屈啟才，胡 平，白 忠，呂 操，蔡 茜，孫 臻△

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院：1.麻醉科；2.耳鼻喉科,昆明 650101)

成人全身麻醉通氣期間通常使用帶套囊的氣管導(dǎo)管，套囊內(nèi)壓力一般控制在20～30 cm H2O，套囊過度充氣可致氣管上皮毛細(xì)血管血流量減少甚至缺血壞死，進(jìn)一步引起氣管壞死、氣管食管瘺、氣管狹窄等，而充氣不足達(dá)不到封閉氣道的效果，可能使吸入氣體漏出，還增加反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[1-3]。聲帶息肉切除手術(shù)一般是在支撐喉鏡體位(患者仰臥，枕下墊薄枕，頭頸略前屈后仰)下完成，但這種體位是否會(huì)對(duì)氣管導(dǎo)管套囊壓力產(chǎn)生變化目前研究尚少，本研究旨在探討置入支撐喉鏡手術(shù)前后氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)壓力的變化，為臨床提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年6月至2017年6月本院擇期全身麻醉支撐喉鏡下行聲帶息肉切除手術(shù)的ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者43例，男23例，女20例，年齡33～60歲，平均(40.0±6.5)歲，體質(zhì)量48～68 kg，平均(58.0±8.3)kg，氣管導(dǎo)管ID為6.0～6.5 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：顳下頜關(guān)節(jié)綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎、頸椎不穩(wěn)、困難氣道病史的患者。

1.2方法 患者入室后常規(guī)行無創(chuàng)血壓(NBP)、脈搏氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)監(jiān)測(cè)，開放靜脈通道后以10 mL·kg-1·h-1輸注復(fù)方電解質(zhì)溶液，面罩6 L/min吸氧。靜脈注射舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚中/長鏈脂肪乳2.0 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，2 min后氣管插管。氣管導(dǎo)管套囊充氣方式為：設(shè)置呼吸機(jī)模式為壓力支持通氣(PSV)，氣道壓20 cm H2O，然后緩慢充氣，直到聽不見漏氣聲為止,連接套囊壓力表。氣管導(dǎo)管固定后患者取平臥，頭置于后伸位，用消毒紗布保護(hù)門齒，常規(guī)消毒鋪巾。經(jīng)口置入支撐喉鏡，在麻醉插管上方前滑，挑起會(huì)厭，暴露聲門及聲帶，緩慢向下推移支撐喉鏡，當(dāng)支撐喉鏡尖部距聲門0.5 cm時(shí)，提起喉鏡，直至病變部位充分暴露于視野下，將支持喉鏡固定于護(hù)胸板上。為防止斷開套囊壓力表時(shí)氣體漏出，造成較大的人為誤差，用三通連接套囊壓力表和氣管導(dǎo)管套囊，在測(cè)量時(shí)打開三通，非測(cè)量時(shí)間關(guān)閉三通連接處，以保證套囊內(nèi)氣體無漏出。

1.3觀察指標(biāo) 記錄氣管插管后平臥位及置入支撐喉鏡體位后氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)壓力的數(shù)值；所有患者使用同一個(gè)套囊壓力表，術(shù)中維持套囊壓力在20～30 cm H2O；觀察患者術(shù)中及拔管期間反流誤吸、喘鳴、聲音嘶啞等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

插入氣管導(dǎo)管后的套囊內(nèi)壓為(28.0±1.5)cm H2O，在置入支撐喉鏡后套囊壓力為(38.0±6.0)cm H2O，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。支撐喉鏡置入后28例(65.1%)患者出現(xiàn)套囊壓力升高，>40 cm H2O有8例(18.6%)，>50 cm H2O有6例(14.0%)，1例患者套囊壓力增加至70 cm H2O；13例(30.2%)患者出現(xiàn)套囊壓力下降，套囊壓力最小者為18 cm H2O；2例(4.7%)患者套囊壓力沒有發(fā)生變化。所有患者順利完成手術(shù)，術(shù)中及拔管期間無一例發(fā)生導(dǎo)管脫出、反流誤吸、喘鳴、聲音嘶啞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

氣管導(dǎo)管套囊在全身麻醉手術(shù)中可以起到封閉氣道、固定導(dǎo)管、預(yù)防胃內(nèi)容反流誤吸的作用，從而提高通氣質(zhì)量及減少肺部并發(fā)癥。耳鼻喉科尤其支撐喉鏡手術(shù)通常使用帶套囊的氣管導(dǎo)管，除以上優(yōu)點(diǎn)以外，還可防止富氧氣體泄漏而導(dǎo)致的氣道內(nèi)著火，臨床上麻醉醫(yī)生可以選擇雙套囊的氣管導(dǎo)管或?qū)⑻砑佑猩玖系纳睇}水注入套囊內(nèi)[4]，以便外科醫(yī)生在術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)套囊破裂。但套囊壓力過大或過小都會(huì)對(duì)患者造成不良后果[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間、正壓通氣、術(shù)中使用氧化亞氮、套囊測(cè)壓的方法、肌松藥、不同頭頸部體位等均可以影響套囊壓力的變化[6-9]。本研究中用三通連接套囊壓力表和氣管導(dǎo)管套囊以減少間斷測(cè)量時(shí)囊內(nèi)氣體泄漏影響測(cè)量數(shù)值的準(zhǔn)確性，插管前套囊壓力的基礎(chǔ)值偏高，原因?yàn)檫x擇的氣管導(dǎo)管比正常偏小，盡量減少氣管導(dǎo)管對(duì)手術(shù)野的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)，聲帶手術(shù)中使用的支撐喉鏡的體位導(dǎo)致氣管導(dǎo)管套囊壓力出現(xiàn)了升高或下降，總的趨勢(shì)為上升。有65.1%患者氣管導(dǎo)管套囊壓力超過30 cm H2O，類似聲帶這種時(shí)間短小的手術(shù)可能對(duì)患者不會(huì)造成太大的影響，但研究中8例患者套囊壓力超過40 cm H2O，其中上升最大的1例為70 cm H2O，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了正常氣管黏膜毛細(xì)血管平均動(dòng)脈壓，可能會(huì)引起纖毛脫落、氣管黏膜出血、氣管壞死、氣管食管瘺、氣管狹窄等術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)會(huì)對(duì)患者的氣道造成不可逆的損傷。國內(nèi)趙邦術(shù)等[10]研究采用不同套囊充氣方法觀察氣管導(dǎo)管套囊壓力與氣管黏膜損傷的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用指感法充氣，測(cè)得的套囊壓力為(49.0±11.8)cm H2O，發(fā)生氣管黏膜損傷的概率達(dá)87.5%，其中氣管黏膜發(fā)生點(diǎn)狀出血或斑片出血者達(dá)72.5%。本研究術(shù)后隨訪，患者未出現(xiàn)氣管黏膜或聲帶損傷所致聲音嘶啞，與試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)套囊壓力升高后及時(shí)調(diào)整體位使套囊壓力在可接受的范圍有關(guān)。

此外，研究中氣管導(dǎo)管套囊壓力減少的有13 例(38.1%)，最低為18 cm H2O，在此壓力及支撐喉鏡體位下氣管是否封閉是不確定的，如果氣管導(dǎo)管與氣管壁之間發(fā)生漏氣，可能使揮發(fā)性麻醉藥物和輸入氣體漏出，污染手術(shù)室內(nèi)空氣。激光技術(shù)止血效果好、精確度高，目前常應(yīng)用于聲帶手術(shù)中，如果聲帶病損周圍氣體氧濃度過大或存在某些易燃爆的揮發(fā)性麻醉藥物，還會(huì)引起氣管內(nèi)燃燒，造成嚴(yán)重的后果[11-13]。因此，臨床中建議此類手術(shù)要盡量將吸入氧濃度調(diào)至最小，避免使用氧化亞氮，盡量使用氧氣-氦氣、氧氣-空氣、氧氣-氮?dú)獾幕旌蠚怏w并加用PEEP防止氣道內(nèi)著火。

綜上所述，過高或者過低氣管導(dǎo)管套囊壓力對(duì)支撐喉鏡體位下行聲帶手術(shù)均會(huì)造成不良后果，為了保證此類手術(shù)的安全性，建議全身麻醉手術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)氣管導(dǎo)管套囊壓力。至于造成套囊壓力升高或降低的機(jī)制還需進(jìn)一步研究。