葉　輝, 熊新發(fā)

(湖北省鄂州市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科, 湖北 鄂州, 436000)

休克是由多種因素導致的組織、器官的微循環(huán)血流灌注不足，進而引發(fā)代謝紊亂和全身各系統(tǒng)機能障礙的一系列臨床癥候群。血乳酸是體內(nèi)糖代謝的中間產(chǎn)物，血液中的乳酸濃度主要取決于肝臟及腎臟的合成速度和代謝率。在休克、心失代償、血液病和肺功能不全時，常見的低氧血癥同時有高乳酸血癥。作者收集本院ICU病房2013年5月—2014年5月收治的休克患者96例，動態(tài)監(jiān)測每例患者血乳酸值，分析血乳酸濃度、乳酸清除率等指標在患者病情診斷及預后判斷中的價值，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

選取2013年5月—2014年5月鄂州中心醫(yī)院ICU病房的96例成年休克患者，其中男60例，女36例，年齡25～82歲，均符合《臨床診斷學》創(chuàng)傷性失血性休克(HTS)診斷標準，對入選患者均進行常規(guī)抗休克治療: 擴容、使用血管活性藥物(去甲腎上腺素或多巴胺)、改善微循環(huán)障礙，糾正酸堿平衡紊亂及積極處理原發(fā)病因等，并按最終治療效果將患者分為存活組和死亡組。

1.2　監(jiān)測指標

分別于入住ICU 0 h及復蘇后4、12、24 h動態(tài)測定血乳酸值，計算4、24 h乳酸清除率，乳酸清除率=(初始乳酸值-即時乳酸值)/初始乳酸值×100%。記錄血乳酸從升高降至正常、出院或死亡的時間，作為高乳酸持續(xù)時間(T)。

1.3　統(tǒng)計學處理

應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，行t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)　果

2.1　2組臨床資料比較

96例患者中存活57例，死亡39例。2組在性別構(gòu)成、年齡、休克程度、APACHEⅡ評分、初始血乳酸水平等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表1。

2.2　2組患者各時間段血乳酸、乳酸清除率、 高乳酸持續(xù)時間比較

死亡組各時間段血乳酸水平較存活組升高, 4、24 h乳酸清除率低于存活組，高乳酸持續(xù)時間(T)長于存活組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表2。

表1　2組患者一般資料比較

3　討　論

乳酸通過糖酵解產(chǎn)生，丙酮酸的代謝去向則取決于NADH+H+的去路[1]。在缺血、缺氧的狀態(tài)下，最后的代謝產(chǎn)物不是水和二氧化碳，而是乳酸。人體的血乳酸大部分在肝臟代謝及腎臟排出，其他的在心臟或骨骼肌中代謝清除。劇烈運動時，肌乳酸大量生成并進入血液形成血乳酸，但由于肌肉內(nèi)糖異生活性降低，所以乳酸通過細胞膜彌散匯入血液后，再進入肝臟，在肝臟轉(zhuǎn)化為葡萄糖及糖元并釋入血液后又被肌肉攝取，補充運動時血糖的消耗，這就形成了乳酸循環(huán)。乳酸循環(huán)的形成是由于肝和肌組織中酶的特點所致[2]。由乳酸水平升高而引起的酸中毒稱為乳酸性酸中毒。血乳酸顯著升高，一般≥5.0 mmol/L[3]。合并有乳酸酸中毒的患者死亡率明顯升高，當血乳酸的濃度>10 mmol/L時，死亡率高達83%[4]。

表2　2組患者各時間段血乳酸水平、高乳酸持續(xù)時間及乳酸清除率比較

與存活組對比, *P<0.05。

血乳酸不斷升高常常提示患者處于較重的高代謝狀態(tài)，組織缺氧嚴重。乳酸水平的異?？梢造`敏地反映機體低灌注和缺氧狀態(tài)[ 5-6]。各種休克患者的組織細胞未能獲取足夠的氧供，一方面使三羧酸循環(huán)系統(tǒng)受影響; 另一方面，缺氧情況下使乳酸不能向丙酮酸轉(zhuǎn)化從而使機體內(nèi)血乳酸濃度增高，發(fā)生乳酸血癥或乳酸酸中毒[7]。有研究[8]表明，相對于血氧動力學參數(shù)和血氣pH值，休克患者的血乳酸濃度對有效循環(huán)血量的敏感性和可靠性有著更好的預警作用?；诖耍樗岜涣腥肱袛嗉膊乐爻潭燃邦A后的重要指標之中。王國棟等[9]通過實驗發(fā)現(xiàn)血乳酸的監(jiān)測對于危重患者預后的判斷及治療方案具有重大的意義，但是在某些方面又存在缺陷，有時不能夠很好地認識患者治療后的病情改變[10]。

臨床上通常使用平均動脈壓、尿量、心跳、心排量作為休克的監(jiān)測指標，但并不足以精確評判患者的預后。全身氧輸送和血氧的消耗雖然很精準，但其檢測程序復雜繁瑣; 血乳酸濃度的檢測簡單方便、損傷小、受外界環(huán)境影響小，較平均動脈壓(MAP)測定、患者尿量和氧供(DO2)、心跳、心排量等指標更有優(yōu)勢。Elliott[11]認為血乳酸可以很好地估計休克的嚴重程度，可以觀察休克復蘇效果和預測死亡率，可作為監(jiān)測休克復蘇的最佳指標和終末指標。

乳酸是機體無氧代謝的產(chǎn)物，持續(xù)動態(tài)的動脈血乳酸以及 6 h 乳酸清除率監(jiān)測可以評估休克患者的嚴重程度，對預后評價更有價值。隨著休克病情進展，繼發(fā)組織灌注不足和細胞缺氧的狀態(tài)加重，最終引起多器官衰竭，使得乳酸的大量產(chǎn)生和清除減少，乳酸發(fā)生大量蓄積，因此乳酸也是權(quán)衡休克病情的參考指標。血乳酸濃度的動態(tài)監(jiān)測對休克患者病情診斷及預后判斷都有著重要意義。

血乳酸水平的升高與組織器官的供氧不足、血流低灌注、應激致高兒茶酚胺血癥密切相關(guān)[12-13]。供氧不足在嚴重膿毒血癥、中毒性休克及多器官功能衰竭的患者中普遍存在，因此血乳酸水平還可以作為權(quán)衡膿毒癥嚴重程度的指標[14]。有研究[15]表明，監(jiān)測膿毒癥和中毒性休克患者6、8 h的血乳酸清除率，以此來評估患者病死率有較高的特異度和敏感度。李靖華等[16]對30例失血性休克患者研究表明，血乳酸水平及其恢復到正常的時間是判斷預后的較好指標。本研究結(jié)果提示在休克早期提高患者的乳酸清除率有利于改善預后。