盧瑞華,李 威,劉君輝,孟繁崢,王麗娜

(吉林大學第一醫(yī)院 小兒呼吸二科，吉林 長春130021)

肺炎支原體肺炎(MPP)是由肺炎支原體(MP)感染引起的非典型肺炎，多有發(fā)熱、咳嗽、頭痛、納差等癥狀，同時還常伴有胸腔積液、壞死性肺炎等肺內(nèi)并發(fā)癥及多器官系統(tǒng)的肺外損害[1,2]，并且和兒童支氣管哮喘、慢性咳嗽的發(fā)病關(guān)系密切[3,4]?，F(xiàn)如今臨床檢驗MP感染的方法眾多，但由于患兒年齡小、免疫力低、病程短等因素的影響，容易出現(xiàn)假陰性而漏診，導致未能及時治療，從而引起疾病流行，可遺留閉塞性支氣管炎、支氣管擴張等后遺癥，嚴重影響患兒健康。近年來，隨著可彎曲支氣管鏡在兒童MPP中的廣泛應(yīng)用，以及快速染色制片技術(shù)的發(fā)展，快速現(xiàn)場評價(ROSE)在兒童MPP中的臨床價值得到進一步體現(xiàn)及應(yīng)用。本研究通過總結(jié)兒童MPP的ROSE表現(xiàn)，以期對難以明確診斷的MPP提供細胞學診斷方法，同時可明確有無混合感染，從而指導治療方案的制定?，F(xiàn)將我院41例兒童MPP的ROSE下特點進行介紹分析。

1 對象與方法

1.1研究對象

入選標準均符合第8版《諸福棠實用兒科學》中肺炎的診斷標準[5]，MP IgM>1∶160，或急性期及恢復(fù)期雙份MP抗體的滴度升高4倍以上。統(tǒng)計我院2016年12月-2017年5月住院患兒滿足上述MPP診斷標準并于支氣管鏡治療術(shù)下行快速現(xiàn)場評價的患兒共41例，其中男性23例，女性18例；0-3歲6例，4-6歲19例，7-15歲16例，平均年齡(6.1±2.7)歲。均于入院后1-5 d在家長知情同意后行支氣管鏡檢查并行快速現(xiàn)場評價。

1.2設(shè)備

支氣管鏡采用Olympus BF XP-260F型號(外徑為2.8 mm)或Olympus BF-P260F型號(外徑為4.0 mm)；迪夫快速細胞染色液AB液(珠海貝索生物技術(shù)有限公司)；顯微鏡(Olympus U-TV0.5XC-3)；自制防污染毛刷。

1.3方法

患兒取仰臥位，應(yīng)用鼻導管吸氧，術(shù)中嚴密監(jiān)測生命體征，經(jīng)鼻進鏡，仔細觀察氣管及各級支氣管，清理氣道分泌物，操作至影像學檢查提示的病變部位，輕柔送入防污染毛刷，行病灶部位刷檢。

1.4標本處理與結(jié)果判讀

(1)制片：將刷頭推出，在專用玻片染色端的1/3處涂抹出約1 cm×1 cm厚薄適度的圓形。(2)染色：分別在玻璃染缸中制備迪夫AB溶液、磷酸鹽緩沖液和清水。把玻片浸泡于迪夫A 溶液(20 s-30 s)；再在磷酸鹽緩沖液中洗掉迪夫A 溶液；而后再把玻片浸泡于迪夫B 溶液(30 s-40 s)；最后用清水洗掉染液，用吸水紙將玻片上殘留的液體擦干。(3)判讀：由受訓的臨床醫(yī)師用顯微鏡觀察細胞成分及形態(tài)。

2 結(jié)果

41例患兒ROSE均可見部分細胞變性、壞死、退化、增生；以單核細胞為主，少許中性粒細胞浸潤者23例(56.10%)，其中11例除上述表現(xiàn)外可見嗜酸性粒細胞浸潤(26.83%)；以泡沫樣巨噬細胞為主的細胞浸潤10例(24.39%)；以巨噬細胞為主的細胞浸潤8例(19.51%)。見圖1-4。

3 討論

肺炎是兒童常見疾病之一，也是導致嬰幼兒死亡的主要原因。在肺炎的治療中，最主要的治療為抗感染藥物的應(yīng)用，因此明確肺炎的病原體尤為重要。有報道稱，肺炎支原體肺炎約占兒童社區(qū)獲得性肺炎的20%-40%，在流行時期可達50%-80%[6,7]。肺炎支原體感染可發(fā)生于各年齡組兒童，以學齡期及學齡前期兒童較多見，但近年來有低齡化趨勢。目前對重癥肺炎支原體肺炎(SMPP)及難治性肺炎支原體肺炎(RMPP)的報道越來越多，臨床早期診斷及治療有利于縮短患兒病程，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后。

圖1以單核細胞為主，少許中性粒細胞浸潤(迪夫染色×100)圖2以單核細胞為主，少許中性粒細胞、嗜酸性粒細胞浸潤(迪夫染色×100)

圖3以泡沫樣巨噬細胞浸潤為主(迪夫染色×100)圖4以巨噬細胞浸潤為主(迪夫染色×100)

目前檢測肺炎支原體的方法較多，但是尚沒有方法能早期、快速的診斷肺炎支原體感染。支原體培養(yǎng)是診斷MP感染的可靠標準，但MP生長營養(yǎng)要求高，培養(yǎng)周期長，且陽性率低，多用于實驗室研究。血清特異性抗體檢測是目前臨床最常用的檢驗方法，它具有特異度高、操作簡便等優(yōu)點，但是抗MP抗體在發(fā)病1周后才能產(chǎn)生，且患兒肺炎越重、免疫力越低，抗體產(chǎn)生的越晚，導致假陰性率較高，不能早期診斷MP感染。PCR檢測方法靈敏度高、特異性強，可用于MP感染的早期診斷，但是該法操作技術(shù)要求高，設(shè)備昂貴，樣品采集容易受標本污染的影響而導致假陽性，不適合在基層醫(yī)院開展。近年來，隨著診斷性介入肺臟病學的蓬勃發(fā)展，快速現(xiàn)場評價被越來越多的應(yīng)用于呼吸道感染的病原學分析中[8]。ROSE作為一項細胞形態(tài)學的診斷技術(shù)，具有操作簡便，可重復(fù)性高的優(yōu)點，而且能夠在疾病早期快速、及時的提供病灶部位組織的細胞學背景，通過細胞的成分及形態(tài)，分析可能存在的病原體，早期指導臨床治療，避免誤診和漏診。本研究結(jié)果顯示MPP患兒的ROSE細胞學表現(xiàn)有其特異性，主要表現(xiàn)為具有壞死性炎的特性，可見單核細胞為主的多種炎癥細胞的浸潤。對于臨床表現(xiàn)具有MPP的特征，而實驗室檢查未能明確MP感染的肺炎患兒尤其是重癥肺炎患兒，可經(jīng)支氣管鏡行ROSE檢查輔助初步判斷是否存在MP感染，早期予以大環(huán)內(nèi)酯類抗生素抗感染治療，減少抗菌藥物的濫用，減輕患兒的病痛與負擔，進而預(yù)防可能發(fā)生的流行和并發(fā)癥。

有研究表明[9,10]，MP感染與支氣管哮喘的誘發(fā)和加重關(guān)系密切，伴有喘息的MPP患兒外周血中嗜酸粒細胞計數(shù)升高，提示機體在感染MP后處于高敏狀態(tài)，可引起氣道高反應(yīng)。本研究顯示部分MPP患兒ROSE下可見嗜酸粒細胞浸潤，對于該部分患兒若存在喘息癥狀，需注意發(fā)展為支氣管哮喘的可能，臨床上可予以規(guī)律霧化、口服白三烯受體拮抗劑等藥物治療，減少哮喘并發(fā)癥的發(fā)生。

如今，由于抗生素的濫用及耐藥菌逐漸增多，混合感染導致的小兒肺炎越來越多。臨床治療中對于MP抗體陽性的肺炎患兒，若外周血中白細胞計數(shù)、超敏C反應(yīng)蛋白(CRP)等升高，往往考慮合并細菌感染而加用抗細菌藥物，但是徐祖龍[11]等研究顯示MPP尤其是SMPP患兒白細胞及CRP亦可升高，且目前血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等微生物學檢查陽性率低，因此能否明確為混合感染成為臨床診斷與治療的難題。隨著診斷性介入肺臟病學的發(fā)展，對于這部分患兒可經(jīng)支氣管鏡行ROSE檢查，若鏡下未能觀察到大量中性粒細胞浸潤，則提示合并細菌感染的可能小，可單獨應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療，使抗生素的應(yīng)用更加規(guī)范化。

MPP肺部影像學表現(xiàn)多樣，SMPP患兒肺CT改變以大葉性實變影為主，且靜點多療程大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療后復(fù)查肺CT仍有部分患兒存在肺實變、肺不張等，因此何時改為口服或停止應(yīng)用抗生素目前尚無統(tǒng)一標準。本研究提示少數(shù)患兒ROSE下可見泡沫樣巨噬細胞等，上述表現(xiàn)均為機化性肺炎的病理特征，提示肺部炎癥已進入機化期，對于此部分患兒如臨床癥狀明顯緩解即使肺CT提示炎癥尚未完全吸收仍可停止靜點藥物治療，不僅可以減少靜脈應(yīng)用抗生素，為患兒家庭減輕經(jīng)濟負擔，在一定程度上亦減少了耐藥MP的產(chǎn)生。

綜上所述，肺炎支原體肺炎的ROSE表現(xiàn)有其特異性，ROSE對于MPP的診斷及治療具有重要的參考價值。

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