雷雨 戚可欣

肱骨外科頸位于肱骨解剖頸下2～3cm、胸大肌止點(diǎn)以上，其為松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界處，故受到突然外力撞擊時(shí)極易發(fā)生骨折。老年人由于多有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，因此肩部遭受外力時(shí)更易發(fā)生肱骨外科頸骨折，致使患者肢體活動(dòng)受限、生活自理能力喪失。老年肱骨外科頸骨折時(shí)由于老年人骨質(zhì)疏松，往往造成粉碎性骨折，給臨床治療帶來(lái)極大的挑戰(zhàn)[1～3]。隨著我國(guó)逐漸步入老齡化社會(huì)，老年肱骨外科頸骨折患者越來(lái)越多。本研究對(duì)2015年8月～2016年8月在我科接受手術(shù)治療的37例老年肱骨外科頸骨折患者各項(xiàng)臨床及隨訪資料進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析，旨在比較使用肱骨近端鎖定加壓鈦板與肱骨近端解剖性鋼板治療老年肱骨外科頸骨折的臨床療效。

1 材料與方法

1.1 臨床資料選取2015年8月～2016年8月在我科接受手術(shù)治療的37例老年肱骨外科頸骨折患者，根據(jù)植入的內(nèi)固定物不同分為A組和B組。A組：19例，男7例，女12例；年齡61～85歲，平均67.4歲；左側(cè)骨折11例，右側(cè)骨折8例；就診前受傷時(shí)間 2h～3d，平均 1.7d；骨折 Neer分型[4]：Ⅱ型 6例，Ⅲ型11例，Ⅳ型2例；使用內(nèi)固定物均為肱骨近端鎖定加壓鈦板。B組：18例，男8例，女10例；年齡60～83歲，平均66.5歲；左側(cè)骨折9例，右側(cè)骨折9例；就診前受傷時(shí)間 1h～4d，平均 2.1d；骨折 Neer 分型：Ⅱ型7例，Ⅲ型10例，Ⅳ型1例；使用內(nèi)固定物均為肱骨近端解剖型鋼板。所有患者入院時(shí)除有腫脹、畸形、活動(dòng)障礙等骨折特有體征外，均無(wú)明顯神經(jīng)損傷癥狀。兩組患者在性別、年齡、骨折類型及就診時(shí)受傷時(shí)間等一般臨床資料方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法A組：患者均行全麻或者臂叢麻醉后，取仰臥位，墊高患側(cè)肩。自肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)做弧形切口，經(jīng)三角肌、胸大肌間隙進(jìn)入，注意保護(hù)頭靜脈，逐層分離暴露骨折處，充分止血，清除骨折端凝血塊及軟組織。使用剝離子對(duì)骨折進(jìn)行牽引撬撥復(fù)位，并臨時(shí)用克氏針將復(fù)位的骨折塊固定，對(duì)骨折塌陷、缺損處進(jìn)行自體髂骨+人工骨混合植骨。C臂機(jī)透視下觀察骨折復(fù)位情況，復(fù)位滿意后選擇合適長(zhǎng)度的肱骨近端鎖定加壓鈦板置于肱骨外側(cè)位置， 鋼板上緣置于肱骨大結(jié)節(jié)下約0.5cm處，在鉆頭導(dǎo)向器的導(dǎo)引下鉆孔（可首先在遠(yuǎn)端用一皮質(zhì)釘固定鈦板，然后再固定近端，最后鎖定遠(yuǎn)端螺釘），鎖定螺釘。用4～5枚鎖定螺釘固定在肱骨頭內(nèi)，注意螺釘?shù)倪h(yuǎn)端應(yīng)距離關(guān)節(jié)面0.5～0.8cm，切勿將關(guān)節(jié)面穿透。內(nèi)固定物固定完成后，再次C臂機(jī)透視下觀察骨折復(fù)位情況及鈦板位置，并活動(dòng)患者的肩關(guān)節(jié)感受有無(wú)阻力感，滿意后徹底沖洗切口，止血，放置引流管，關(guān)閉切口。B組麻醉、體位、暴露骨折端、復(fù)位、植骨等步驟與A組相同，區(qū)別是內(nèi)固定物為肱骨近端解剖型鋼板，固定完成，透視見(jiàn)骨折復(fù)位情況、鋼板位置及患側(cè)肩部活動(dòng)情況均滿意后，沖洗切口、置引流管、關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理及康復(fù)術(shù)后所有患者均行抗炎、止痛、消腫、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，給予密鈣息鼻噴劑、降鈣素等補(bǔ)鈣及抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后均予以頸腕吊帶懸吊患肢于胸前2～3 周，自術(shù)后第1天開(kāi)始行患肢肩部肌肉等長(zhǎng)收縮等簡(jiǎn)單功能鍛煉，并輔以患側(cè)手、腕、肘關(guān)節(jié)的適當(dāng)主動(dòng)屈伸鍛煉。術(shù)后1周在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)幫助下可適當(dāng)進(jìn)行患側(cè)肩關(guān)節(jié)屈伸、外展、內(nèi)收為主的運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉，并根據(jù)康復(fù)鍛煉的進(jìn)程及疼痛情況逐漸增大患側(cè)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，并適當(dāng)逐漸增加鍛煉強(qiáng)度，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。注意早期患側(cè)肩關(guān)節(jié)不宜做旋轉(zhuǎn)等康復(fù)運(yùn)動(dòng)動(dòng)作。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 圍手術(shù)期指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及平均住院時(shí)間等。

1.4.2 骨折愈合時(shí)間及肩關(guān)節(jié)功能 患者術(shù)后1周內(nèi)、1個(gè)月、3個(gè)月、3個(gè)月后每隔3個(gè)月1次、1年以后每隔6個(gè)月1次定期進(jìn)行門診復(fù)查拍X線片（肱骨正側(cè)位或肩關(guān)節(jié)正位片）和體格檢查。肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況根據(jù)Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)[5]進(jìn)行評(píng)價(jià)。肩關(guān)節(jié)功能Neer評(píng)分系統(tǒng)總分為100分，共包含疼痛情況（35分）、功能使用情況（30分）、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（25分）及解剖位置恢復(fù)情況（10分）4個(gè)方面評(píng)估指標(biāo)。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：總分大于89分為優(yōu)；80～89分為良；70～79分為可或者一般；總分小于70分為差。對(duì)兩組患者術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能Neer評(píng)分進(jìn)行比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分別采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)對(duì)計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料進(jìn)行比較。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后情況比較37例患者均獲8個(gè)月以上的隨訪，平均隨訪時(shí)間為11個(gè)月。所有患者術(shù)后均未發(fā)生神經(jīng)損傷、切口感染等不良并發(fā)癥，均順利出院。A組患者均在6個(gè)月內(nèi)骨折基本愈合，但有1例患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)嚴(yán)重粘連，活動(dòng)受限，在術(shù)后12個(gè)月時(shí)患者強(qiáng)烈要求取出內(nèi)固定物，攝片、體格檢查均表明骨折已愈合，取出內(nèi)固定物，并術(shù)中進(jìn)行肩關(guān)節(jié)松解手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。B組有1例患者出現(xiàn)植骨吸收、骨折延遲愈合，后經(jīng)補(bǔ)鈣、抗骨質(zhì)增生等保守對(duì)癥治療，于術(shù)后16個(gè)月時(shí)基本愈合，3例患者在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)粘連癥狀，后經(jīng)積極康復(fù)鍛煉，于術(shù)后約12個(gè)月基本恢復(fù)。本組37例患者手術(shù)均成功，均未出現(xiàn)內(nèi)固定物斷裂、螺釘松動(dòng)、退釘?shù)炔l(fā)癥。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)及骨折平均愈合時(shí)間比較A組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間方面均優(yōu)于B組（P<0.05）；而在平均住院天數(shù)方面兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)及骨折平均愈合時(shí)間比較（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)及骨折平均愈合時(shí)間比較（±s）

（ml） 住院天數(shù) 骨折愈合時(shí)間（d）A組 19 81.3±20.6115.2±35.712.9±4.7110.6±27.2 B組 18102.4±24.8145.3±29.513.5±5.6156.4±43.7 t-2.821 -2.787 -0.354 -3.850 P<0.05 <0.05 >0.05 <0.05分組 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量

2.3 兩組肩關(guān)節(jié)功能Neer評(píng)分比較術(shù)后3個(gè)月時(shí)A組優(yōu)良率為89.5%，B組為72.2%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；末次隨訪時(shí)，A組優(yōu)良率為94.7%，B組為88.9%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組肩關(guān)節(jié)功能Neer評(píng)分比較[n（%）]

3 討論

肱骨外科頸部位組織學(xué)結(jié)構(gòu)較特殊，為松質(zhì)骨與密質(zhì)骨的移行處，其主要構(gòu)成成分為松質(zhì)骨，而其正確解剖形態(tài)是保證肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的重要基礎(chǔ)。老年人由于嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致其肩部受到高能量外力時(shí)，較年輕人更容易發(fā)生肱骨外科頸骨折，且一旦發(fā)生則多數(shù)會(huì)出現(xiàn)伴有塌陷、骨質(zhì)缺損的粉碎性骨折，給臨床治療帶來(lái)極大的困難[1，6，7]。

老年肱骨外科頸粉碎性骨折多伴有不同程度的移位，傳統(tǒng)保守治療并不能使骨折達(dá)到滿意的解剖學(xué)復(fù)位，常因此導(dǎo)致骨折畸形愈合，最后出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后遺癥，嚴(yán)重影響患者的肩關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量；手術(shù)治療時(shí)，由于老年患者嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，使用普通鋼板及螺釘?shù)陌殉至^差，導(dǎo)致固定穩(wěn)定性不可靠，很容易術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、退釘而導(dǎo)致手術(shù)失敗。近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，出現(xiàn)一系列專門針對(duì)外科頸等肱骨近端骨折的手術(shù)內(nèi)固定物，其中包括肱骨近端解剖型鋼板及肱骨近端鎖定加壓鈦板。近年來(lái)，兩種內(nèi)固定越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于臨床，其臨床療效對(duì)比研究表明，肱骨近端鎖定加壓鈦板因其釘?shù)涝O(shè)計(jì)及其整體曲度更科學(xué)，在術(shù)中使用更方便、固定、牢靠，從而使肱骨近端骨折（尤其是老年骨質(zhì)疏松患者）的內(nèi)固定效果得到了進(jìn)一步提高，為患者早期功能鍛煉奠定了基礎(chǔ)。目前肱骨近端加壓鎖定鈦板在臨床治療肱骨外科頸骨折中得到了一致認(rèn)可。肱骨近端鎖定加壓鈦板的優(yōu)點(diǎn)有：①由螺釘與鈦板形成的內(nèi)固定支架植入體內(nèi)后，鈦板與骨面可不產(chǎn)生壓力，且手術(shù)操作過(guò)程中無(wú)需充分將骨膜剝離，從而使得骨折部位局部血供得到有效保護(hù)，更利于骨折愈合；②每個(gè)螺釘與鈦板之間（尤其鈦板近端）存在固定的更科學(xué)的成角穩(wěn)定性，螺釘在鈦板孔中無(wú)擺動(dòng)，松動(dòng)發(fā)生率低，對(duì)老年骨質(zhì)疏松患者亦可達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定；③鈦板近端弧度設(shè)計(jì)更科學(xué)，術(shù)中術(shù)者使用起來(lái)更方便，易安裝；④由于其為鈦合金材質(zhì)，與鋼板相比較，其彈性模量與骨組織更接近[8～11]。

綜上所述，與肱骨近端解剖型鋼板相比較，肱骨近端鎖定加壓鈦板整體弧度及其釘?shù)涝O(shè)計(jì)更科學(xué)，術(shù)中使用方便，固定效果好，手術(shù)時(shí)間更短，出血更少，更利于早期肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，是治療老年肱骨外科頸骨折的一種有效、適宜、安全的內(nèi)固定物。

1 Li SS，Huang L.Case-control study on open reduction and internal fixation for the treatment of humeral surgical neck fracture in aged patients[J].Zhongguo Gu Shang，2014，27（11）：925-927

2 Rangan A，Handoll H，Brealey S，et al.Surgical vs nonsurgical treatment of adults with displaced fractures of the proximal humerus：the PROFHER randomized clinical trial[J].JAMA，2015，313（10）：1037-1047

3 張懷，樸成東，孟慶陽(yáng)，等.骨水泥及同種異體骨條結(jié)合肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨外科頸骨折的療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2012，118（23）：5315-5316

4 姜春巖，張薔.Neer分型的可靠性研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，14（7）：566-570

5 俞航，黃洪，儲(chǔ)輝.鎖定加壓鋼板治療老年肱骨外科頸粉碎性骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26（9）：835-836

6 郭丹，周海斌，董啟榕.影響肱骨近端骨折愈合的有關(guān)因素[J].中國(guó)矯形外科雜志，2011，19（8）：646-648

7 Handoll H，Brealey S，Rangan A，et al.The ProFHER （PROximal Fracture of the Humerus：Evaluation by Randomisation） trial-a pragmatic multicentre randomised controlled trial evaluating the clinical effectiveness and cost-effectiveness of surgical compared with non-surgical treatment for proximal fracture of the humerus in adults[J]. Health Technol Assess，2015，19（24）：1-280

8 Kim SH，Lee YH，Chung SW，et al.Outcomes for four-part proximal humerus fractures treated with a locking compression plate and an autologous iliac bone impaction graft[J].Injury，2012，43（10）：1724-1731

9 方銘，孫賢杰，曹銓，等.鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折的近期療效 [J].臨床骨科雜志，2012，15（4）：400-401

10 Foruria AM，Carrascal MT，Revilla C，et al.Proximal humerus fracture rotational stability after fixation using a locking plate or a fixed-angle locked nail： the role of implant stiffness[J].Clin Biomech （Bristol，Avon），2010，25（4）：307-311

11 Schumer RA，Muckley KL，Markert RJ，et al.Biomechanical comparison of a proximal humeral locking plate using two methods of head fixation[J].J Shoulder Elbow Surg，2010，19（4）：495-501