⊙文/本刊記者 程石江

每年4月11日是“世界帕金森病日”，起初我以為它是類似傳染病之類的疾病，我查看了一些資料才發(fā)現(xiàn)，它是與神經(jīng)系統(tǒng)的病變有關(guān)，知名的美國總統(tǒng)里根與天主教教宗若望保祿二世以及美國拳壇傳奇人物阿里等人都是患了帕金森氏癥。雖然我常聽到帕金森這個(gè)名詞，但是我一點(diǎn)都不了解到底什么是帕金森氏癥，所以《健康之友》雜志社在4月這一期推出這個(gè)主題，讓我更進(jìn)一步的了解帕金森氏癥……

【認(rèn)識(shí)帕金森氏癥】

從1997年開始，每年的4月11日被確定為“世界帕金森病日”（4月11日是帕金森病的發(fā)現(xiàn)者——英國內(nèi)科醫(yī)生詹姆斯·帕金森博士的生日）。說起帕金森，很多人可能想起的是拳王阿里因帕金森氏癥而顫抖的雙手——一代拳王阿里在1996年亞特蘭大奧運(yùn)會(huì)上顫顫巍巍地舉起奧運(yùn)火炬的那一幕讓很多人難忘，當(dāng)時(shí)阿里已身患帕金森氏癥。帕金森氏癥已成為威脅中老年人健康的主要“殺手”，而近年來正呈低齡化趨勢(shì)。事實(shí)上，在我們身邊，在老年人甚至是中青年人身上，帕金森氏癥的發(fā)病率已經(jīng)在悄然升高。

帕金森氏癥已是國人常見的動(dòng)作疾病之一，特別是年齡在65歲以上的老年人口，常見的癥狀有震顫、僵直、動(dòng)作緩慢及姿勢(shì)不穩(wěn)的狀況?；颊邥?huì)隨著病程的進(jìn)展逐漸惡化，臨床上此疾病目前仍依靠神經(jīng)科醫(yī)師的評(píng)估，由于初期癥狀并不明顯，患者往往因?yàn)殚L(zhǎng)期肩頸酸痛、手抖或動(dòng)作執(zhí)行上的困難而就醫(yī)。此疾病目前仍無法痊愈，臨床上主要是以藥物治療延緩疾病的進(jìn)展，針對(duì)癥狀給予良好的控制，盡可能的協(xié)助患者能有獨(dú)立的生活功能，近來因醫(yī)療質(zhì)量的提升，許多患者在診斷出此疾病后，并不會(huì)危害生命。

當(dāng)帕金森氏癥在1817年被報(bào)導(dǎo)出來時(shí)，提到“感覺與智能沒有損傷”，然而，越來越多證據(jù)顯示帕金森氏癥的特征包含了感覺處理的改變以及智力的退化。除了動(dòng)作障礙之外，大腦與基底核路徑的異常也會(huì)造成許多知覺的缺損。最近許多研究顯示，帕金森氏癥患者的知覺缺損包括嗅覺的喪失、觸覺區(qū)辨的困難、對(duì)肢體位置覺缺損及運(yùn)動(dòng)覺損傷等等。已有許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)，大腦基底核路徑影響我們偵測(cè)肢體位置及動(dòng)作的能力。此能力廣泛運(yùn)用于日常生活的各類活動(dòng)中，但我們?cè)趫?zhí)行動(dòng)作的過程中，并不會(huì)特別的去覺知肢體的位置及運(yùn)動(dòng)，舉例來說，一般正常人在執(zhí)行動(dòng)作的過程中可不需視覺的輔助來完成，即能伸手至口袋中找出大門鑰匙，我們所仰賴的信息就是由大腦所提供關(guān)于肢體位置及動(dòng)作的感知，是將運(yùn)動(dòng)覺、觸覺、壓力覺整合后的結(jié)果；若手在口袋中一直找不到鑰匙，我們會(huì)將口袋中的物品掏出來，以視覺加以確認(rèn)。這樣的方式有效率又不需時(shí)時(shí)耗費(fèi)視覺即可完成。但是，若必須在黑暗中執(zhí)行精確的手指動(dòng)作，我們則會(huì)強(qiáng)烈的依賴肢體位置及動(dòng)作的感知；換言之，在沒有視覺輔助的狀況下，執(zhí)行動(dòng)作的過程中最重要的知覺，就是仰賴我們自身對(duì)于肢體的覺知，即運(yùn)動(dòng)覺。已有許多研究運(yùn)用這項(xiàng)特點(diǎn)，來研究帕金森氏癥患者的感覺處理缺失，也就是要求受試者在沒有照明的狀態(tài)下，將手指指向先前有照明時(shí)，視覺目標(biāo)物出現(xiàn)的位置，結(jié)果顯示帕金森氏癥患者不論是在方向上及距離上都有明顯的錯(cuò)誤，隨著病程的發(fā)展，患者在運(yùn)用視覺反饋方面也出現(xiàn)嚴(yán)重的缺失，研究更進(jìn)一步指出，帕金森氏癥患者在感覺處理的過程中并非周邊受器的損傷，而是來自于中樞神經(jīng)系統(tǒng)處理的損傷，而這種感覺處理的損傷是導(dǎo)致動(dòng)作疾病的原因之一。

一般定義此種對(duì)自身肢體的位置及動(dòng)作的感覺信息為運(yùn)動(dòng)覺或本體覺，古典的理論當(dāng)中，本體覺包含了兩項(xiàng)知覺，其一是運(yùn)動(dòng)覺，運(yùn)動(dòng)覺提供我們對(duì)肢體位置、動(dòng)作及重力的感知，另一項(xiàng)則是前庭覺，前庭覺主要提供我們對(duì)頭部位置的感知，然而，近代的理論則定義本體覺為對(duì)肢體位置及動(dòng)作“無意識(shí)”的感知，而運(yùn)動(dòng)覺的定義為對(duì)肢體位置及動(dòng)作“有意識(shí)”的感知，臨床上針對(duì)帕金森氏癥患者常給予多巴胺替代療法，多巴胺替代療法已證實(shí)在改善患者的動(dòng)作表現(xiàn)有顯著的成效。近期研究也已經(jīng)指出多巴胺療法對(duì)于運(yùn)動(dòng)覺的缺損也有所改善，個(gè)案在服藥過后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)覺測(cè)試，發(fā)現(xiàn)個(gè)案對(duì)自身肢體位置及動(dòng)作的敏感度有顯著的提升。但是，若在運(yùn)動(dòng)覺測(cè)試的過程中，給予個(gè)案動(dòng)作的線索，相較于個(gè)案的肢體僅被動(dòng)的被移動(dòng)，個(gè)案的運(yùn)動(dòng)覺缺損并未因此而有所改善，研究并指出，帕金森氏癥個(gè)案無論是在空間中從事一維或二維的動(dòng)作，運(yùn)動(dòng)覺的損傷都是很明確的；而且，運(yùn)動(dòng)覺損傷在個(gè)案患者早期的階段即可明顯的評(píng)估出來。目前仍有許多相關(guān)的研究在持續(xù)探討帕金森氏癥的知覺缺損及認(rèn)知缺損，希望能透過對(duì)于帕金森氏癥的研究，更進(jìn)一步的了解基底核的功能。

【帕金森藥物治療】

如果病情進(jìn)展以致癥狀明顯，則可使用藥物治療。對(duì)帕金森氏病的藥物治療可使病情緩解 10～15年或更長(zhǎng)。最常用的藥物為左旋多巴，它可以補(bǔ)充大腦組織中一些喪失的多巴胺。Sinemet是一種左旋多巴和甲基多巴的復(fù)合物，很多醫(yī)生用它來治療帕金森氏病。最近的臨床研究顯示，如果病人不伴有認(rèn)知障礙或幻覺，應(yīng)在用左旋多巴前使用一類稱為“多巴胺激動(dòng)劑”的藥物。經(jīng)專家提醒，在75歲以上病人中應(yīng)謹(jǐn)慎使用多巴胺激動(dòng)劑，因?yàn)榇怂幬镆资共∪税l(fā)生幻覺。另有一些其他藥物也在使用之中，有一些新藥還在不斷試驗(yàn)中。很多抗帕金森氏病藥物聯(lián)合應(yīng)用在控制癥狀方面有協(xié)同作用，并能減少副作用，所以經(jīng)常同時(shí)使用幾種藥物。

帕金森氏病患者與醫(yī)生的密切配合十分重要，許多用于治療帕金森氏病的藥物長(zhǎng)期應(yīng)用后藥效衰減，所以醫(yī)生經(jīng)常要隨病情進(jìn)展使用不同的藥物組合。帕金森氏病患者對(duì)藥物反應(yīng)不同，所以需要與醫(yī)生協(xié)作找出對(duì)其有效的藥物或藥物組合。藥物在產(chǎn)生療效前可能需要數(shù)周或數(shù)月。許多帕金森氏病藥物也可能在每日數(shù)次服藥之間“逐漸減弱”，所以病人應(yīng)注意其服藥次數(shù)。

藥物副作用也會(huì)是一個(gè)問題，某些藥物開始服用時(shí)副作用嚴(yán)重，但會(huì)逐漸消失或減輕。另一些藥物的副作用可能要數(shù)年后才會(huì)出現(xiàn)。例如，長(zhǎng)期使用左旋多巴可以導(dǎo)致大幅度的不自主運(yùn)動(dòng)（點(diǎn)頭、肌肉抽動(dòng)或痙攣），稱為“運(yùn)動(dòng)障礙”，或引起“開關(guān)現(xiàn)象”發(fā)作，此時(shí)患者動(dòng)作“凍結(jié)”（不能運(yùn)動(dòng)）數(shù)秒或數(shù)分鐘，用藥約8年后會(huì)出現(xiàn)神智混亂的副作用。

【帕金森手術(shù)治療】

手術(shù)治療用于病人癥狀無法控制及藥物治療無效時(shí)，此外，接受手術(shù)治療的患者必須總體健康狀況良好，年齡在70歲以下，并且精神狀況良好（無認(rèn)知癥狀或癡呆）。不同癥狀的改善取決于不同的大腦靶區(qū)。左側(cè)腦部手術(shù)可緩解右側(cè)身體癥狀，而右側(cè)腦部手術(shù)可緩解左側(cè)身體癥狀，對(duì)帕金森氏病的手術(shù)治療方法目前有損毀術(shù)（切除）、深部腦刺激術(shù)、和修復(fù)術(shù)（移植）等。

在損毀術(shù)中，一小部份腦組織被破壞。深部腦刺激要在病人腦中植入一個(gè)細(xì)小的導(dǎo)線，病人可通過此導(dǎo)線輸送高頻刺激以控制癥狀。手術(shù)可雙側(cè)或單側(cè)進(jìn)行，對(duì)大多數(shù)病例，醫(yī)生會(huì)建議病人僅從單側(cè)手術(shù)開始，如果效果良好，必要時(shí)醫(yī)生可建議另一側(cè)再進(jìn)行深部腦刺激術(shù)。在修復(fù)術(shù)中，新的神經(jīng)細(xì)胞被移植到腦中以代替已死亡的神經(jīng)細(xì)胞。在美國，損毀術(shù)和一種深部腦刺激術(shù)已被獲準(zhǔn)施行，另外兩種深部腦刺激術(shù)和修復(fù)術(shù)仍處在實(shí)驗(yàn)階段。

損毀術(shù)和深部腦刺激術(shù)兩者手術(shù)類似，病人頭部被固定在一個(gè)定位框內(nèi)，以防移動(dòng)，先做腦部影像，以使外科醫(yī)生有一清晰的腦圖像。在患者顱骨上鉆一小孔，將一根很細(xì)的導(dǎo)線插入腦內(nèi)。醫(yī)生會(huì)采用數(shù)種方法以確定導(dǎo)線是否置于準(zhǔn)確的部位，包括讓病人運(yùn)動(dòng)以觀察導(dǎo)線是否影響癥狀?；诖嗽?，整個(gè)手術(shù)過程中病人處于清醒狀態(tài)。

在損毀術(shù)中，一旦醫(yī)生確定了特定的治療區(qū)，一股電流即從導(dǎo)線送下，一個(gè)小區(qū)內(nèi)的神經(jīng)細(xì)胞即被損毀。在深部腦刺激術(shù)中，導(dǎo)線留置于腦中，并與一個(gè)埋植于病人胸部皮下的小裝置相連。病人可以通過一個(gè)磁體將此刺激裝置打開或關(guān)閉。刺激的大小可由醫(yī)生設(shè)定，以最大程度的緩解癥狀。深部腦刺激術(shù)通常分兩個(gè)手術(shù)進(jìn)行，一個(gè)植入發(fā)生器，另一個(gè)植入導(dǎo)線。

修復(fù)術(shù)還處在實(shí)驗(yàn)階段，有兩類修復(fù)術(shù)現(xiàn)正在實(shí)驗(yàn)中，一種使用人類胚胎組織，另一種使用豬胚胎組織。手術(shù)的目的是在患者腦中植入可以產(chǎn)生多巴胺的細(xì)胞以代替死亡細(xì)胞，數(shù)項(xiàng)研究顯示此類手術(shù)對(duì)一些病例是成功的。但選用這類手術(shù)會(huì)增加可能的組織排斥的危險(xiǎn)性。將來，外科醫(yī)生可能會(huì)使用由利用基因工程從病人自體細(xì)胞培植出的細(xì)胞進(jìn)行移植，以減低組織排斥的危險(xiǎn)。

【帕金森氏病隨年齡而增長(zhǎng)】

帕金森氏癥的患病率隨年齡增長(zhǎng)而變化，據(jù)估計(jì)40歲為0.35%，至60歲為1%，至85歲為2%，且每40個(gè)正常人中將有1人發(fā)展為帕金森氏癥，某些研究表明帕金森氏癥與老化的特殊的相互關(guān)系，老化過程和帕金森氏癥中谷胱甘肽過氧化酶及過氧化氫酶減低；隨年齡增加單胺氧化酶增加、鐵、銅、鈣聚集，黑色素聚集。隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率增高，高發(fā)年齡為61～70歲，其后則下降，且其黑質(zhì)、紋狀體多巴胺神經(jīng)元發(fā)生退行性改變，色素顆粒及神經(jīng)細(xì)胞脫失，帕金森氏癥組明顯重于同齡正常組。酪氨酸羥化酶和多巴胺脫羧酶活力逐漸減少，紋狀體的多巴胺含量進(jìn)行性減少，50歲以后明顯低于同齡正常人。老化過程和帕金森氏癥中無論是在活體還是在尸檢中均證實(shí)了多巴胺在紋狀體的含量下降，以及紋狀體多巴胺受體發(fā)生逐年減少改變。近年來的研究表明紋狀體多巴胺受體有數(shù)種亞型，其氨基酸序列及三維空間結(jié)構(gòu)均已清楚。紋狀體多巴胺受體依分布部位不同、濃度不同而效應(yīng)也不同。紋狀體多巴胺受體本身為大分子蛋白，受腦內(nèi)多種神經(jīng)遞質(zhì)、調(diào)節(jié)物質(zhì)、激素及某些藥物調(diào)節(jié)。帕金森氏病時(shí)黑質(zhì)紋狀體變性、多巴胺能神經(jīng)元脫失、多巴胺釋放減少，紋狀體多巴胺受體與D1、D2受體處于失神經(jīng)支配超敏感狀態(tài)受體密度增加。以D2為主對(duì)激動(dòng)劑超敏感。增加20%～90%，給予左旋多巴則使D2受體下降30%～60%，受體增加現(xiàn)象消失，而晚期出現(xiàn)低敏。同時(shí)應(yīng)用氟多巴顯影的正電子發(fā)射斷層掃描證實(shí)了多巴胺能神經(jīng)元功能隨年齡增長(zhǎng)而降低并與黑質(zhì)細(xì)胞的死亡數(shù)成正比。雖然隨年齡增長(zhǎng)多巴胺遞質(zhì)逐年減少。但老年人患病者僅為少數(shù)說明生理性多巴胺能神經(jīng)元退變不足以引起本病。實(shí)際上，只有黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)元減少50%以上，紋狀體多巴胺遞質(zhì)減少80%以上，臨床上才會(huì)出現(xiàn)帕金森氏癥的運(yùn)動(dòng)癥狀。本病癥狀的發(fā)生通常在51～60歲之間，按年齡推斷，如果老化是惟一病因的話，此時(shí)多巴胺水平尚未達(dá)到足夠低的程度。因此，年齡老化只是帕金森氏癥的促發(fā)因素。

【帕金森氏病的預(yù)防】

帕金森氏癥的病因及發(fā)病機(jī)制尚未清楚、一級(jí)預(yù)防難以實(shí)施。重點(diǎn)為二級(jí)、三級(jí)預(yù)防。在二級(jí)預(yù)防中，根據(jù)遺傳病因采取干擾措施。帕金森氏癥患者親屬，尤其是一級(jí)親屬為易患人群，重點(diǎn)為早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療。患者在發(fā)病前往往已有相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間的癥狀前時(shí)期，即亞臨床狀態(tài)，患者多少會(huì)感覺到運(yùn)動(dòng)不靈活，比以前明顯減慢等，易被認(rèn)為衰老而忽略。通過定期就診，檢查體內(nèi)相關(guān)酶及激素水平變化，必要時(shí)做正電子發(fā)射斷層掃描檢查紋狀體早期功能是否受損等措施進(jìn)行保護(hù)性、預(yù)防性治療，干擾病因、病理機(jī)制，即干擾神經(jīng)細(xì)胞的死亡，阻止或至少減慢本病的進(jìn)展。針對(duì)三級(jí)預(yù)防，重點(diǎn)預(yù)防合并癥，晚期病人大多數(shù)喪失生活能力，長(zhǎng)期臥床易合并感染及意外骨折等。以康復(fù)醫(yī)學(xué)方法通過專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)用藥及訓(xùn)練，定期隨訪、上門服務(wù)。由家屬作為監(jiān)護(hù)人協(xié)助配合，有條件地區(qū)可實(shí)行計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理，邊遠(yuǎn)地區(qū)亦可通過隨訪、問卷調(diào)查及其他通訊方式進(jìn)行指導(dǎo)，最終目的達(dá)到延緩病情進(jìn)展，有效控制、預(yù)防合并癥出現(xiàn)。

【帕金森氏病病人的生活指南】

對(duì)帕金森氏癥患者的照顧包括平衡飲食及規(guī)律鍛煉，理療、職業(yè)治療或語言治療可能適用于一些病人，理療和增強(qiáng)肌肉的鍛煉可能是帕金森氏癥治療的一個(gè)關(guān)鍵。專業(yè)醫(yī)生可以幫助病人建立家庭訓(xùn)練計(jì)劃，并監(jiān)督執(zhí)行。好的訓(xùn)練計(jì)劃應(yīng)包括鍛煉肢體力量和柔韌性、伸展腿和腳、行走、面部表情和呼吸鍛煉以及對(duì)控制吞咽進(jìn)行的特殊鍛煉。專業(yè)醫(yī)生可以幫助病人行走和完成每日的活動(dòng)，帕金森氏癥患者失去自主運(yùn)動(dòng)能力，一個(gè)好的鍛煉計(jì)劃可以幫助帕金森氏癥患者學(xué)會(huì)如何考慮他們的行動(dòng)，以及怎樣一步一步地計(jì)劃他們的行動(dòng)，“活動(dòng)它或失去它”是大多數(shù)學(xué)會(huì)如何維持日常生活的帕金森氏癥患者常說的一句話。

建議醫(yī)生可以幫助病人提高音量、音質(zhì)和口齒清晰性的練習(xí)，治療性鍛煉包括言語表達(dá)和舌的運(yùn)動(dòng)，通常會(huì)有良好效果。在某些語言功能嚴(yán)重障礙的病人，可使用儀器或計(jì)算機(jī)發(fā)聲?；颊呒覍僖部梢詭椭颊哌M(jìn)行溝通也很重要，例如當(dāng)病人困惑時(shí)，可能需要采用語言線索來幫助其理解，不能連貫地說出完整句子可能會(huì)令病人感覺很挫折，給與帕金森氏癥患者關(guān)心和支持，可以緩解患者因不能明確表達(dá)想法或需要而產(chǎn)生的焦慮。飲食也是帕金森氏癥患者健康與活力的重要因素，吞咽困難的患者要選擇容易吃的食物，保證病人有足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入也顯得十分重要。

一些醫(yī)生建議服用左旋多巴的帕金森氏癥患者要吃低蛋白飲食，因?yàn)榈鞍踪|(zhì)會(huì)減低藥物療效。面對(duì)帕金森病患者，家人最重要的是營(yíng)造祥和的家庭氛圍。多陪伴交談和患者一起學(xué)習(xí)有關(guān)帕金森氏癥的知識(shí)，讓患者知道自己不是“一個(gè)人在戰(zhàn)斗”。此外，積極培養(yǎng)患者的興趣愛好，比如散步、打太極，從而讓患者有一種存在的價(jià)值感。

總之，我們相信，隨著時(shí)間的推移，采用最新技術(shù)治愈帕金森氏癥的方法會(huì)越來越多，希望我們的醫(yī)療人員創(chuàng)造出更新的治療成果來造福更多的帕金森氏癥患者。