張宏娟 劉依雯 劉力宏

【摘 要】 以PIVAS為案例，對(duì)審核藥方、擺放藥品、配置成品、打包成品、下送科室等全過(guò)程進(jìn)行追蹤記錄，梳理核算流程，計(jì)算項(xiàng)目成本，建立基于作業(yè)成本法的PIVAS各類藥物配置的成本歸集模型，探索用作業(yè)成本法核算項(xiàng)目成本，為按病種付費(fèi)方式改革提供方法依據(jù)。文章認(rèn)為，確認(rèn)作業(yè)成本法進(jìn)行項(xiàng)目成本的歸集是可行的，核算數(shù)據(jù)可靠，項(xiàng)目成本計(jì)量準(zhǔn)確，合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是PIVAS健康可持續(xù)發(fā)展的決定因素。

【關(guān)鍵詞】 作業(yè)成本法； 作業(yè)模型； 間接成本分?jǐn)偅?PIVAS

【中圖分類號(hào)】 R197.32；F275 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A 【文章編號(hào)】 1004-5937（2018）05-0105-03

隨著國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，如何控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)、建立規(guī)范高效的運(yùn)行機(jī)制、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、深化醫(yī)保支付方式改革等事項(xiàng)，一一明確體現(xiàn)在《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》（國(guó)發(fā)〔2016〕78號(hào)）中，2017年工作重點(diǎn)之一是全面推行按病種付費(fèi)為主的復(fù)合型付費(fèi)方式。按病種付費(fèi)的基礎(chǔ)是病種成本的核算，病種成本核算是將為治療某一病種所耗費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、藥品成本及單獨(dú)收費(fèi)材料成本進(jìn)行疊加。因此，選擇相對(duì)科學(xué)的成本核算方法，準(zhǔn)確計(jì)算醫(yī)療項(xiàng)目成本，不僅可以有效規(guī)范醫(yī)院運(yùn)行成本控制與管理，也可為政府動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提供可靠的依據(jù)。為此，本文以河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）的靜脈用藥集中調(diào)配中心（Pharmacy Intravenous Admixture Service，PIVAS）各類藥物配置項(xiàng)目作為案例，探討運(yùn)用作業(yè)成本法核算5種藥物配置項(xiàng)目成本，并從作業(yè)模型建立、作業(yè)成本核算以及結(jié)果與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)方面進(jìn)行比對(duì)分析，以期為醫(yī)院加強(qiáng)成本控制提供可追溯性信息，為靜脈藥物配置調(diào)整收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提供可參考的依據(jù)。

一、作業(yè)模型的建立

（一）確定作業(yè)方法

作業(yè)模型的建立采用現(xiàn)場(chǎng)考察結(jié)合個(gè)別訪談的方法。財(cái)務(wù)工作人員到PIVAS中心實(shí)地工作考察，了解靜脈藥物配置所需的各種資源、詳細(xì)記錄每種藥物配置流程、每種藥物配置所用直接材料數(shù)量、人員工作時(shí)間，查閱PIVAS管理制度和工作值班表，并與PIVAS負(fù)責(zé)人以及有工作經(jīng)驗(yàn)的工作人員交流溝通，明確靜脈藥物配置過(guò)程各種成本的走向。

（二）確定各類配置藥物的作業(yè)

根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)考察和訪談結(jié)果，結(jié)合大量文獻(xiàn)查詢，確定PIVAS的5類產(chǎn)品、5項(xiàng)作業(yè)。

首先確定PIVAS有5類產(chǎn)品，分別為普通藥物配置、細(xì)胞毒性藥物配置、抗菌藥物配置、全腸外營(yíng)養(yǎng)液配置以及不需要配置的直接打包藥物。

其次，初步確定需要配置藥物的所有作業(yè)，大致可分為審方、擺藥、配置、成品打包和成品下送5項(xiàng)作業(yè)；另外直接打包藥物不需要配置作業(yè)，由審方、擺藥、成品打包和成品下送4項(xiàng)作業(yè)構(gòu)成。

（三）建立模型

結(jié)合作業(yè)成本法的理論以及靜脈配置中心資源消耗項(xiàng)目，建立PIVAS的各類藥物作業(yè)模型（見(jiàn)圖1）。

二、靜脈藥物配置計(jì)算

（一）確定資源耗費(fèi)，建立資源成本庫(kù)

資源是支持作業(yè)的成本來(lái)源，是作業(yè)執(zhí)行過(guò)程中所需要花費(fèi)的代價(jià)。PIVAS因開(kāi)展項(xiàng)目所涉及的所有資源包括人力成本、材料成本、折舊及維護(hù)、水電消耗以及管理成本，按照2015年實(shí)際發(fā)生費(fèi)用，建立資源成本庫(kù)：人力成本（4 761 360元）、材料成本（653 316元）、折舊及維護(hù)（2 925 046元）、水電消耗（23 700元）及管理成本（802 329元）。

（二）根據(jù)資源動(dòng)因歸集到作業(yè)，形成作業(yè)成本庫(kù)

資源動(dòng)因是指作業(yè)消耗資源的原因或方式，反映了作業(yè)對(duì)總資源的消耗關(guān)系[1]。資源動(dòng)因應(yīng)該真實(shí)準(zhǔn)確反映資源消耗與作業(yè)之間的因果關(guān)系，且在資源成本庫(kù)分配至各個(gè)作業(yè)過(guò)程中，各大類成本項(xiàng)目均須分配至各作業(yè)。各項(xiàng)作業(yè)成本分配結(jié)果見(jiàn)表1。

（三）分析作業(yè)動(dòng)因，分配相關(guān)成本

成本動(dòng)因分配思路與資源動(dòng)因分配一致，成本歸集過(guò)程中能直接計(jì)入的成本項(xiàng)目直接計(jì)入，不能直接計(jì)入的則根據(jù)成本動(dòng)因標(biāo)準(zhǔn)分配計(jì)入，詳見(jiàn)表2。

1.歸集各項(xiàng)目的直接成本

（1）人力成本

根據(jù)PIVAS工作流程，所有藥劑人員分為兩個(gè)團(tuán)隊(duì)，一個(gè)團(tuán)隊(duì)為審方人員，另一個(gè)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)藥物配置過(guò)程中的擺藥作業(yè)、配置作業(yè)和成品審核打包作業(yè)。從醫(yī)院財(cái)務(wù)處直接提取2015年P(guān)IVAS月工資表及獎(jiǎng)金發(fā)放表，審方作業(yè)的人力成本可以直接確定。另一團(tuán)隊(duì)的人力成本還需要進(jìn)一步分析，結(jié)合PIVAS提供的日工作時(shí)間表，確定擺藥、配置（包括普通藥物、細(xì)胞毒性藥物、抗菌藥物、全腸外營(yíng)養(yǎng)液）、成品打包（包括成品核對(duì)打包藥物、直接打包藥物）的具體工作時(shí)間，計(jì)算出各類藥物項(xiàng)目的直接人力成本，計(jì)算公式：

每工時(shí)成本=團(tuán)隊(duì)總工資額÷（擺藥工作時(shí)間+配置工作時(shí)間+打包工作時(shí)間）

普通藥物配置（其他類項(xiàng)目同）直接人力成本=每工時(shí)成本×普通藥物配置工作時(shí)間

（2）材料成本

各類藥物配置時(shí)，需要直接使用的一次性注射器，一次性帽子、口罩和手套、標(biāo)簽等可以直接歸集到每類藥物配置中去：

每年直接材料費(fèi)用=日均使用量×單價(jià)×365天

（3）直接固定資產(chǎn)折舊

根據(jù)實(shí)際考察結(jié)果，對(duì)每類藥物配置空間中設(shè)置的固定資產(chǎn)進(jìn)行折舊后直接進(jìn)行歸集，如細(xì)胞毒性藥物配置間配有雙人生物安全柜2臺(tái)，不銹鋼小推車4輛，按照5年的折舊年限和直線折舊法進(jìn)行折舊；普通藥物配置間有12臺(tái)雙人水平層流潔凈臺(tái)，12輛不銹鋼小推車，折舊辦法和年限同上，不同的是普通藥物配置間內(nèi)需要完成普通藥物配置和全腸外營(yíng)養(yǎng)液配置，把折舊額再按照兩種藥物配置數(shù)量進(jìn)一步分配。

2.間接成本根據(jù)作業(yè)動(dòng)因分配相關(guān)成本到各項(xiàng)目

（四）結(jié)果

依據(jù)表2各項(xiàng)目成本小計(jì)除以各自的工作數(shù)量，得出各類藥物配置項(xiàng)目單位成本，如表3所示。以各項(xiàng)目的單位成本與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)比較，除全腸外營(yíng)養(yǎng)液配置外均為虧損，以全年工作量計(jì)算，每年虧損410萬(wàn)元，長(zhǎng)此以往將不利于PIVAS的健康發(fā)展。

三、結(jié)語(yǔ)

（一）作業(yè)成本法是有效解決醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本準(zhǔn)確歸集的科學(xué)方法

根據(jù)《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》[2]規(guī)定，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算是以各科室開(kāi)展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為對(duì)象，歸集和分配各項(xiàng)支出，計(jì)算出各項(xiàng)目單位成本的過(guò)程。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本歸集往往采用各項(xiàng)目收入比、工作量等傳統(tǒng)成本法，對(duì)于以間接成本為主體的醫(yī)療服務(wù)，單單以收入或工作量來(lái)分?jǐn)傞g接成本，不能真實(shí)地反映核算對(duì)象的成本信息，其略顯粗獷的成本核算模式往往使得醫(yī)院的資源得不到有效利用且服務(wù)效率低下。對(duì)于作業(yè)成本法則不同，作業(yè)成本法的基本思想是在資源與產(chǎn)品之間引入一個(gè)新的介質(zhì)——作業(yè)，即“作業(yè)消耗資源，產(chǎn)品消耗作業(yè)”，利用因果關(guān)系強(qiáng)調(diào)了成本的直接追溯和動(dòng)因追溯[3]，可有效解決各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本的間接成本難以準(zhǔn)確歸集的問(wèn)題。

從表4可以看出，各地區(qū)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同，影響因素很多，與醫(yī)院規(guī)模、PIVAS建設(shè)面積、設(shè)備購(gòu)置、人員配備、工作數(shù)量等因素均有關(guān)系，以我院PIVAS各種藥物配置項(xiàng)目的單位成本，與已批準(zhǔn)收費(fèi)的5個(gè)省份（廣東、山東、云南、黑龍江、河南）收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)[4]相比較，界于最高與最低收費(fèi)水平之間，與5個(gè)省份收費(fèi)平均水平相比較，我院各類配置項(xiàng)目的成本趨勢(shì)與平均收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一致，表明采用作業(yè)成本法核算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本是可行的，核算信息是可靠的[5]。

（二）作業(yè)成本法易于剖析各項(xiàng)作業(yè)流程，準(zhǔn)確計(jì)量項(xiàng)目成本

已知國(guó)內(nèi)其他地市的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)[6]，均未提到直接打包藥的成本問(wèn)題，本文認(rèn)為應(yīng)將其單獨(dú)分離出來(lái)，原因有三：一是從“作業(yè)”的角度來(lái)看，直接打包藥品屬于長(zhǎng)期醫(yī)囑，由PIVAS完成醫(yī)囑審核、擺藥、分類打簽、打包及下送科室，作為“產(chǎn)品”其分別消耗了審方作業(yè)、擺藥作業(yè)、成品打包作業(yè)以及成品下送作業(yè)，這些作業(yè)又消耗靜脈用藥調(diào)配中心的人力及材料，其工作量占到所有下送藥品的3成；二是從價(jià)值鏈角度來(lái)講，雖然直接打包藥沒(méi)有進(jìn)行藥物的二次添加，但是這個(gè)作業(yè)本身屬于增值行為，完成了醫(yī)囑的審核和貼簽兩項(xiàng)影響醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的工作；三是把直接打包藥品數(shù)量分離出來(lái)，便于更準(zhǔn)確地追蹤各類配置藥品的成本信息。

（三）合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是PIVAS可持續(xù)發(fā)展的決定因素

國(guó)內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)都證明，PIVAS的建立，在確保藥品配制質(zhì)量、促進(jìn)臨床合理用藥、保證患者用藥安全以及增加護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)等方面有著重要的作用[7-8]，醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立PIVAS是大勢(shì)所趨，為確保醫(yī)院和患者的利益，設(shè)置合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，將有利于提高醫(yī)院建立PIVAS的積極性。

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