于麗，張寒娟，楊玉玲，袁冬冬，郭麗萍

（鄭州市第七人民醫(yī)院藥學(xué)部，河南 鄭州 450016）

頭孢呋辛作為圍術(shù)期預(yù)防用藥的代表藥物之一，在臨床應(yīng)用十分廣泛，是《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》[1]（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》）推薦的心臟手術(shù)預(yù)防用藥。因鄭州市第七人民醫(yī)院頭孢呋辛有進(jìn)口和國(guó)產(chǎn)兩個(gè)品種，部分臨床醫(yī)生對(duì)國(guó)產(chǎn)藥物存在偏見，選藥時(shí)過于依賴進(jìn)口藥品，造成患者治療費(fèi)用增加。鄭州市第七人民醫(yī)院為心血管專科醫(yī)院，心外科手術(shù)多，找出一種有效、安全、經(jīng)濟(jì)的用藥方案十分必要。本文運(yùn)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法，分不同手術(shù)時(shí)間段，對(duì)心臟手術(shù)預(yù)防用藥中使用這兩種頭孢呋辛的病例進(jìn)行研究，以期為臨床選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2016年1月－2017年3月收治的行開胸心臟手術(shù)病例，其中圍術(shù)期預(yù)防用藥選擇國(guó)產(chǎn)某廠家注射用頭孢呋辛鈉（0.75 g/瓶，單價(jià)10.90元）為國(guó)產(chǎn)組，選擇某進(jìn)口廠家注射用頭孢呋辛鈉（0.75 g/瓶，單價(jià)29.60元）為進(jìn)口組。按照入選條件和排除條件共篩選符合研究要求病例708例，其中國(guó)產(chǎn)組374例，男202例，女172例，年齡2月～73歲。進(jìn)口組334例，男184例，女150例，年齡2月～77歲。按手術(shù)持續(xù)時(shí)間將進(jìn)口組和國(guó)產(chǎn)組分為A（＜120 min）、B（120～180 min）和C（＞180 min）3個(gè)時(shí)間段分別研究。兩組手術(shù)均包含冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、瓣膜成形和置換術(shù)（二尖瓣成形術(shù)、三尖瓣成形術(shù)、二尖瓣置換術(shù)、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)）、房（室）間隔缺損修補(bǔ)術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除術(shù)前可能存在感染、肝腎功能異常、有肺部基礎(chǔ)疾病、轉(zhuǎn)院和死亡的患者。兩組患者性別、年齡、手術(shù)方式、平均用藥天數(shù)和各手術(shù)時(shí)間段病例占比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

表1 不同手術(shù)時(shí)間段兩組比較

1.2 給藥方法

所選病例給藥途徑和用藥時(shí)機(jī)均符合《指導(dǎo)原則》要求。用法用量均按照頭孢呋辛藥物說明書給藥，即成人1.5 g，q8h，兒童每日30～100 mg/（kg·d），分3次，即q8h。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后感染①疑似感染：體溫、白細(xì)胞（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）是評(píng)價(jià)炎癥水平的重要指標(biāo)[2]，有研究顯示，術(shù)后3 d后出現(xiàn)體溫、WBC、CRP和PCT水平異常與術(shù)后感染密切相關(guān)[3]。因此，本研究對(duì)于術(shù)后3 d無明確感染灶，但出現(xiàn)體溫＞38℃、WBC計(jì)數(shù)＞10×109/L、PCT升高、CRP升高等感染指標(biāo)異常，導(dǎo)致預(yù)防用藥時(shí)間延長(zhǎng)或更換抗菌藥物的判斷為疑似感染；②確診感染：符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》的術(shù)后感染。

1.3.2 效果判定出現(xiàn)術(shù)后疑似感染和確診感染為無效，未出現(xiàn)為有效。

1.4 成本確定

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的成本是指在實(shí)施某一治療方案整個(gè)過程所消耗的資源價(jià)值，包括直接成本、間接成本和隱形成本[4]。本研究目的是了解圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的成本效果，忽略與研究無關(guān)的成本，本研究成本C包括頭孢呋辛預(yù)防和術(shù)后感染治療產(chǎn)生的藥費(fèi)、治療費(fèi)和護(hù)理費(fèi)。

1.5 分析方法的確定

兩組有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）時(shí)，采用最小成本分析法（CMA），即成本最小者為最佳方案；有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）時(shí)，采用成本-效果分析法（CEA），即用成本與效果的比值（C/E）表示獲得單位治療效果所需的成本，C/E較小者為最佳方案。

1.6 敏感度分析方法

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中有很多不確定性，會(huì)對(duì)結(jié)果造成影響，敏感度分析是衡量不確定性的最常用方法[5]，是通過驗(yàn)證不同假設(shè)、不同估算對(duì)結(jié)果穩(wěn)定性的影響?？紤]到公立醫(yī)院即將全面取消藥品加成，治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)會(huì)有政策性上調(diào)，本研究假設(shè)藥費(fèi)成本下調(diào)15%，治療費(fèi)和護(hù)理費(fèi)分別上調(diào)5%，進(jìn)行敏感度分析。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效和不良反應(yīng)比較

A和B手術(shù)時(shí)間段國(guó)產(chǎn)組和進(jìn)口組有效率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），C時(shí)間段有效率進(jìn)口組較國(guó)產(chǎn)組高，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見表2。國(guó)產(chǎn)組和進(jìn)口組均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

2.3 兩組最小成本及敏感度分析

A、B手術(shù)時(shí)間段國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口兩組有效率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），采用最小成本分析（CMA）。兩個(gè)時(shí)間段國(guó)產(chǎn)組成本C均顯著小于進(jìn)口組。將藥費(fèi)成本下調(diào)15%，治療費(fèi)和護(hù)理費(fèi)分別上調(diào)5%得出成本C＇，進(jìn)行敏感度分析，兩個(gè)時(shí)間段國(guó)產(chǎn)組成本C＇仍顯著小于進(jìn)口組。見表3。

2.4 兩組成本-效果及敏感度分析

C手術(shù)時(shí)間段兩組有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），采用成本-效果分析（CEA）。CEA是應(yīng)用成本與效果的比值（C/E），表示獲得單位治療效果所需的成本。增量成本-效果比（ΔC/ΔE）是指每增加1個(gè)單位效果所需增加的成本。見表4。

將藥費(fèi)成本下調(diào)15%，治療費(fèi)和護(hù)理費(fèi)分別上調(diào)5%得出成本C＇，進(jìn)行敏感度分析，C＇/E國(guó)產(chǎn)組仍低于進(jìn)口組，說明成本的變動(dòng)不會(huì)影響分析結(jié)果，上述成本-效果分析結(jié)果具有穩(wěn)定性。詳見表5。

表2 兩組有效率比較

表3 兩組CMA及敏感度分析

表4 兩組CEA比較

表5 兩組敏感度分析

3 討論

感染是心臟外科術(shù)后主要的并發(fā)癥之一[6]，圍術(shù)期給予合理的預(yù)防用藥，對(duì)降低患者術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)療費(fèi)用有著重要意義。頭孢呋辛是第二代頭孢菌素類抗菌藥物，其作用機(jī)理是通過結(jié)合細(xì)菌蛋白，從而抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成。由于其對(duì)于病原菌具有較大抗菌活性，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶高度的穩(wěn)定，組織分布廣泛，是《指導(dǎo)原則》推薦的圍術(shù)期主要預(yù)防用藥之一，也是心臟外科手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用藥的主要首選藥物。由于我國(guó)部分醫(yī)藥企業(yè)藥品研發(fā)的技術(shù)水平與發(fā)達(dá)國(guó)家相比有較大的差距，國(guó)產(chǎn)仿制藥質(zhì)量參差不齊，部分國(guó)產(chǎn)藥品和進(jìn)口藥品的質(zhì)量存在顯著差異，影響臨床療效[7]，導(dǎo)致臨床醫(yī)生對(duì)國(guó)產(chǎn)藥物的臨床應(yīng)用存在一定的偏見。用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方法找出具有經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)的用藥方案，可為臨床用藥和治療決策更加科學(xué)提供客觀依據(jù)。

表2顯示，頭孢呋辛用于心臟手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用藥的總有效率在國(guó)產(chǎn)組和進(jìn)口組分別為51.87%，56.89%。其中A手術(shù)時(shí)間段國(guó)產(chǎn)組和進(jìn)口組分別為82.85%和81.82%，B手術(shù)時(shí)間段分別為68.75%和69.76%，A、B時(shí)間段國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。C手術(shù)時(shí)間段的有效率國(guó)產(chǎn)組和進(jìn)口組分別為33.17%和43.41%，進(jìn)口組高于國(guó)產(chǎn)組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明手術(shù)時(shí)間超過3 h的心臟手術(shù)，與國(guó)產(chǎn)相比進(jìn)口頭孢呋辛能減少術(shù)后感染發(fā)生率，手術(shù)時(shí)間不足3 h的心臟手術(shù)，國(guó)產(chǎn)與進(jìn)口頭孢呋辛具備同樣的預(yù)防效果。各手術(shù)時(shí)間段之間有效率差別較大，以A手術(shù)時(shí)間段為最高，C手術(shù)時(shí)間段最低。這是因?yàn)镃時(shí)間段主要以冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、瓣膜置換術(shù)、主動(dòng)脈弓置換術(shù)等為主，這些手術(shù)均存在患者年齡偏大、手術(shù)切口暴露時(shí)間長(zhǎng)，使用呼吸機(jī)時(shí)間長(zhǎng)，有異物植入等心臟外科術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素[8]。手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，患者內(nèi)環(huán)境暴露時(shí)間越長(zhǎng)，增大了術(shù)后感染的幾率，也導(dǎo)致了治療成本的增加，由表3、表4可知，C手術(shù)時(shí)間段的成本是最高的。

表3顯示，采用CMA分析，A、B兩個(gè)時(shí)間段國(guó)產(chǎn)組成本均小于進(jìn)口組。說明手術(shù)時(shí)間小于3 h的心臟外科手術(shù)，國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口頭孢呋辛取得同樣的預(yù)防效果，國(guó)產(chǎn)頭孢呋辛成本遠(yuǎn)低于進(jìn)口頭孢呋辛。表4顯示，對(duì)C時(shí)間段采用CEA分析的結(jié)果，C/E國(guó)產(chǎn)組和進(jìn)口組分別為39.66和45.94，進(jìn)口較國(guó)產(chǎn)組高。增量成本-效果比顯示，與國(guó)產(chǎn)組相比，每增加1%的有效率，進(jìn)口組需多花費(fèi)66.28元。表3、表5的敏感度分析結(jié)果，證實(shí)了兩種分析結(jié)果的穩(wěn)定性。這說明手術(shù)時(shí)間超過3 h的心臟外科手術(shù)，進(jìn)口頭孢呋辛雖然可以降低術(shù)后感染發(fā)生率，但是增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不具備藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)。

國(guó)產(chǎn)組和進(jìn)口組均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，說明兩種頭孢呋辛用于心外科手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用藥均較安全。

張學(xué)會(huì)等[9]對(duì)國(guó)產(chǎn)與進(jìn)口頭孢呋辛鈉在治療細(xì)菌性感染方面的有效率、細(xì)菌清除率及不良反應(yīng)發(fā)生率的比較進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示二者有效率、細(xì)菌學(xué)清除率和不良反應(yīng)發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而國(guó)產(chǎn)組具有明顯的成本優(yōu)勢(shì)。本次研究為進(jìn)口和國(guó)產(chǎn)頭孢呋辛在圍術(shù)期預(yù)防用藥的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，結(jié)果同樣證實(shí)了兩種頭孢呋辛均有較好的安全性，國(guó)產(chǎn)頭孢呋辛的經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)更加明顯。

4 結(jié)論

綜上所述，頭孢呋辛在心臟外科手術(shù)圍術(shù)期用藥中的有效率與手術(shù)時(shí)間相關(guān)。＜3 h的手術(shù)，國(guó)產(chǎn)與進(jìn)口頭孢呋辛有著相同的預(yù)防效果，但進(jìn)口成本較高。對(duì)于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的（＞3 h）手術(shù)，進(jìn)口頭孢呋辛可能會(huì)降低術(shù)后感染發(fā)生率，但其成本-效果比（C/E）較高。因此，國(guó)產(chǎn)比進(jìn)口頭孢呋辛更加具備經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)。有研究顯示[10]，目前我國(guó)生產(chǎn)的頭孢呋辛質(zhì)量水平較好。因此，推薦臨床在心臟外科手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用藥中優(yōu)先選擇國(guó)產(chǎn)頭孢呋辛。

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