田力升

股骨頸骨折主要是指發(fā)生于股骨頭下與股骨頸基底部間的骨折，約占成人骨折的3.6%、占髖部骨折的53%[1]。股骨頸骨折致殘率、死亡率均較高，分別可達(dá)到60%、36%[2]。隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，青年股骨頸骨折逐漸增多，而且多為高能量損傷，大部分患者伴有較為嚴(yán)重的股骨頸周圍血管、軟組織、骨質(zhì)損傷[3]。目前臨床主要采用閉合復(fù)位進(jìn)行治療，且取得一定療效，但仍會出現(xiàn)傷口感染、股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥。Gotfried提出一種股骨骨折非解剖復(fù)位方法，其可促使股骨頭穩(wěn)定[4]，但臨床對其在青年股骨頸骨折中的具體應(yīng)用價值的研究較少，故本研究回顧性分析我院96例青年股骨頸骨折患者的臨床資料，探討解剖復(fù)位、Gotfried支撐復(fù)位用于青年股骨頸骨折的臨床價值，為臨床治療提供一種新思路，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2013年6月～2014年6月96例青年股骨頸骨折患者的臨床資料，其中行Gotfried支撐復(fù)位（觀察組）與解剖復(fù)位手術(shù)（對照組）各48例。本研究經(jīng)我院倫理委員會審查通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合股骨頸骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡14～44歲；③單側(cè)骨折；④骨折前下肢活動正常、髖關(guān)節(jié)功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性股骨頸骨折；②陳舊性股骨頸骨折；③存在偏癱等影響療效評定的合并癥；④合并有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎者。觀察組中男30例，女18例；年齡 16～40歲，平均（29.35±9.85）歲；致傷原因：跌摔傷20例，交通傷16例，墜落傷12例；病程3h～3d，平均（1.62±0.98）d；骨折Garden分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型8例，Ⅲ型20例，Ⅳ型14例。對照組中男32例，女 16例；年齡 15～42歲，平均（28.41±9.76）歲；致傷原因：跌摔傷18例，交通傷17例，墜落傷13例；病程 5h～3.2d，平均（1.50±1.03）d；骨折 Garden分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型9例，Ⅲ型23例，Ⅳ型12例。兩組性別、年齡、致傷原因、病程、骨折Garden分型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法兩組手術(shù)方法相同，患者均取仰臥位，采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外麻醉，牽引患肢，透視監(jiān)測；內(nèi)旋患肢20°，在C型臂X線機下監(jiān)視復(fù)位骨折，注意維持骨折復(fù)位位置，復(fù)位滿意后在股骨大轉(zhuǎn)子下3cm處平行于股骨頸置入3枚中空的加壓螺紋釘，分別沿股骨距置入、股骨頸后方皮質(zhì)置入及股骨頸上部置入。①解剖復(fù)位：對位（兩骨折端的接觸面）和對線（兩骨折段在縱軸上的關(guān)系）完全良好。②Gotfried支撐復(fù)位：先向外側(cè)牽引患肢，之后進(jìn)行縱向牽引，解除骨折斷端的嵌插；第二步：內(nèi)收（40°～45°）、內(nèi)旋患肢以實現(xiàn)陽性支撐，在透視條件下達(dá)到180°骨折對線；最后，維持復(fù)位位置，放松牽引，行內(nèi)固定。手術(shù)均由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成。術(shù)后常規(guī)給予抗生素治療3d；術(shù)后連續(xù)3d檢測血常規(guī)與各項生化指標(biāo)，判斷患者隱性失血量，當(dāng)血紅蛋白在7～10g/L，需適當(dāng)輸血。術(shù)后6周內(nèi)禁止患者屈曲內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，睡眠需在雙腿間夾枕頭，側(cè)臥時注意保證患側(cè)在上方，防止脫位。術(shù)后第2天可扶雙拐部分負(fù)重，并繼續(xù)扶雙拐行走6周以上。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組術(shù)后1年骨折復(fù)位質(zhì)量，采用Garden指數(shù)來評定[6]：正位與側(cè)位指數(shù)均在155°～180°為Ⅰ級（優(yōu)）；正位與側(cè)位指數(shù)中存在1個<155°或>180°為Ⅱ級（良）；正位與側(cè)位指數(shù)均<155°或>180°為Ⅲ級（可）；正位指數(shù) <155°或者是側(cè)位指數(shù)>180°為Ⅳ級（差）。②比較兩組術(shù)后1年、2年、3年髖關(guān)節(jié)功能 Harris評分[7]：90～100分優(yōu)；80～89分為良；70～79分為可；0～69分為差。Harris功能評分優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)＋良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。③比較末次隨訪并發(fā)癥發(fā)生率。隨訪3年，全部隨訪成功，每月進(jìn)行1次電話隨訪。術(shù)后半年，每3個月進(jìn)行1次門診復(fù)查，之后每半年進(jìn)行1次門診復(fù)查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法選用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計數(shù)資料采用百分率（%）表示，組間對比進(jìn)行χ2檢驗；等級資料兩兩對比采用Mann-Whitney秩和檢驗；計量資料用±s表示，組間對比進(jìn)行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組骨折復(fù)位質(zhì)量兩組骨折復(fù)位質(zhì)量比較無顯著性差異（P>0.05）。見表1。

表1 兩組骨折復(fù)位質(zhì)量[n（%）]

2.2 兩組髖關(guān)節(jié)功能Harris評分等級比較觀察組術(shù)后1年、2年、3年優(yōu)良率分別為93.75%（45/48），89.58%（43/48），87.50%（42/48）。 對 照 組 術(shù) 后1年、2年、3年優(yōu)良率分別為 89.58%（43/48），83.33%（40/48），79.17%（38/48）。兩組術(shù)后 1年、2年、3年髖關(guān)節(jié)功能Harris評分優(yōu)良率比較無顯著差異（P>0.05）。見表 2。

2.3 兩組遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表2 兩組髖關(guān)節(jié)功能Harris評分等級比較[n（%）]

表3 兩組遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

傳統(tǒng)治療股骨頸下型骨折的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)主要為重建骨折前的解剖外形。一直以來，臨床普遍認(rèn)為股骨頸骨折愈合或治療成功的關(guān)鍵是解剖復(fù)位[8]。但目前股骨頸骨折手術(shù)治療的主要并發(fā)癥仍為內(nèi)固定失敗或骨折不愈合[9]。故骨折復(fù)位方法在股骨骨折愈合及判斷預(yù)后方面有重要意義。

Gotfried復(fù)位法及復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)要求骨折內(nèi)側(cè)形成陽性支撐，促使股骨頸骨折穩(wěn)定，進(jìn)而有利于穩(wěn)定術(shù)后骨折。Gotfried復(fù)位法中若復(fù)位理想，不應(yīng)對患者負(fù)重活動進(jìn)行限制，且只要患者可耐受，就可進(jìn)行負(fù)重活動。青年骨折患者活動較多，如果復(fù)位不理想，可于術(shù)后2個月在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行負(fù)重行走。骨折復(fù)位情況可影響股骨頭血供，任何不良復(fù)位（股骨頭旋轉(zhuǎn)、內(nèi)外翻或骨折端復(fù)位不良等）均可能增加股骨頭缺血壞死或者股骨頭塌陷發(fā)生率[10，11]。解剖復(fù)位可較好的保護(hù)股骨頭血供，但若過度追求解剖復(fù)位，尤其在難復(fù)性股骨頸骨折治療中，易造成反復(fù)牽拉旋轉(zhuǎn)，進(jìn)而會使股骨血供遭到破壞，增加股骨頭缺血性壞死、骨折不愈合風(fēng)險[12]。部分學(xué)者認(rèn)為[13～15]，閉合復(fù)位在C型臂X線機透視下可達(dá)到解剖復(fù)位，且可有效避免對關(guān)節(jié)囊的損傷，進(jìn)而可較好的保護(hù)血液供應(yīng)，能有效降低術(shù)后感染風(fēng)險或術(shù)中出血量。Gotfried等[16]介紹了一種頭下型股骨頸骨折閉合復(fù)位技術(shù)，該復(fù)位技術(shù)不再追求解剖復(fù)位，而是盡量穩(wěn)定頭下型股骨頸骨折。其首次提出股骨頸骨折陽性支撐、陰性支撐復(fù)位概念，陰性支撐復(fù)位易導(dǎo)致復(fù)位的股骨頭移位或發(fā)生內(nèi)翻，應(yīng)避免出現(xiàn)此種復(fù)位。理想的骨折復(fù)位應(yīng)在X線片上實現(xiàn)陽性支撐，骨折外翻，并且實現(xiàn)側(cè)位上180°骨折對位線。本研究顯示，兩組骨折復(fù)位質(zhì)量、術(shù)后1年、2年、3年髖關(guān)節(jié)功能Harris評分優(yōu)良率比較無顯著差異，提示Gotfried支撐復(fù)位質(zhì)量令人滿意，基本可達(dá)到解剖復(fù)位質(zhì)量。若已經(jīng)實現(xiàn)Gotfried陽性支撐復(fù)位，斷端錯位在一定的可接受范圍內(nèi)，此時不需要過度追求解剖復(fù)位[17]。Gotfried復(fù)位組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于解剖復(fù)位組，可能原因為過度追求解剖復(fù)位極易增加股骨頭缺血性壞死、骨折不愈合風(fēng)險，進(jìn)而增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究雖取得一定成果，但仍存在一定缺陷，如樣本量偏少，對于Gotfried陽性支撐復(fù)位的實際臨床應(yīng)用價值及指征仍需進(jìn)一步證實。

綜上所述，Gotfried陽性支撐復(fù)位可基本達(dá)到解剖復(fù)位質(zhì)量，在改善髖關(guān)節(jié)功能方面與解剖復(fù)位效果相當(dāng)，還能減少術(shù)后并發(fā)癥，可為臨床治療股骨頸骨折提供一種新思路。

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