楊琳　孔祥花　廖幫興

[摘要]目的探討產(chǎn)后出血圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)后再次腹腔探查手術(shù)的原因。方法回顧性分析方便選取的該院2014年4月-2016年10月產(chǎn)科收治的40例產(chǎn)后出血致圍產(chǎn)期子宮切除病例。其中18例為再次探查手術(shù)組.22例為非再次探查手術(shù)組。比較2組分娩方式、子宮切除方式、并發(fā)癥等指標(biāo)差異。結(jié)果再次探查組患者的分娩方式、子宮切除方式與非再次探查組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；再次探查組患者腹腔出血發(fā)生率為66.67%，顯著高于非再次探查組的9.09%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；再次探查組患者術(shù)后感染、DIC、休克、尿潴留發(fā)生率分別為11.11%、5.56%、5.56%及11.11%，與非再次探查組比較，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論腹腔出血可能是產(chǎn)后出血圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)后再次腹腔探查手術(shù)的原因，術(shù)中早發(fā)現(xiàn)腹腔出血，及時(shí)處理手術(shù)創(chuàng)傷和其他原因引起的出血，有助于減少患者術(shù)后再次行腹腔探查的機(jī)率。

[關(guān)鍵詞]產(chǎn)后出血；圍產(chǎn)期子宮切除；手術(shù)探查；相關(guān)研究

[中圖分類(lèi)號(hào)]R71 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1674-0742（2017）10（a）-0049-03

產(chǎn)后出血是產(chǎn)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約占分娩總數(shù)的1/10以X。既往研究表明，產(chǎn)后出血引起的低血容量性休克是產(chǎn)婦死亡的主要原因，當(dāng)保守治療無(wú)效時(shí)，切除子宮是搶救產(chǎn)后出血的有效措施之一。既往報(bào)道發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致產(chǎn)后出血致圍產(chǎn)期子宮出血切除的因素很多，而對(duì)于是否行再次探查手術(shù)的指標(biāo)及原因卻少有報(bào)道。鑒于此，該研究對(duì)該院產(chǎn)科2014年4月-2016年10月產(chǎn)科收治的40例產(chǎn)后出血致圍產(chǎn)期子宮切除病例進(jìn)行回顧性分析，探討行再次探查可能的原因，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

方便選取該院產(chǎn)科收治的產(chǎn)后出血致圍產(chǎn)期子宮切除患者40例。其中再次探查組患者年齡25-33歲，平均年齡（29.65±4.23）歲，平均孕次（3.78±0.52）次，孕周36-41周，平均孕周（38.51+1.86）周，產(chǎn)后平均出血量（832.52±36.45）mL；非再次探查組患者年齡23～33歲，平均年齡（28.26±4.45）歲，平均孕次（3.95±0.41）次，孕周35-40周，平均孕周（37.68±1.59）周，產(chǎn)后平均出血量（841.62±38.75）mL。2組患者的平均年齡、平均孕次、平均孕周及產(chǎn)后平均出血量等基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

①胎兒娩出后，產(chǎn)婦24h之內(nèi)陰道出血量≥500mL；②子宮切除術(shù)和分娩均在同一次住院期間發(fā)生；③經(jīng)其他保守治療無(wú)效者，且既往無(wú)子宮手術(shù)病史者；④患者年齡<35歲。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并妊娠其他疾病，以及既往有子宮切除病史者：②合并凝血功能障礙及其他臟器病變者。

1.4研究方法

對(duì)納入該次研究所有患者分娩方式、產(chǎn)后出血子宮切除方式以及術(shù)后并發(fā)癥（包括腹腔出血、術(shù)后感染、DIC、休克等）、出血情況等進(jìn)行數(shù)據(jù)收集和歸納分析。其中，盆腔出血量測(cè)量方法為患者術(shù)中吸引器收集測(cè)量方法和紗布稱(chēng)重測(cè)量方法結(jié)合。

1.5觀察指標(biāo)

①比較2組患者分娩方式、手術(shù)切除方式與術(shù)后再次探查情況差異；②比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，2組間比較采用x?；蜻B續(xù)性校正檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組患者分娩方式、手術(shù)切除方式與術(shù)后再次探查情況的差異比較

再次探查組患者的分娩方式、子宮切除方式與非再次探查組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.22組患者術(shù)后并發(fā)癥差異比較

再次探查組患者腹腔出血指征與非再次探查組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后感染、DIC、休克、尿潴留等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。其中，術(shù)后感染患者均采用抗感染治療1-2周：DIC患者接受抗凝和糾正貧血治療；休克患者根據(jù)患者病情，采取平衡鹽溶液（1.86%乳酸鈉溶液和復(fù)方氯化鈉溶液之比為1：2）補(bǔ)充血容量，該次研究無(wú)一例患者死亡發(fā)生。見(jiàn)表2。

3討論

目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于產(chǎn)后出血致子宮切除術(shù)后再次探查手術(shù)的原因分析報(bào)道比較少見(jiàn)。子宮切除手術(shù)是產(chǎn)科處理產(chǎn)后出血的重要手段之一。李翠麗等報(bào)道指出，在產(chǎn)婦失血量≥2500mL時(shí)，必須采取子宮切除手術(shù)達(dá)到快速止血的目的。既往研究表明，如果術(shù)前和術(shù)中采取的處理方式不當(dāng)，將會(huì)給患者術(shù)后帶來(lái)諸多并發(fā)癥，甚至需要采取再次手術(shù)探查等方式行并發(fā)癥處理。既往研究表明，婦科子宮切除術(shù)后再次探查手術(shù)常與手術(shù)創(chuàng)傷引起的泌尿系統(tǒng)、直腸以及術(shù)中止血不徹底有關(guān)。外科手術(shù)行圍手術(shù)期再次探查手術(shù)與患者凝血功能紊亂、腹腔感染等有關(guān)。

該次研究發(fā)現(xiàn)，再次探查組腹腔出血率達(dá)66.67%，顯著高于非再次探查組，提示腹腔內(nèi)再次出血是產(chǎn)婦行子宮切除術(shù)后再次探查手術(shù)的主要原因之一。推測(cè)認(rèn)為，腹腔內(nèi)再次出血可能與子宮切除后，陰道殘端、宮頸縫扎松弛以及術(shù)中血管電凝不夠徹底有關(guān)。戴滿花等回顧性分析112例產(chǎn)后出血患者，發(fā)現(xiàn)37例為腹腔內(nèi)出血，且多與陰道殘端活動(dòng)性出血有關(guān)。因此，針對(duì)不同醫(yī)院治療水平的不同，在強(qiáng)化產(chǎn)后出血監(jiān)測(cè)的同時(shí)，還應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)手術(shù)醫(yī)生技能的培訓(xùn).規(guī)范手術(shù)操作過(guò)程，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。該次研究還發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后并發(fā)DIC、羊水栓塞、胎盤(pán)早剝的患者，需行再次探查手術(shù)的機(jī)率與非再次探查手術(shù)組的患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這是因?yàn)?，產(chǎn)婦并發(fā)DIC等危險(xiǎn)性高的并發(fā)癥多與產(chǎn)婦大量失血、胎盤(pán)早剝以及羊水栓塞等有關(guān)，而DIC是由凝血功能障礙引起的兇險(xiǎn)并發(fā)癥。臨床上，針對(duì)以上兇險(xiǎn)性并發(fā)癥的處理，在采取全子宮切除的同時(shí)，也確保將產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥控制在最低發(fā)生水平，以降低產(chǎn)婦的死亡率。因此，患者因高危并發(fā)癥行子宮切除術(shù)后，基本可以排除再發(fā)DIC的風(fēng)險(xiǎn)，這樣支持了產(chǎn)后凝血功能障礙不一定需要再次手術(shù)探查。

綜上所述，對(duì)于產(chǎn)后出血需行子宮切除手術(shù)的患者，一定要充分考慮引起產(chǎn)后出血的原因，并且根據(jù)出血的原因選擇適合患者的手術(shù)方式，規(guī)范手術(shù)操作和充分的術(shù)前準(zhǔn)備，以便于在患者行手術(shù)中早發(fā)現(xiàn)腹腔出血的原因，及時(shí)處理手術(shù)創(chuàng)傷和其他可能引起的原因，避免或減少患者術(shù)后再次行腹腔探查。

（收稿日期：2017-07-06）