謝巧玉 林霖

炎癥性腸病（Inflammatory bowel disease，IBD）為累及直腸、回腸、結(jié)腸的一組不明原因的特發(fā)性腸道炎癥性疾病，包括克羅恩病（Crohn's disease，CD）和潰瘍性結(jié)腸炎（Ulcerative colitis，UC）。UC是黏膜下層和結(jié)腸黏膜層連續(xù)性炎癥，通常會先累及直腸，然后逐漸向全結(jié)腸蔓延。CD為非連續(xù)性全層炎癥，可累及全消化道，最常累及部位為末端回腸、結(jié)腸和肛周。自身免疫病（autoimmune disease，AD）是指機體免疫系統(tǒng)對自身抗原發(fā)生的免疫應(yīng)答而導(dǎo)致自身組織損害進(jìn)而產(chǎn)生的疾病，只有在自身免疫反應(yīng)超出生理限度或持續(xù)過久，損傷了自身組織器官并引起病變或臨床癥狀時，才能導(dǎo)致自身免疫病的發(fā)生。IBD發(fā)病機制尚不明確，但隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)免疫應(yīng)答失調(diào)、腸道菌群紊亂及基因易感性等與IBD發(fā)病密切相關(guān)[1，2]。有研究表明，IBD也是免疫相關(guān)性疾病的一種，其主要發(fā)病機制為免疫應(yīng)答失調(diào)[3，4]。目前，國內(nèi)關(guān)于IBD合并AD相關(guān)報道較少，本研究回顧性分析IBD合并AD患者臨床特征，并探討藥物治療方案的差異，以期為IBD治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2012年1月～2017年5月我院消化內(nèi)科收治的IBD患者為研究對象。IBD診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)2012年廣州《炎癥性腸病診斷及治療的共識意見》[5]，并經(jīng)過內(nèi)鏡和組織病理學(xué)證實。病理診斷依據(jù)《2014年中國炎癥性腸病病理診斷共識意見》[6]。UC診斷內(nèi)容為：臨床嚴(yán)重程度（輕、中、重），臨床類型（初發(fā)型、復(fù)發(fā)型），病情分期，病變范圍，腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥。CD診斷內(nèi)容為：嚴(yán)重程度（緩解期、輕度活動期、中度活動期、重度活動期），臨床類型（按照蒙特利爾CD表型分類），腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥。AD診斷參照《臨床免疫學(xué)》同時符合相應(yīng)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②處于AD非活動期者；③入院前3個月病情穩(wěn)定者；④入院前未使用糖皮質(zhì)激素治療者；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①感染或其他非感染性結(jié)腸炎者；②重癥感染者；③嚴(yán)重心肺疾病者；④住院期間死亡者；⑤因非IBD原因行胃或腸切除術(shù)治療者；⑥治療期間放棄治療出院者。最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)IBD合并AD 62例，同期單純IBD患者84例。

1.2 方法通過數(shù)據(jù)庫收集所有患者的詳細(xì)資料，進(jìn)行回顧性分析，記錄患者一般信息、臨床類型、病程、分期、分度、病理資料及治療情況（治療藥物、用藥途徑等）。按照是否合并AD分為CD+AD組22例，CD組35例，UC+AD組40例，UC組49例，對4組患者的臨床流行病學(xué)特點進(jìn)行比較分析。研究獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0軟件包行數(shù)據(jù)處理，正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗，非正態(tài)分布采用秩和檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料CD組與CD+AD組、UC組與UC+AD組組間性別、年齡、病變范圍差異不明顯，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），CD+AD組病程明顯長于CD組，UC+AD組病程明顯長于UC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表 1、2。

表1 CD組與CD+AD組患者一般資料

表2 UC組與UC+AD組患者一般資料

2.2 臨床特征

2.2.1 嚴(yán)重程度 所有CD患者均統(tǒng)計嚴(yán)重程度、臨床類型等，CD+AD組輕度活動期患者比例低于CD組，重度活動期患者比例高于CD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），中度活動期患者比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表 3。

表3 CD組與CD+AD組患者臨床特征[n（%）]

所有UC患者統(tǒng)計疾病分期、臨床類型及嚴(yán)重程度，UC+AD組輕度患者比例低于UC組，重度患者比例高于UC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），中度患者比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 UC組與UC+AD組患者臨床特征[n（%）]

2.2.2 腸外表現(xiàn) IBD患者主要腸外表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎、脂肪肝、口腔潰瘍、皮疹等，CD+AD組腸外表現(xiàn)發(fā)生率高于CD組，UC+AD組發(fā)生率高于UC組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其中關(guān)節(jié)炎發(fā)生率最高，其次為脂肪肝，見表5。

表5 4組患者腸外表現(xiàn)[n（%）]

2.3 治療方案所有患者均接受內(nèi)科治療，其中2例UC患者轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。治療藥物以氨基水楊酸制劑為主，合并自身免疫病者部分聯(lián)合糖皮質(zhì)激素、免疫制劑。輕度患者多采用灌腸給藥，中度患者靜脈或灌腸給藥，重度患者多采用聯(lián)合給藥。常規(guī)治療無效或病情十分嚴(yán)重者給予激素治療，激素使用率IBD+AD組明顯高于IBD組（P<0.05），IBD+AD組有8例使用氨基水楊酸制劑和糖皮質(zhì)激素治療效果不佳，改用激素+免疫抑制劑緩解，見表6。

表6 IBD組和IBD+AD組治療方案[n（%）]

2.4 轉(zhuǎn)歸84例IBD患者臨床緩解31例（36.90%），有效52例（61.90%），無效1例，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療后緩解。62例IBD+AD患者臨床緩解19例（30.65%），有效39例（62.90%），無效4例，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療后3例緩解，1例治療無效死亡。

3 討論

IBD是一類由多種病因引起的、腸道慢性復(fù)發(fā)性炎癥，有終生復(fù)發(fā)傾向。流行病學(xué)調(diào)查顯示，美國、歐洲等發(fā)達(dá)國家IBD發(fā)病率最高，但上升趨勢變緩，我國發(fā)病率呈逐年上升趨勢。AD是指機體免疫系統(tǒng)對自身抗原發(fā)生的免疫應(yīng)答而導(dǎo)致自身組織損害所產(chǎn)生的疾病，既往研究顯示，IBD患者合并AD風(fēng)險遠(yuǎn)高于非IBD人群[7]。已有研究證實IBD與AD存在遺傳上的重疊[8]，主要有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎、銀屑病和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。IBD合并AD患者病情嚴(yán)重，腸外多器官受累，對患者消化系統(tǒng)整體功能造成不利影響，嚴(yán)重影響患者的健康和生活，故針對IBD合并AD患者的臨床特征和治療方案進(jìn)行研究具有重要意義。

IBD好發(fā)于青壯年人群，其中UC好發(fā)于40～49歲人群，CD好發(fā)于20～29歲及50～59歲人群。在IBD患者男女構(gòu)成比上，有研究發(fā)現(xiàn)男性高于女性[9]，有研究則發(fā)現(xiàn)男女比例約為1∶1[10]，本資料顯示組間性別差異不明顯，提示IBD無明顯性別傾向。

本資料中CD和UC患者病程多少于2年，UC是誘發(fā)直腸癌的高危因素，其癌變率約為4.5%，病程越長，癌變的風(fēng)險越高，病程超過20年，癌變率為7.00%，病程超過30年，可增加至12.00%[11]，故臨床上IBD病程超過10年的患者通常進(jìn)行定期腸鏡檢查。國外文獻(xiàn)報道[12]，UC患者左半結(jié)腸發(fā)病率最高，本資料中左半結(jié)腸型最為常見，UC組左半結(jié)腸發(fā)病率65.31%，UC+AD組左半結(jié)腸發(fā)病率72.50%，與文獻(xiàn)報道一致。歐美國家青壯年CD患者小腸型最多，中老年患者結(jié)腸型最多，本資料CD組病變部位以回腸型最多見（17例），CD+AD組末端回腸最多（12例）。所有患者全部為活動期，CD+AD組輕度活動期患者比例低于CD組，重度活動期患者比例高于CD組，UC+AD組輕度患者比例低于UC組，重度患者比例高于UC組，說明合并有AD患者病情嚴(yán)重，多為中、重度。

IBD腸外表現(xiàn)復(fù)雜多樣，常涉及多個器官，主要為壞疽性膿皮膚、關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、肝膽科疾病等，AD可能出現(xiàn)自身免疫性甲狀腺炎、強直性脊柱炎等。國外文獻(xiàn)報道[13]，IBD腸外表現(xiàn)發(fā)生率為25.00%，國內(nèi)約為14.00%[14]，本資料中IBD腸外表現(xiàn)發(fā)生率為10.71%（9/84），而IBD+AD腸外表現(xiàn)發(fā)生率為53.23%（33/62），明顯高于IBD組，可能與IBD合并AD患者病情嚴(yán)重，累及多個器官系統(tǒng)相關(guān)。此外有研究表明腸道免疫反應(yīng)激活產(chǎn)生的特異性人原肌球同工蛋白5抗體或T細(xì)胞能夠經(jīng)過機體循環(huán)與腸外器官發(fā)生免疫炎性反應(yīng)[15]，表明IBD腸道慢性炎性反應(yīng)可引起腸外組織免疫炎性反應(yīng)，可能與IBD反復(fù)發(fā)作，機體持續(xù)產(chǎn)生同時針對腸道和結(jié)締組織的刺激因子相關(guān)。

IBD藥物治療以氨基水楊酸制劑為主，而IBD合并AD應(yīng)用氨基水楊酸制劑治療效果并不理想，改用激素+免疫抑制劑后可以緩解。84例IBD患者臨床緩解 31例（36.90%），有效 52例（61.90%），無效1例，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療后緩解。62例IBD+AD患者臨床緩解 19例（30.65），有效39例（62.90%），無效4例，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療后3例緩解，1例治療無效死亡。對于常規(guī)治療無效或病情十分嚴(yán)重的患者給予激素或激素+免疫抑制劑治療，故IBD+AD組激素使用率明顯高于IBD組（P<0.05），說明IBD合并AD患者常規(guī)治療無效可以選擇激素或免疫制劑控制病情。

綜上所述，IBD合并AD患者臨床表現(xiàn)多樣性，腸外表現(xiàn)最常見的是關(guān)節(jié)炎和脂肪肝。常累及多個腸外器官，病情嚴(yán)重，多為中、重度，早期內(nèi)科藥物治療對于病情緩解有效。

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