龍鑫 朱貴玲 韓江

艾滋?。ˋIDS）是由人類免疫缺陷病毒（HIV）引起的以特異性免疫功能受損為主要特點(diǎn)的全身性疾病，病死率高。近年由于艾滋病抗病毒治療（ART）的成功實施，AIDS已經(jīng)從一種致死性疾病變?yōu)橐环N可控的慢性疾病。為了進(jìn)一步提高對AIDS的臨床特點(diǎn)和治療的認(rèn)識，現(xiàn)對我院疾控門診62例AIDS患者臨床資料進(jìn)行分析，報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料從遵義市匯川區(qū)CDC 2013年1月1日～2017年5月10日轉(zhuǎn)入我院疾控門診370例進(jìn)行ART的HIV感染者和患者中收集資料相對較全的62例AIDS患者（其中3例已經(jīng)開始ART），全部病例經(jīng)遵義市匯川區(qū)CDC確認(rèn)，病例來源真實可靠。男39例，女23例，年齡4個月～82歲，平均51.65歲，其中兒童2例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2011年衛(wèi)生部《艾滋病診療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)，全部病例均經(jīng)初篩實驗和確診試驗檢測，HIV-1Ab陽性結(jié)合臨床癥狀確診，2例兒童均經(jīng)HIV核酸檢查確診。

1.3 方法采用回顧性分析方法，對62例患者臨床特點(diǎn)、治療及轉(zhuǎn)歸等情況進(jìn)行統(tǒng)計分析。CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)（CD4）及病毒載量（VL）由遵義市匯川區(qū)CDC傳真至本門診。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)

2.1.1 臨床表現(xiàn) 不規(guī)則發(fā)熱49例（79.0%），明顯消瘦38例（61.3%），乏力49例（79.0%），食欲不振46例（74.2%），咳嗽33例（53.2%）等，見表1。

表1 62例艾滋病患者臨床表現(xiàn)

2.1.2 輔助檢查 胸腔積液7例（11.3%），胸腔包裹性積液2例（3.2%），心包積液2例（3.2%），腹腔積液2例（3.2%）。外周血WBC>10.0×109/L 7例（11.3%），WBC<4.0×109/L 25例（40.3%），HB<100g/L 12例（19.4%），BPC<100g×109/L 10例（16.1%）。肝功能異常17例（27.4%），腎功能異常9例（14.5%）。HBSAg（+）8例（12.9%）。CD4<50個/μl 26例（41.9%），<10個/μl 9例（14.5%）。ART前VL均未檢測。

2.1.3 其他合并癥或/和并發(fā)癥 62例中49例為多種病原體感染，占79.0%，其中2種以上病原體感染者比較常見，3種以上病原體感染者23例，占37.1%。2個以上部位感染者42例， 占67.7%。62例患者中以合并有多種疾病或/和合并癥較常見，以真菌感染和肺部細(xì)菌感染為主，肺部及中樞神經(jīng)系統(tǒng)混合感染病情最重。見表2。

表2 62例艾滋病患者合并癥或/和并發(fā)癥

2.2 治療及轉(zhuǎn)歸62例患者死亡12例，死亡率19.4%，失訪1例，存活49例。4例腫瘤（1例食道癌、2例肺癌、1例肝癌）病例在ART后半年內(nèi)先后死亡，2例ART后至今還存活，其中1例右腎占位（腎癌）患者ART近2年；1例淋巴瘤病患放療、化療病情穩(wěn)定后ART已4年余，仍在上班。ART前準(zhǔn)備期間1例（CD4僅9個/μl）住院期間死于重癥肺炎，1例死于結(jié)核性腦膜炎，1例全身皮膚多處感染并膿包破潰，死于術(shù)后繼發(fā)感染。4例完成機(jī)會感染及合并癥治療后ART，其中3例分別在ART 1、2個月后再次發(fā)生嚴(yán)重肺部感染、泌尿系感染及合并癥死亡，1例1年后死亡，死因不詳。1例肺結(jié)核病例抗結(jié)核治療1月后ART，住院期間合并肺部感染、肺孢子菌肺炎、肺部真菌感染、血象三系嚴(yán)重減少，ART半月死亡。以上8例非腫瘤死亡病例，其中 1例 CD4為 148個 /μl，5例 CD4均 <50個 /μl，2例CD4未檢測。1例79歲男性ART近2年失訪。15例因發(fā)生機(jī)會性感染或/和合并癥住院治療病情穩(wěn)定（一般在1、2周內(nèi)），即根據(jù)患者具體情況開始ART，3例結(jié)核性腦膜炎病例住院抗結(jié)核等綜合治療半個月病情穩(wěn)定ART，1例肺結(jié)核和1例隱球菌性腦膜炎ART后才確診，住院治療期間未中斷ART。1例巨細(xì)胞病毒視網(wǎng)膜炎病例因無力承擔(dān)抗CMV等就診眼科相關(guān)治療費(fèi)用，最后只能直接ART，半年后CD4下降，VL>1 000cp/ml，視力進(jìn)行性下降，耐藥監(jiān)測提示多重耐藥，立即調(diào)整ART方案，半年后VL<1 000cp/ml，3年后VL為260cp/ml，CD4細(xì)胞為 135個/μl，視力未再下降，目前正常上班。2例兒童均為母嬰傳播，主要表現(xiàn)為發(fā)育遲緩、營養(yǎng)不良、貧血、肝脾腫大等。其中1例出生4個月后發(fā)生重癥肺炎、化膿性腦膜炎、膿毒性休克、繼發(fā)心衰和呼衰，CD4淋巴細(xì)胞14個/μl，比例為1%；1例3歲半時并發(fā)血小板減少性紫癜，反復(fù)呼吸道感染，CD4>1 000個/μl，比例未測，前者感染控制后即ART，后例ART幾乎與合并癥治療同時進(jìn)行。前者ART 2年余，后者ART 5年，目前CD4分別為2 399個/μl，比例為38%和646個/μl，VL均 <200cp/ml，生長發(fā)育正常。其余病例均住院治療結(jié)束后ART，肺結(jié)核至少抗結(jié)核治療2周后ART。所有病例未出現(xiàn)明顯免疫重建綜合征（iRS），ART后抗感染等綜合治療效果好，臨床恢復(fù)比較快。3例單獨(dú)PCP患者、2例單獨(dú)結(jié)核性腦膜炎和7例單獨(dú)肺炎患者臨床抗感染治療效果較好。1例患者（CD4為18個/μl）ART近9年，3年后CD4>200個/μl，半年前母嬰阻斷成功，但至今CD4<300個/μl。目前11例患者ART 3年以上，其中2例8年以上，依從性良好，VL多次均低于檢測下限，但CD4<200個/μl，未發(fā)生機(jī)會性感染，存活較好。1例結(jié)核病例抗結(jié)核治療及ART依從性均差，抗結(jié)核療效及CD4回升、VL抑制情況均不理想。1例血行播散型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎合并隱球菌性腦膜炎、巨細(xì)胞病毒感染病例ART后反復(fù)出現(xiàn)骨髓抑制、腎功能損害，多次調(diào)整ART后治療成功，2年后肝、腎功能及血象未再出現(xiàn)異常，ART后VL一直在檢測下限，但CD4目前只有95個/μl，依從性良好，ART成功后未出現(xiàn)過機(jī)會性感染。

3 討論

HIV使HIV感染者體內(nèi)CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)目減少或耗竭，引起機(jī)體嚴(yán)重的免疫缺陷，繼而發(fā)生機(jī)會性感染和腫瘤等。HIV高病毒載量和發(fā)病時較低的CD4＋T淋巴細(xì)胞計數(shù)與AIDS死亡率升高有關(guān)[1]。因此AIDS的病死率取決于診治時機(jī)、機(jī)會感染的種類及嚴(yán)重程度[2]。

本組收集的62例患者均為AIDS較晚期病例，臨床表現(xiàn)多種多樣，一般CD4計數(shù)越低的病例發(fā)生機(jī)會感染和合并癥越多，尤其CD4<50個/μl病例多種病原體感染、多部位感染更常見。本組67.7%的病例表現(xiàn)多部位感染，79.0%為2種以上病原體感染。某種機(jī)會性感染單獨(dú)發(fā)生時和機(jī)會感染、腫瘤或合并癥早期治療及早期ART病例一般預(yù)后較好；治療過晚的結(jié)核、PCP、多部位結(jié)核、多部位感染、多種病原體感染或引起嚴(yán)重并發(fā)癥者預(yù)后較差；中樞神經(jīng)系統(tǒng)或/和肺部的混合感染特別是結(jié)核合并真菌感染者病情較重，治療難度大，治療過程中副作用較大（肝腎功能損害及骨髓抑制），預(yù)后較差。本組非腫瘤死亡的8例患者確診時分別出現(xiàn)皮膚、肺部、神經(jīng)系統(tǒng)、消化道、泌尿系多部位或肺部或神經(jīng)系統(tǒng)等同一部位多重感染，CD4多在50個/μl以下，甚至幾個/μl，這些病例是在其機(jī)會性感染或/和并發(fā)癥成為主要疾病癥狀時才就診，來不及進(jìn)行ART或ART進(jìn)行太晚而死于嚴(yán)重的機(jī)會感染和并發(fā)癥。

AIDS機(jī)會感染在ART廣泛開展前，是該人群主要致病和致死原因。隨著對HIV感染者和患者研究不斷深入和治療的廣泛開展，AIDS病死率得到有效控制，艾滋病早期ART意義比較明確[3]，艾滋病早期診斷和早期ART目前已在進(jìn)行中，但是對新近診斷的嚴(yán)重機(jī)會感染和并發(fā)癥的ART時機(jī)目前還無一致意見。本組大部分病例是在機(jī)會感染或并發(fā)癥治療完全結(jié)束后ART，其中一些病例尤其合并多種嚴(yán)重感染和并發(fā)癥病例臨床療效欠佳，部分來不及行ART就死亡，甚至在ART后死亡；相反另一部分患者臨床治療主要癥狀消失，生命體征平穩(wěn)，精神飲食良好后即病情穩(wěn)定立即開始ART，同時臨床治療繼續(xù)進(jìn)行，甚至部分病情相對較輕，生命體征平穩(wěn)的病例治療機(jī)會性感染或并發(fā)癥與ART同時進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)這部分病例臨床治療效果良好，病情恢復(fù)比較快，ART后預(yù)后較好。其中3例結(jié)核性腦膜炎入院確診、治療共半月病情穩(wěn)定后ART；1例隱球菌性腦膜炎和1例肺結(jié)核病例先ART隨后才確診，未中斷ART繼續(xù)住院治療；1例巨細(xì)胞病毒視網(wǎng)膜炎病例在未行抗感染治療情況下ART控制了病情，阻止了視力進(jìn)一步下降。這部分患者未出現(xiàn)明顯病情加重現(xiàn)象（iRs）。說明早期ART不僅可提高療效，降低病死率，而且對晚期患者也有效，提示出現(xiàn)機(jī)會感染和并發(fā)癥后早期ART的重要性。有資料已經(jīng)證實ART對那些未行特異治療的機(jī)會感染有效[4]，因為出現(xiàn)機(jī)會感染后，開始ART通常是為了改善患者免疫功能，更快緩解機(jī)會感染。結(jié)合本組病例治療情況，提示出現(xiàn)機(jī)會感染或并發(fā)癥后對病情危重病例，尤其危及患者生命的疾病先進(jìn)行急救，病情穩(wěn)定后根據(jù)患者具體情況個體化早期ART，因這部分病例等到臨床治療結(jié)束后ART可能失去治療的最好時機(jī)，對結(jié)核（尤其CD4<50個/μl）等特殊病例不一定要2周以后，應(yīng)根據(jù)患者當(dāng)時具體情況爭取早期治療，所以治療不應(yīng)公式化，應(yīng)考慮對患者治療益處最大化，充分評估早期ART對患者的益處和風(fēng)險，延遲治療意味著更多的機(jī)會感染和并發(fā)癥的發(fā)生甚至死亡，而成功有效的ART不僅能挽救患者生命，而且使患者長期存活成為可能。因此艾滋病合并機(jī)會感染和各種合并癥，ART時機(jī)不應(yīng)在臨床治療完成后才進(jìn)行，應(yīng)個體化地早期適時ART。

本組2例腫瘤患者ART后無其他腫瘤方面治療，1例淋巴瘤病例已存活4年余；1例晚期腎癌已存活近2年，提示早期ART有可能延長艾滋病并發(fā)腫瘤患者的生命。

盡管本組部分AIDS患者ART時間相對較長（最長ART>9年），依從性及生存質(zhì)量較好，VL均在檢測下限，但CD4<200個/μl，可能因治療過晚導(dǎo)致免疫功能嚴(yán)重受損或耗竭，患者免疫功能重建比較困難，提示早期ART對患者免疫功能的保存和重建有重大意義。

1 Tabs DA，Holbrook JT，Van Natta ML，et al.Risk factors for mortality in patients with AIDS in the era of highly active antiretmviral therapy[J].Ophthalmology，2005，112（5）：771-779

2 趙賀紅，馮萍，肖貴寶，等.艾滋病合并機(jī)會性感染的臨床特征和診療分析 [J].華西醫(yī)學(xué)，2011，26（10）：1496-1500

3 尚紅，主編.艾滋病抗病毒治療實踐[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：27-32

4 張福杰，盧洪洲，主譯.HIV感染者機(jī)會性感染防治指南[M].北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011：8-95