮術(shù)，所有患者均治療成功，有效地減少了術(shù)中出血、操作時(shí)間、住院時(shí)間以及住院費(fèi)用。所以，超聲分型在很大程度上對(duì)臨床咨詢以及治療方式的選擇提供了重要的影像學(xué)依據(jù)，并且為臨床醫(yī)生評(píng)估患者嚴(yán)重預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)提供了一定的信息量。

2.2 CSP的血流分級(jí)與治療

血流分級(jí)[20-21]按Adler半定量法分為4級(jí)：0級(jí)：未見(jiàn)血流；I級(jí)：可見(jiàn)1～2處點(diǎn)、棒狀血流；Ⅱ級(jí)：中量血流，可見(jiàn)3～4處點(diǎn)狀血流或一條長(zhǎng)度超過(guò)或接近腫塊半徑的血管；Ⅲ級(jí)：豐富血流，可見(jiàn)4條以上血管。0～I(xiàn)級(jí)為少量血流，Ⅱ～Ⅲ級(jí)為豐富血流。血供少者，采用藥物流產(chǎn)或超聲引導(dǎo)下直接清宮術(shù)；血供豐富者，采取子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，待血流減少后，行清宮或手術(shù)切除病灶，避免了直接清除病灶引起的大出血。李康寧等[22]根據(jù)病灶處血流豐富程度來(lái)評(píng)估大出血風(fēng)險(xiǎn)，將血流分為3級(jí)：I級(jí)：病灶周邊及內(nèi)部無(wú)或少許血流信號(hào)；Ⅱ級(jí)：病灶周邊及內(nèi)部中等程度血流信號(hào)；Ⅲ級(jí)：病灶周邊及內(nèi)部豐富花色血流信號(hào)，可伴動(dòng)靜脈瘺形成。研究表明，超聲血流分級(jí)反映了病灶的血流灌注情況，可幫助評(píng)估大出血風(fēng)險(xiǎn)，這對(duì)于臨床制定個(gè)性化的治療方案起著至關(guān)重要的作用。但目前的血流分級(jí)受主觀因素影響較大，未來(lái)研究中可采用定量指標(biāo)對(duì)血流分級(jí)進(jìn)一步完善。

3 超聲在CSP治療中的應(yīng)用

超聲在CSP治療中的應(yīng)用包括超聲引導(dǎo)下局部甲氨蝶呤注射或酒精注射、超聲引導(dǎo)下清宮以及高強(qiáng)度聚焦超聲(HIFU)治療CSP[19,23]。超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)可完全清除妊娠組織，有效地避免術(shù)后再次清宮，降低子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。超聲引導(dǎo)下局部藥物治療可將藥物準(zhǔn)確注入孕囊，較全身用藥更加有效。HIFU通過(guò)高強(qiáng)度的聚焦超聲波照射妊娠囊，能夠有效地殺滅胚胎，明顯減少滋養(yǎng)血流，是近年來(lái)開(kāi)展的新的治療方式[23]。目前，超聲引導(dǎo)治療通常采用的是TAS引導(dǎo)，但對(duì)于體型肥胖患者，TAS顯示較差。Bignardi等[24]報(bào)道，經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下清宮的成功案例，解決了腹壁對(duì)聲束的衰減問(wèn)題。但尚未有研究證實(shí)哪種超聲引導(dǎo)方式最佳。超聲也是評(píng)價(jià)CSP治療效果的一種必要手段，主要通過(guò)觀察孕囊大小形態(tài)、胚胎活性、殘余肌層厚度以及滋養(yǎng)血供情況來(lái)評(píng)價(jià)療效。尤其是在子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后，評(píng)價(jià)栓塞后血流灌注情況，對(duì)于進(jìn)一步治療有著十分重要的參考價(jià)值。

綜上所述，超聲作為一項(xiàng)首選檢查手段，不僅能對(duì)CSP做出準(zhǔn)確診斷，還能對(duì)CSP進(jìn)行更為詳細(xì)地評(píng)估，從而進(jìn)一步指導(dǎo)治療方式的選擇。隨著設(shè)備條件的改善和診斷技術(shù)的不斷提高，超聲在CSP的診療中必將有更廣泛的應(yīng)用前景。

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