張　磊

(江蘇省徐州市中醫(yī)院 骨科, 江蘇 徐州, 221000)

隨著人口老齡化，高齡患者均有不同程度的腰椎退變，腰椎管狹窄癥發(fā)病率日漸增多[1]。嚴(yán)重的腰椎管狹窄癥會(huì)顯著影響患者的行動(dòng)能力，降低患者的生活質(zhì)量，必須手術(shù)干預(yù)才能解除神經(jīng)受壓。傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)具有創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)慢等缺點(diǎn)[2], 很多老年患者難以耐受常規(guī)手術(shù)的創(chuàng)傷，畏懼手術(shù)，長(zhǎng)期承受病痛折磨。本研究探討椎間孔鏡治療腰椎管狹窄癥患者的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

回顧性分析2015年6月—2018年2月在本院骨科手術(shù)的腰椎管狹窄癥患者22例，年齡60～80歲，其中男10例，女12例。所有患者均有明顯的間歇性跛行和神經(jīng)根癥狀。14例患者伴有高血壓、冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病。參照《脊柱外科學(xué)》[3]腰椎管狹窄癥診斷標(biāo)準(zhǔn): ① 主要癥狀為下肢放射痛，間歇性跛行; ② 無(wú)外傷史; ③ CT和MR示腰椎管狹窄，壓迫主要在后方黃韌帶和增生骨質(zhì)。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡在60歲以上; ② 符合腰椎管狹窄癥診斷標(biāo)準(zhǔn); ③ 病程在2個(gè)月以上; ④ CT 掃描間明顯椎管狹窄，可伴椎間盤突出，以后方狹窄為主。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 明顯腰椎不穩(wěn)或腰椎滑脫; ② 突出壓迫以前方椎間盤為主。

1.2　方法

采用經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡下腰椎椎板減壓術(shù)。過(guò)程如下: 患者側(cè)臥于手術(shù)臺(tái)上。穿刺通路局部麻醉。在透視下將導(dǎo)針穿刺到椎間孔，磨除部分關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大側(cè)隱窩，在神經(jīng)根背側(cè)置管。放入脊椎內(nèi)鏡，用抓鉗咬除黃韌帶。再摘取前方椎間盤。觀察神經(jīng)根松弛，壓迫解除，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后應(yīng)用抗生素1 d, 第2天即可佩戴腰圍下地活動(dòng)。

1.3　觀察指標(biāo)

療效標(biāo)準(zhǔn): 隨訪采用VAS評(píng)分和Mac-Nab療效標(biāo)準(zhǔn)[4]。Mac-Nab療效標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu): 無(wú)痛，活動(dòng)無(wú)限制; 良: 偶爾出現(xiàn)腰痛或腿痛，可干擾患者的正常生活; 可: 功能改善，但仍會(huì)出現(xiàn)間歇性疼痛，患者通常需要改變工作及生活方式; 差: 癥狀無(wú)改善，需要進(jìn)一步手術(shù)治療。觀察術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥、術(shù)后下床時(shí)間、行走距離。

2　結(jié)　果

22例患者均順利完成手術(shù)，未發(fā)生硬膜囊撕裂和神經(jīng)根損傷，未發(fā)生椎間隙或穿刺通道軟組織感染。全部患者切口均I期愈合，按時(shí)拆線。手術(shù)時(shí)間50～80 min, 平均65 min; 術(shù)中出血量10～20 mL, 平均15 mL; 術(shù)后住院5～7 d, 平均5.5 d。術(shù)后2例出現(xiàn)下肢反跳痛, 1～2周后恢復(fù)。隨訪6～18個(gè)月，平均12個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)病例。隨訪腰腿痛VAS評(píng)分術(shù)前為(8.05±1.13)分，術(shù)后3個(gè)月為(2.79±0.82)分，末次隨訪時(shí)為(1.58±1.42)分。術(shù)后3個(gè)月腰腿痛VAS評(píng)分與術(shù)前比較有顯著差異(P<0.01), 末次隨訪腰腿痛VAS與術(shù)前比較有顯著差異(P<0.05)。術(shù)后末次隨訪按改良Mac-Nab療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定為優(yōu)10例，良7例，可4例，差1例，優(yōu)良率為77.3%。

3　討　論

椎間孔鏡手術(shù)相比傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)的創(chuàng)傷極小，僅需做一個(gè)8 mm的通道，不剝離肌肉，磨除骨質(zhì)量極少，出血極少，時(shí)間也短。手術(shù)感染及各種并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯減少[5], 具有極大的優(yōu)越性。椎間孔鏡治療使用20多年來(lái)，首先用于治療腰椎間盤突出癥。針對(duì)單純椎間盤突出，施行單純椎間盤摘除是椎間孔鏡的最佳適應(yīng)證。隨著技術(shù)的進(jìn)步，椎間孔鏡使用范圍越來(lái)越廣，不僅可以治療巨大型、脫出型、游離型的椎間盤突出，還能進(jìn)行背側(cè)黃韌帶切除、上關(guān)節(jié)突成型，上關(guān)節(jié)突磨出從而進(jìn)行側(cè)隱窩減壓[6]。

椎管狹窄癥多見(jiàn)于老年人，由于長(zhǎng)期退變，高齡腰椎管狹窄患者一般都伴有前方椎間盤的膨出或突出，椎體后緣骨贅增生，突出的椎間盤鈣化，后方有增生嚴(yán)重的黃韌帶，椎板骨質(zhì)增生，呈“三葉草樣”改變。這種360°的增生退變?cè)斐闪俗倒塥M窄，致壓物廣泛，切除困難[7]。壓迫往往主要來(lái)源于硬膜囊神經(jīng)根的后方，“硬性”壓迫一度被認(rèn)為是椎間孔鏡治療的禁忌，特別是高齡患者，腰椎退變?nèi)站?，骨贅、黃韌帶增生非常嚴(yán)重，所以為了實(shí)現(xiàn)充分、徹底的減壓治療，開(kāi)放手術(shù)一直是主要選擇[8]。

椎管狹窄患者解剖情況復(fù)雜，較單純腰椎間盤突出癥致病因素復(fù)雜，術(shù)前需要仔細(xì)讀片，判斷致壓的主要原因，穿刺時(shí)有的放矢[9], 如果主要是黃韌帶肥厚，則穿刺時(shí)需要偏背側(cè)，需要磨出較多上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，進(jìn)入后摘除肥厚的黃韌帶，前方可少了摘除椎間盤，或不摘除。如果主要為側(cè)隱窩狹窄，側(cè)需要采用貝氏穿刺法[10]。從上關(guān)節(jié)突尖斜形插入側(cè)隱窩，但仍需要小心一些椎間孔鏡治療的禁忌證，如術(shù)前脊柱過(guò)伸屈曲位片如果存在明顯不穩(wěn)，則不宜采用椎間孔鏡治療。

椎間孔鏡治療既可以進(jìn)行前方椎間盤摘除，又可以進(jìn)行背側(cè)黃韌帶切除，上關(guān)節(jié)突磨除從而進(jìn)行側(cè)隱窩減壓。因?yàn)槭遣糠譁p壓，無(wú)需開(kāi)放手術(shù)的360°全面減壓，所以對(duì)原有結(jié)構(gòu)破壞少，術(shù)后對(duì)脊柱穩(wěn)定的影響不大，能較好地保持穩(wěn)定[11]。隨著技術(shù)的進(jìn)步，椎間孔的減壓范圍在逐漸增加，而且腰椎神經(jīng)減壓并不需要100%徹底減壓，只要減壓30%～50%就可以顯著緩解神經(jīng)受壓，患者的癥狀也會(huì)有明顯好轉(zhuǎn)[12]。椎間孔鏡減壓雖然不能實(shí)現(xiàn)100%減壓，但可以實(shí)現(xiàn)部分減壓，這足以給神經(jīng)足夠空間，顯著減輕癥狀。本院臨床治療該類患者均取得滿意療效，具有廣泛的應(yīng)用前景[13]。