曾妃　鄭葉平

[摘要]目的對持續(xù)床旁腦電圖結(jié)合RASS評分用于ICU老年鎮(zhèn)靜患者深度定量的臨床研究，尋找適合ICU老年患者長時間鎮(zhèn)靜效果的合理評估方案。方法2014年3月-2016年1月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬二院GICU，方便選擇符合條件的ICU患者308例，在實施鎮(zhèn)靜過程中應(yīng)用持續(xù)床旁腦電圖的波形變化結(jié)合RASS評分的變化來共同評估ICU老年患者的鎮(zhèn)靜深度，腦電波的波形變化。結(jié)果該研究證明該研究可以看出，用藥前，θ、δ頻段、MEF、SEF的監(jiān)測分別為（22.5±8.0）；（2.7±2.1）；（9.5±1.6）；（21.5±2.6）；RASS評分達-1分時，θ頻段波動于10-30、δ頻段波動于0-5、MEF波動于8-11、SEF波動于18-25。變化與用藥前基礎(chǔ)值腦電數(shù)變化不大，P>0.05，無統(tǒng)計學(xué)差異.隨RASS評分達-2分后，θ、δ頻段、MEF、SEF監(jiān)測數(shù)值比較接近。θ平均波動于（14.94±6.48）、δ頻段平均波動于（45.94±9.24）、MEF平均波動于（7.44±1.62）、SEF平均波動于（19.5±2.46）。θ、δ頻段、MEF、SEF的監(jiān)測明顯不同于用藥前基礎(chǔ)值，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。采用偏相關(guān)分析各觀察指標(biāo)與RASS評分的相關(guān)性，計算相關(guān)系數(shù)，δ頻段與PASS呈正相關(guān)，r值為0.975；而SEF、MEF與RASS評分呈負相關(guān)，r值分別為-0.756、-0.797。結(jié)論CEEG聯(lián)合RASS用于老年患者的鎮(zhèn)靜，值得臨床推廣，在鎮(zhèn)靜過程中，可通過腦電波形及RASS分析鎮(zhèn)靜的深度，確保安全鎮(zhèn)靜的效果。

[關(guān)鍵詞]持續(xù)床旁腦電圖（CEEG）；RASS；老年鎮(zhèn)靜管理

[中圖分類號]R444 [文獻標(biāo)識碼]A [文章編號]1674-0742（2017）10（a）-0150-03

在ICU病房中，慢性病及老年人居多，通常病人基本為機械通氣，對于意識清醒的病人來說是非常痛苦的，此時鎮(zhèn)靜顯得尤為重要。對于老年病人來說，機體的代謝能力下降，對疼痛的耐受能力減退，如何做到對病人適度鎮(zhèn)靜顯得更加重要。運用合理的鎮(zhèn)靜評估方式，尋找適于ICU老年患者長時間鎮(zhèn)靜合理的評估方式，使患者處于合理的鎮(zhèn)靜深度，是該研究的目地之一。但因缺乏相關(guān)金標(biāo)準(zhǔn)，ICU患者的鎮(zhèn)靜深度難以控制。通過聯(lián)合持續(xù)床旁腦電圖（continuesElectroen.cephalogram，CEEG）與RASS評分評估鎮(zhèn)靜深度，是鎮(zhèn)靜管理領(lǐng)域的新進展。總結(jié)國內(nèi)ICU病房的患者多以RASS評分為主，帶有一定的主觀性，現(xiàn)研究探討ICU危重老年患者持續(xù)床旁腦電圖結(jié)合RASS評分對鎮(zhèn)靜深度進行監(jiān)控，探討其在量化鎮(zhèn)靜深度方面的意義。自2014年3月-2016年1月，科室選擇符合入組條件患者308例進行研究，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

方便選取收入ICU患者老年患者308例，男191例，女117例；年齡60～88歲，平均68.32歲。病例的納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥60歲；②需進行持續(xù)鎮(zhèn)靜治療的患者；③需呼吸機輔助通氣；④患者家屬接受這項研究，并簽署了知情同意書；⑤實驗前沒有使用明顯影響腦電活動判定的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡<60歲；嚴(yán)重顱腦外傷者（Glasglow昏迷評分<8分）；肝功能不全；腎功能不全：明顯開放性腦部外傷，局部皮膚破損無法安放電極者；近期有使用過相關(guān)鎮(zhèn)靜藥物。

1.2臨床實施方法

該研究使用荷蘭Philips公司提供的HP1029A床旁腦電波檢測儀進行床邊重癥患者持續(xù)床旁腦電圖監(jiān)測。所有入組患者簽署知情同意書后，責(zé)任護士完成頭部皮膚的準(zhǔn)備。操作前進行腦電儀器的檢測，監(jiān)測設(shè)備準(zhǔn)備齊全。具體操作如下：耳電極為參考電極，所有的盤狀電極固定于頭皮，責(zé)任護士應(yīng)用一次性網(wǎng)狀帽固定與頭部。防止脫落按國際10/20系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)放置頭皮電極，采用C3-T3，C4-T4兩個導(dǎo)聯(lián)描記。腦電圖采集方法：選取能代表腦電背景活動而無肉眼所見偽差的片段1分鐘為一個采樣單元，利用功率譜分析技術(shù)處理結(jié)果，取其平均值為所得數(shù)據(jù)。在特定的時間內(nèi)醫(yī)護人員評估患者，根據(jù)患者的情況，運用丙泊酚鎮(zhèn)靜，藥物濃度由10～50mg/h的范圍，用微量泵持續(xù)輸入。所有患者均應(yīng)用菲利普監(jiān)護儀進行連續(xù)心律、心率、血壓、呼吸及血氧飽和度的監(jiān)測。

1.3臨床監(jiān)測指標(biāo)

患者鎮(zhèn)靜治療后連續(xù)監(jiān)測生命體征，分別在治療前和誘導(dǎo)劑量下2、3、4、5、6min，記錄患者的腦電波形，同時由責(zé)任護士同步進行RASS鎮(zhèn)靜評分。腦電圖參數(shù)設(shè)置如下：根據(jù)其頻率分為8（0.8～3.8HZ）、0（4～7.8HZ）頻段。平均頻率（MEF）：指各頻帶下的中位頻率，此頻率兩側(cè)的功率各占該頻帶功率的50%。邊緣頻率（SEF）：是每片段腦電功率譜內(nèi)的最高頻率。計算通過每一個頻段中的功率占總功率的百分比。該組研究選用的是記錄腦電指數(shù)95%時的頻率。

1.4統(tǒng)計方法

通過SPSS11.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理分析。計量資料以（x±s）表示，計數(shù)資料的比較用x²檢驗，計算腦電指數(shù)與RASS鎮(zhèn)靜評分的相關(guān)性。

2結(jié)果

不同鎮(zhèn)靜深度腦電波形的變化，該研究可以看出，RASS鎮(zhèn)靜評分達-1分與用藥前基礎(chǔ)值腦電數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。腦電指數(shù)隨RASS鎮(zhèn)靜評分達-2分后。δ、θ頻段、SEF、MEF明顯不同于用藥前基礎(chǔ)值，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

采用偏相關(guān)分析各觀察指標(biāo)與RASS評分的相關(guān)性，計算相關(guān)系數(shù)，并對相關(guān)系數(shù)進行假設(shè)檢驗。δ頻段與RASS呈正相關(guān)，而SEF、MEF與RASS評分呈負相關(guān)，見表2。

3討論

該研究進一步證實腦電指數(shù)95%SEF、MEF與RASS評分均有負相關(guān)性，r值分別為-0.756、-0.797，鎮(zhèn)靜深度隨著腦電指數(shù)值的降低而加深。該研究證明δ頻率與RASS評分有較好的正相關(guān)，r值為0.975，說明鎮(zhèn)靜深度隨著δ頻率的增大而加深。這是因為95%SEF、MEF反映的是大腦皮層功能，與穩(wěn)態(tài)下在腦內(nèi)代謝的鎮(zhèn)靜藥量有關(guān)。隨著鎮(zhèn)靜的加深，大腦處于較強的抑制狀態(tài)，腦電圖慢波成分逐漸較多，即δ頻率也相應(yīng)增大。該組實驗隨著鎮(zhèn)靜的程度加深δ頻段為主，而θ頻段變化不大。針對老年患者的鎮(zhèn)靜，值得臨床參考。

老年患者占重癥監(jiān)護室患者極大的比重，但其鎮(zhèn)靜深度卻難以有效評估和調(diào)控。不少研究指出由于老年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生退行性變，導(dǎo)致某些感覺閾值增高，同時老年患者的基礎(chǔ)代謝速率減慢，使其對鎮(zhèn)靜藥物的敏感性增高，達到相同的鎮(zhèn)靜深度所需的鎮(zhèn)靜藥劑量比中青年患者少。因而ICU老年患者的鎮(zhèn)靜風(fēng)險增加，易出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過度或鎮(zhèn)靜不足。臨床老年患者，對鎮(zhèn)靜藥物的反應(yīng)性很大，因此對鎮(zhèn)靜深度的評價十分重要。老年患者鎮(zhèn)靜過度則容易出現(xiàn)蘇醒困難、呼吸循環(huán)抑制及呼吸機相關(guān)性肺炎等；鎮(zhèn)靜不足又容易出現(xiàn)患者非計劃性拔管、呼吸不同步等一系列問題。這些情況均會影響老年患者預(yù)后，延長住院時間，不利于醫(yī)療資源的合理利用。臨床應(yīng)用RASS評分主觀評價患者鎮(zhèn)靜深度極為有效可靠，但評價中需對患者進行喚醒處理，是對患者的一種不良刺激，且其主觀性相對較高。因而探尋能客觀準(zhǔn)確評價患者鎮(zhèn)靜治療深度的方法不僅具有重要臨床科學(xué)意義，而且具有降低醫(yī)療費用等經(jīng)濟學(xué)價值。運用持續(xù)床旁腦電圖及RASS評分結(jié)合對患者進行鎮(zhèn)靜評估比單純的RASS或者持續(xù)床旁腦電圖的波形分析能更加準(zhǔn)確的評估患者鎮(zhèn)靜的深度及鎮(zhèn)靜藥物的濃度。

目前CEEG在鎮(zhèn)靜深度方面的研究并不深入.國外也有綜述指出CEEG在ICU患者鎮(zhèn)靜深度的研究會是一個非常有意義的挑戰(zhàn)。該研究發(fā)現(xiàn)運用兩種方法結(jié)合起來監(jiān)測ICU患者鎮(zhèn)靜水平的一種簡單、客觀和實用的監(jiān)測方法。維持理想的鎮(zhèn)靜深度，控制理想的鎮(zhèn)靜劑濃度，以及維持患者血流動力學(xué)基本穩(wěn)定，是每個ICU老年患者鎮(zhèn)靜的目標(biāo)。當(dāng)然在臨床使用中，同時運用兩種方法的實踐性不高，但是通過對此次的研究，對臨床有一定的指導(dǎo)意義。對于老年患者鎮(zhèn)靜程度難以把控時建議使用持續(xù)床旁腦電圖聯(lián)合RASS評分來對患者進行準(zhǔn)確評估。

4結(jié)語

如何量化評估ICU患者的鎮(zhèn)靜程度并對ICU患者進行有效的鎮(zhèn)靜仍存在很多的困難，由于在臨床實踐中鎮(zhèn)靜深度受很多因素影響。且對理想鎮(zhèn)靜缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。該研究通過分析持續(xù)床旁腦電圖參數(shù)與鎮(zhèn)靜深度的相關(guān)性，來實現(xiàn)老年患者安全的鎮(zhèn)靜管理。臨床實踐證明通過RASS和腦電指數(shù)監(jiān)測老年患者的鎮(zhèn)靜深度是可行的，臨床監(jiān)測相對安全，值得臨床推廣。

（收稿日期：2017-07-06）