賈克娟

宮外孕又稱為異位妊娠，是指受精卵在子宮體腔外的位置著床，屬于臨床急腹癥。研究發(fā)現(xiàn)，輸卵管妊娠在宮外孕中最為常見(jiàn)，由于輸卵管肌層具有豐富的血管，因此一旦發(fā)生破裂，就會(huì)導(dǎo)致腹腔出血，且短時(shí)間內(nèi)出血量較大，對(duì)患者預(yù)后造成較大影響[1]。相關(guān)研究認(rèn)為，宮外孕需要準(zhǔn)確及時(shí)的診斷和干預(yù)，主要治療方式包括手術(shù)治療和藥物治療，其中藥物治療雖然能夠在一定程度上解除患者痛苦，但是可能導(dǎo)致多種并發(fā)癥，甚至對(duì)患者再孕造成影響[2]。本研究對(duì)異位妊娠患者采用保守性手術(shù)治療以及藥物治療，對(duì)比兩種方法的療效及對(duì)患者再生育結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2015年12月～2016年12月我院異位妊娠患者共112例，通過(guò)區(qū)組隨機(jī)化分為對(duì)照組（56例）和觀察組（56例）。對(duì)照組年齡24～44歲，平均（27.8±3.3）歲；46例為輸卵管壺腹部妊娠，5例為峽部妊娠，5例為傘部妊娠；失血量為 500～2 000ml，平均（1 100±150）ml。觀察組年齡24～45歲，平均（27.9±3.3）歲；47例為輸卵管壺腹部妊娠，5例為峽部妊娠，4例為傘部妊娠；失血量為 500～2 000ml，平均（1 150±150）ml。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)B超檢查確診；生命體征平穩(wěn)；均有生育要求；對(duì)本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝功能異常者；合并嚴(yán)重糖尿病者；合并血液性疾病者；合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變者；神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)器質(zhì)性病變者；合并神經(jīng)異常者。兩組患者基線資料均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法對(duì)照組行保守藥物治療：甲氨蝶呤（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：H32026197）肌肉注射，劑量為50mg；同時(shí)給予空腹頓服米非司酮（生產(chǎn)廠家：湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；生產(chǎn)批號(hào)：H10950247），劑量為 50mg，每日2次，2次服藥間隔應(yīng)為12h，連續(xù)治療5d。在服藥過(guò)程中對(duì)HCG含量及藥物濃度進(jìn)行檢測(cè)，注意藥物的毒副反應(yīng)以及患者的病情變化。若5d后患者相關(guān)指標(biāo)仍未下降或者下降不明顯，再次行甲氨蝶呤肌注，直到正常為止。

觀察組行保守性手術(shù)治療：患者取舒適體位，行全身麻醉，麻醉效果滿意后在其臍孔部上緣行3cm切口，穿刺成功后建立二氧化碳?xì)飧?，保持壓力?5mmHg，之后將Trocar和腹腔鏡置入患者腹腔，在腹腔鏡直視下選擇兩側(cè)下腹行手術(shù)操作孔，并置入Trocar。對(duì)患者的妊娠部位、妊娠類型、輸卵管、卵巢以及子宮等情況進(jìn)行細(xì)致探查，并結(jié)合探查結(jié)果制定手術(shù)方案。針對(duì)輸卵管壺腹部妊娠以及峽部妊娠患者，應(yīng)給予輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)：固定患者患側(cè)輸卵管，使用超聲刀在妊娠包塊組織表面的薄弱處行縱行切口，長(zhǎng)度為1～2cm，之后將血塊以及胚胎組織使用鉗夾夾出，并電凝止血。針對(duì)發(fā)生在傘部的異位妊娠患者，應(yīng)給予輸卵管傘端擠壓術(shù)：使用分離鉗擠壓妊娠包塊，在傘端將胚胎組織以及血塊擠壓出來(lái)。在手術(shù)操作中將30mg甲氨蝶呤注射在患者的妊娠部位，避免持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)將近期臨床療效、遠(yuǎn)期臨床療效以及β人絨毛膜促性腺激素恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間作為本研究的評(píng)價(jià)指標(biāo)。近期療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[3]：痊愈：患者B超及血清HCG檢測(cè)結(jié)果均正常，體征正常；顯效：患者B超及血清HCG檢測(cè)結(jié)果基本正常，陰道流血、腹痛癥狀顯著減少；有效：患者存在陰道流血、腹痛癥狀，B超顯示其腹部包塊縮小不超過(guò)2/3；無(wú)效：患者存在劇烈疼痛，甚至輸卵管破裂。遠(yuǎn)期療效判斷標(biāo)準(zhǔn)為隨訪8個(gè)月內(nèi)患者盆腔炎發(fā)生率以及宮內(nèi)妊娠成功率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

相較于對(duì)照組，觀察組的近期臨床療效、遠(yuǎn)期臨床療效均更優(yōu)（P<0.05）；在β人絨毛膜促性腺激素恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間方面，觀察組均顯著短于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表 1～3。

表1 兩組近期臨床療效對(duì)比[n（%）]

表2 兩組遠(yuǎn)期臨床療效對(duì)比[n（%）]

表3 兩組β人絨毛膜促性腺激素恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間對(duì)比（±s，d）

表3 兩組β人絨毛膜促性腺激素恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間對(duì)比（±s，d）

組別 例數(shù) β人絨毛膜促性腺激素恢復(fù)正常時(shí)間 住院時(shí)間對(duì)照組 56 15.02±4.57 26.39±5.33觀察組 56 5.51±1.87 7.08±1.42 t 14.413 26.197 P 0.001 0.001

3 討論

異位妊娠患者的臨床表現(xiàn)并不具有特異性，因此臨床容易出現(xiàn)誤診。而隨著病程的進(jìn)展，患者會(huì)出現(xiàn)不可控的子宮出血，所以早期診斷及干預(yù)十分關(guān)鍵[4]。隨著血液檢測(cè)靈敏度以及婦科超聲診斷技術(shù)的不斷提升，大部分異位妊娠患者能夠得到早期干預(yù)，避免急診手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，使患者的生育功能以及患側(cè)輸卵管得以保全[5]。

本研究中觀察組56例異位妊娠患者采用保守性手術(shù)治療，相較于接受保守藥物治療的對(duì)照組，觀察組的近期臨床療效、遠(yuǎn)期臨床療效以及β人絨毛膜促性腺激素恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間均更優(yōu)。對(duì)照組所用藥物為甲氨蝶呤，該藥物能夠與細(xì)胞中的二氫葉酸還原酶進(jìn)行結(jié)合，使其失活，并對(duì)嘧啶、嘌呤的合成途徑產(chǎn)生抑制作用，干擾蛋白質(zhì)的合成以及RNA、DNA的轉(zhuǎn)錄，加速細(xì)胞死亡，使胚胎組織停止發(fā)育，繼而壞死脫落[6]。但是藥物治療具有一定的毒副作用，而且如果治療不成功，患者還是需要接受手術(shù)治療，進(jìn)而增加患者的心理負(fù)擔(dān)。而腹腔鏡手術(shù)視野清晰而開(kāi)闊，不但能夠再次明確診斷，而且能夠確保妊娠部位操作的準(zhǔn)確性，避免患者的病情延誤[7]。值得注意的是，腹腔鏡手術(shù)的操作環(huán)境相對(duì)密閉，因此能夠避免患者腹腔組織暴露在空氣當(dāng)中，減少了紗布等異物對(duì)組織所造成的損傷，進(jìn)而能夠最大程度的降低輸卵管粘連的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，在保留患者生育功能以及促進(jìn)輸卵管功能恢復(fù)方面有著明顯的優(yōu)勢(shì)，因此成為異位妊娠有效的、安全的治療方式。

綜上所述，在異位妊娠患者的治療過(guò)程中，保守性手術(shù)治療能夠使患者獲得更加理想的近期及遠(yuǎn)期療效，縮短住院時(shí)間，值得推廣應(yīng)用。

1 吳珊珊，顧玲珠.腹腔鏡保守性手術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤與米非司酮治療異位妊娠效果分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2014，31（12）：1944-1945

2 王云霞，劉萍，楊鳳蓮，等.藥物聯(lián)合腹腔鏡保守治療異位妊娠150例分析 [J].中國(guó)婦幼健康研究，2013，21（4）：541-543

3 李秀娟，葉曉林，唐玲華，等.異位妊娠腹腔鏡下保守性手術(shù)臨床療效研究 [J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（23）：61-63

4 寧艷輝，郭會(huì)平，李芳平，等.單次大劑量MTX在異位妊娠保守治療中的臨床觀察[J].華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2013，25（6）：538-539

5 匡貴榕，楊武，陳麗，等.120例輸卵管妊娠保守性手術(shù)和藥物保守治療的生育結(jié)局分析[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，36（7）：733-734

6 張斌，王魯梅，王靜文，等.輸卵管妊娠腹腔鏡保守性手術(shù)的臨床應(yīng)用及價(jià)值探討 [J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2012，21（3）：264-266

7 曹立萍，李彩霞，王冬霞，等.腹腔鏡手術(shù)治療與藥物保守性治療異位妊娠的臨床對(duì)比分析[J].中國(guó)婦幼保健，2015，30（24）：4176-4178