張學(xué)偉

前置胎盤的發(fā)病率為0.24%～1.56%，為產(chǎn)科常見并發(fā)癥之一，近年來，其發(fā)病率逐漸上升，其發(fā)生主要與生育年齡增高、剖宮產(chǎn)率上升及輔助生殖有關(guān)。前置胎盤是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的常見原因，由于胎盤剝離收縮差，血竇不易閉合，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血往往止血困難，嚴(yán)重威脅母嬰生命安全。因此，尋找一種迅速、安全有效的止血方法，降低子宮切除率，減少產(chǎn)后出血尤為重要。我院對收治的部分前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)后出血患者采用子宮下段橫形環(huán)狀縫合術(shù)治療，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2015年5月～2017年2月間我院婦產(chǎn)科接收的前置胎盤剖宮產(chǎn)后出血者68例，前置胎盤和產(chǎn)后出血均參照《婦產(chǎn)科學(xué)》第八版[1]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)后出血是指胎兒脫離母體后24h內(nèi)出血量超過500ml，前置胎盤以終止妊娠前最后一次超聲檢查為準(zhǔn)。將入選者隨機分為對照組（剖宮產(chǎn)術(shù)中采用傳統(tǒng)止血方法，n=34）和研究組（剖宮產(chǎn)術(shù)中采用子宮下段橫形環(huán)狀壓迫縫合術(shù)，n=34）。研究組中，患者年齡23～42歲，平均（32.38±4.41）歲，孕次 1～6次，平均（2.18±0.81）次，孕周35～39周，平均（37.28±1.16）周，其中部分性前置胎盤6例，中央性前置胎盤16例，邊緣性前置胎盤12例。對照組中，患者年齡22～41歲，平均（32.39±4.38）歲，孕次 1～5次，平均（2.25±0.82）次，孕周33～40周，平均（35.48±2.41）周，部分性前置胎盤5例，中央性前置胎盤16例，邊緣性前置胎盤13例。兩組患者在孕周、年齡、孕次等一般資料上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法對照組在胎兒娩出后，對胎盤進行常規(guī)剝離，產(chǎn)后出血量較大時，采用子宮收縮劑、按摩子宮、宮腔填塞砂條、結(jié)扎子宮動脈血管、“8”字縫合出血點等傳統(tǒng)的出血急救方法。若止血無效，則行子宮切除術(shù)。

研究組采用按摩、縮宮素及壓迫子宮方式，宮腔在胎盤剝離后仍存在活動性出血，將子宮托出腹腔外，子宮下段前后壁用雙手壓迫，將膀胱進一步下推，使子宮下段充分暴露，距子宮下段切口下2～3cm，進針處為子宮左側(cè)闊韌帶，繞過子宮頸后方，出針處為子宮右側(cè)闊韌帶，于子宮頸前方打結(jié)結(jié)扎，若出血仍未控制，用同樣的方法再縫扎1次，待出血好轉(zhuǎn)后，對子宮切口進行常規(guī)縫合，術(shù)后常規(guī)擴宮頸。

1.3 觀察指標(biāo)術(shù)中出血采用稱重法及容積法[2]計算：術(shù)中先對收集瓶中羊水量進行記錄，術(shù)中失血量用吸引器收集，將羊水量扣除，于有刻度的采集瓶內(nèi)測量失血量。面積法：失血量按接血紗布血濕面積估計，10ml出血=血污紗布面積10cm×10cm。術(shù)后失血使用專用紙墊收集，所用敷料稱重，出血量以凈增重量計算，即出血量=凈增重量/1.05[血液比重（g/ml）]。觀察縮宮素、卡前列素氨丁三醇用量、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血率、術(shù)后24h出血量、總輸血量、并發(fā)癥發(fā)生率、子宮切除率情況、子宮復(fù)舊率。子宮復(fù)舊[3]：妊娠過程中增大的子宮收縮至原來狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 15.0軟件分析及處理數(shù)據(jù)，計量資料以±s表示，組間數(shù)據(jù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比（%）表示，組間數(shù)據(jù)比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況分析兩組術(shù)中縮宮素使用劑量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但研究組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、卡前列素氨丁三醇劑量、術(shù)后出血量、總輸血量上均較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表 1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

組別 縮宮素（U） 手術(shù)時間（min） 卡前列素氨丁三醇（μg） 術(shù)中出血量（ml） 總輸血量（ml） 術(shù)后24h出血量（ml）研究組 40.50±7.95 30.25±13.28 246.5±76.3 319.25±135.171024.8±276.5 68.7±22.6對照組 42.60±11.7290.26±30.34 546.8±105.4 730.94±225.911541.6±536.4 223.4±65.3 t-0.865 -10.565 -13.457 -9.119 -4.994 -13.054 P>0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 子宮切除、輸血率分析研究組患者子宮切除、輸血率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表 2。

表2 兩組患者子宮切除及輸血率組間比較[n（%）]

2.3 子宮復(fù)舊及并發(fā)癥發(fā)生情況兩組子宮復(fù)舊及切口感染率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組患者子宮復(fù)舊及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

前置胎盤多見于經(jīng)產(chǎn)婦，是妊娠晚期出血的主要原因之一。前置胎盤終止妊娠的主要方式為剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中由于胎盤附著于子宮下段，因子宮下段缺乏足夠的平滑肌，胎盤剝離后往往不能有效壓迫血竇止血，出現(xiàn)彌漫性滲血，嚴(yán)重威脅母嬰生命安全，如何有效控制出血是臨床醫(yī)師所關(guān)注的重點。前置胎盤術(shù)中出血臨床常采用縮宮劑、結(jié)扎子宮動脈、按摩子宮、不同的縫合技術(shù)（如B-Lynch縫扎術(shù)）、宮腔填塞砂條等措施，但這些方式均存在不足。注射縮宮素，雖能有效糾正子宮的收縮不良，但因為是向外的彌漫性出血，且子宮內(nèi)血竇異常豐富，往往難以有效控制出血；宮腔填塞砂條對宮腔是否填緊的判斷較為困難，尤其在紗布吸血后影響填塞效果，容易發(fā)生再出血，且操作時間長，宮腔長時間暴露在外，增加感染的概率。B-Lynch縫扎術(shù)對子宮收縮乏力者效果較好，但對胎盤剝離面出血者效果較差。子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)對醫(yī)生的技術(shù)要求較高，同時其僅能對部分血流進行阻斷，且側(cè)支循環(huán)建立后，仍有再出血的風(fēng)險。子宮切除術(shù)能有效控制產(chǎn)后出血，挽救孕產(chǎn)婦生命，是在各種止血方法無效時使用，但術(shù)后會導(dǎo)致卵巢早衰和育齡女性生育功能的喪失等，對育齡女性的生活質(zhì)量及生理心理健康造成嚴(yán)重影響。宮腔內(nèi)采用“8”字縫合術(shù)用來阻斷出血部位、周圍的部分弓狀動脈及放射動脈，從而有效控制胎盤剝離面出血，但若宮頸狹窄，且宮頸管內(nèi)出血，血流不斷上涌，術(shù)中暴露視野困難，在宮腔內(nèi)縫合止血操作十分困難[4，5]。

研究指出[6]，中央性前置胎盤術(shù)中剝離面出血采用子宮下段橫形環(huán)狀壓迫縫合術(shù)（TACS）治療能取得顯著療效。其作用機制為對子宮肌層進行橫向機械性壓迫，使子宮壁血管被有效擠壓，從而閉合開放的血竇，減少、減緩血流，局部血栓形成而控制出血；同時子宮肌層缺血，促使子宮收縮加強，進一步達(dá)到止血的目的[7]。本研究中將此方法用于各類型前置胎盤剝離面出血的控制，效果顯著。本研究結(jié)果表明，兩組術(shù)中使用縮宮素劑量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但研究組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、卡前列素氨丁三醇劑量、術(shù)后24h出血量、總輸血量及輸血率上均較對照組低，具有顯著性差異（P<0.05），表明該方法治療前置胎盤剖宮產(chǎn)后出血，可顯著減少出血量、縮短手術(shù)時間、減少輸血量。卡前列素氨丁三醇價格較為昂貴，本研究中該藥物使用劑量相對較小，因此TACS更為經(jīng)濟，尤其可用于基層醫(yī)院。同時對照組中有2例因產(chǎn)后出血無法控制，及時行子宮切除術(shù)，而研究組無子宮切除病例，因此TACS在保留生育功能方面有一定的優(yōu)勢。對于兩組術(shù)后恢復(fù)情況，本研究顯示，兩組均無晚期產(chǎn)后出血、長期發(fā)熱病例，本研究中TACS打結(jié)前將止血鉗放置于宮頸內(nèi)，防止打結(jié)過緊，患者惡露排出正常，未出現(xiàn)宮腔積血，且產(chǎn)后隨訪，兩組患者子宮復(fù)舊率均在90%以上，表明兩組產(chǎn)后復(fù)舊良好。

綜上所述，前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)后出血采用子宮下段橫形環(huán)狀壓迫縫合術(shù)治療，操作簡單，能有效控制出血，降低子宮切除率，保證育齡女性的生育功能，是一種較好的止血方式，具有推廣價值。

1 謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：212

2 包怡榕，應(yīng)豪.子宮下段橫形環(huán)狀壓迫縫合術(shù)治療中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)后出血[J].國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2011，38（5）：436-438

3 豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：331-334

4 尹維，何芬.子宮下段橫形環(huán)狀壓迫縫合術(shù)治療前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血 [J].臨床軍醫(yī)雜志，2014，42（11）：1169-1171

5 顧逢春，朱玉蓮.子宮下段橫形環(huán)狀壓迫縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)子宮下段出血的臨床分析[J].中國婦幼健康研究，2016，27（1）：90-91，110

6 Desille H，Ouldamer L，Bleuzen A，et al.Novel use of contrastenhanced sonography in the diagnosis of central uterine necrosis following embolization for postpartum hemorrhage[J].Journal of Ultrasound in Medicine：Official Journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine，2013，32（10）：1869-1876

7 張旭紅.米索前列醇聯(lián)合垂體后葉素治療前置胎盤剖宮產(chǎn)后出血的療效觀察 [J].中國實用醫(yī)藥，2013，8（6）：131-132