黨春玲，劉學(xué)華

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 小兒血液內(nèi)分泌護(hù)理平臺，吉林 長春 130021)

白血病是一類造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病，是常見的小兒惡性腫瘤[1]。白血病發(fā)生原因十分復(fù)雜，與遺傳、化學(xué)、病毒、放射等因素有關(guān)，主要癥狀包括貧血、出血、發(fā)熱、肝脾淋巴腫大、骨骼疼痛等，對患者生命安全造成嚴(yán)重威脅。急性白血病化療患者機(jī)體骨髓的造血功能異常，抑制了正常造血功能，加上化療期間大量免疫抑制類藥物的應(yīng)用，大大降低機(jī)體免疫力，增加感染風(fēng)險[2]?？咕幬镏委煏r間長、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、治療效果欠佳等問題困擾著醫(yī)護(hù)人員。有學(xué)者提出，除積極有效的治療措施外，通過科學(xué)合理的護(hù)理方法，有利于預(yù)防感染，降低感染發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量[3]。傳統(tǒng)護(hù)理側(cè)重于對癥處理，忽視了患者、家屬心理、生理需求，整體護(hù)理效果欠佳。以患兒與家庭為中心的護(hù)理干預(yù)(PFCC)是一種新型的護(hù)理工作模式，以醫(yī)護(hù)人員、患兒、家庭三者合作為基礎(chǔ)，為患兒提供全面、系統(tǒng)、連續(xù)的護(hù)理服務(wù)，從而提高治療效果。本文觀察了PFCC對白血病患兒心理應(yīng)激及免疫功能的影響，旨在為白血病患兒探尋一套科學(xué)有效的護(hù)理方案。

1 資料與方法

1.1 資料來源 納入2015年11月至2016年11月我院收治的80例白血病患兒，按照隨機(jī)、對照、雙盲試驗(yàn)原則將其分為對照組與干預(yù)組，每組40例。對照組男性19例，女性21例，年齡4～13歲，平均年齡(8.97±2.03)歲。干預(yù)組男性18例，女性22例，年齡4～12歲，平均年齡(8.98±2.01)歲。兩組患兒一般資料比較(P>0.05)，具有可比性，詳細(xì)數(shù)據(jù)比較(見表1)。

表1兩組基本資料對比

組別例數(shù)男女年齡(歲)干預(yù)4018(45.00)22(55.00)8.97±2.03對照4019(47.50)21(52.50)8.98±2.01合計(jì)803743-χ2-0.0500.022*P-0.8230.982

*示t值。

1.2 病例標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入組標(biāo)準(zhǔn) ①符合《白血病防治指南》[4]中小兒白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)病癥和細(xì)胞形態(tài)確診，接受化學(xué)治療；③患兒家屬謹(jǐn)遵醫(yī)囑，積極配合；④自愿簽署知情同意書。所有患者及家屬均對本研究知情，并簽署知情同意書，本研究已獲我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重臟器性疾??；②患兒家屬認(rèn)知障礙、精神障礙、言語功能異常；③未如期完成化療方案患兒；④臨床資料不完善，或治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對照組 患兒按照血液內(nèi)科流程實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括監(jiān)測生命體征、化療和用藥指導(dǎo)、生活飲食指導(dǎo)等。

1.3.2 干預(yù)組 患兒行PFCC干預(yù)，參與此研究的護(hù)理人員均參與醫(yī)院組織的PFCC教育培訓(xùn)課程，考核合格后上崗，主動向患兒、家屬介紹PFCC理念及優(yōu)勢，邀請家屬參與護(hù)理全過程，獲得家屬同意，記錄患兒和家屬的一般資料，具體方法為：①構(gòu)建家庭式病區(qū)環(huán)境：護(hù)理站、走廊、宣傳欄等懸掛和張貼白血病健康教育圖片，利于家屬更好地了解白血病知識；病區(qū)內(nèi)設(shè)置洗澡間，提供洗浴車、移動式輸液架，病房提供玩具、動畫片、漫畫等，呈現(xiàn)出家庭式環(huán)境，有利于減輕患兒陌生感和不良情緒。②健康宣教：科學(xué)評估患兒、家屬的心理狀況，了解其真實(shí)的想法及需求，通過開展醫(yī)患間、患者間座談會，與家屬進(jìn)行信息交流，鼓勵家屬提出有關(guān)護(hù)理工作的建設(shè)性意見，調(diào)動家屬參與到護(hù)理工作中的積極性。同時，通過講座、健康手冊、示范互動等方式，介紹白血病知識、治療方法、飲食、生活、患兒社交等知識，糾正患者錯誤認(rèn)知。每日與家屬探討患兒病情，耐心傾聽其主訴，使患兒、家屬感到被重視和被尊重，共同為患兒服務(wù)。③生活指導(dǎo)：指導(dǎo)家屬參與患兒衛(wèi)生、營養(yǎng)、活動、治療等合作性照護(hù)項(xiàng)目，主動了解家屬喜好，與家屬一起通過游戲、故事、動畫片等方式轉(zhuǎn)移患兒注意力，減輕對化療不良反應(yīng)的感受；每餐前評估患者飲食是否含有生冷、辛辣之品，幫助家屬靈活做到低脂飲食，防止口腔潰瘍和腹瀉；尊重患兒、家屬的意愿，充分利用社會支持系統(tǒng)，讓患兒與老師同學(xué)保持聯(lián)系，給予精神鼓勵，病情允許者可適度讀書，不斷學(xué)習(xí)，利于身心健康發(fā)展。④建立“家庭”交流平臺：邀請照顧白血病患兒有經(jīng)驗(yàn)的家屬進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享，每周1次。建立微信群、QQ群，為父母提供在線咨詢，不定時分享白血病治療、護(hù)理方法，父母參與到護(hù)理工作中，給子女最大的安慰和鼓勵，提高患兒治療依從性。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 心理狀態(tài)評估 在干預(yù)前、干預(yù)后，分別應(yīng)用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HDMA)、漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)[5]評估患兒抑郁、焦慮情緒，分值越高，表明負(fù)面情緒越嚴(yán)重。

1.4.2 免疫功能評定 在干預(yù)前、干預(yù)后，采用流式細(xì)胞儀測定兩組患者T淋巴細(xì)胞亞群變化，包括CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+。

1.4.3 需求滿足情況評估 采用照護(hù)過程評價量表(Measure of Processes of Care，MPOC)[4]對護(hù)理過程中患兒、家屬需求滿足情況進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括全面護(hù)理、合作、提供基礎(chǔ)信息、提供特殊信息、尊重和支持，護(hù)理服務(wù)質(zhì)量與分值呈正比。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后心理狀況比較 干預(yù)前兩組患兒HAMA、HAMD評分比較(P>0.05)，干預(yù)后兩組患兒評分降低，且干預(yù)組患兒HAMA、HAMD評分低于對照組(P<0.05，見表2)。

心理變化時間干預(yù)組(n=40)對照組(n=40)tP干預(yù)前13.45±2.6413.44±2.650.0170.987HAMD干預(yù)后9.23±1.98#▲11.45±2.38#4.2440.000t8.0883.354P0.0000.001干預(yù)前14.67±2.8214.68±2.810.0160.987HAMA干預(yù)后10.03±2.14#▲12.34±2.56#4.3790.000t8.2903.893P0.0000.000

#與干預(yù)前比較，P<0.05；▲與對照組比較，P<0.05。

2.2 T淋巴細(xì)胞亞群比較 干預(yù)前兩組患兒CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較(P>0.05)，干預(yù)后明顯改善，干預(yù)組患兒CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對照組，CD8+低于對照組(P<0.05，見表3)。

T淋巴細(xì)胞亞群時間干預(yù)組(n=40)對照組(n=40)tP干預(yù)前50.15±5.1250.16±5.130.0090.993CD3+干預(yù)后65.87±6.35#▲55.74±6.78#6.8970.000t12.1894.151P0.0000.000干預(yù)前28.15±3.2528.13±3.260.0270.978CD4+干預(yù)后42.29±4.18#▲36.34±4.50#6.1270.000t16.8909.344P0.0000.000干預(yù)前30.85±4.2130.84±4.200.0110.992CD8+干預(yù)后24.05±2.35#▲25.46±2.78#2.4500.017t8.9206.756P0.0000.000干預(yù)前0.91±0.180.91±0.160.0001.000CD4+/CD8+干預(yù)后1.76±0.12#▲1.43±0.11#12.8210.000t24.85016.938P0.0000.000

#與干預(yù)前比較，P<0.05；▲與對照組比較，P<0.05。

2.3 MPOC評分比較 與對照組患兒家屬各項(xiàng)目MPOC評分比較，干預(yù)組患兒家屬評分明顯提高(P<0.05，見表4)。

組別全面護(hù)理合作提供基礎(chǔ)信息提供特殊信息尊重和支持干預(yù)5.99±0.765.68±0.695.87±0.815.81±0.745.74±0.68對照4.31±0.654.27±0.523.71±0.704.12±0.625.00±0.51t1.99110.32112.76111.0725.506P0.0000.0000.0000.0000.000

3 討論

據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示[7]，我國10歲以下兒童白血病發(fā)生率為3/10～4/10萬，其中急性淋巴細(xì)胞白血病占白血病患兒的70%～85%，對患兒生命帶來嚴(yán)重威脅?；熓侵委煱籽〉某Ｓ檬侄危純?、家庭成員在疾病治療各個階段承受著巨大的心理壓力和經(jīng)濟(jì)壓力，給臨床治療、護(hù)理帶來了阻礙，導(dǎo)致放棄治療的情況增多。馬印慧等[8]研究調(diào)查顯示，白血病患兒化療期間父母軀體化、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對和恐怖情緒的分值高于國內(nèi)常模，提示白血病患兒父母存在嚴(yán)重的心理問題?；熾m能取得不錯的緩解率，但化療會殺傷正常細(xì)胞，損傷造血微環(huán)境，抑制機(jī)體免疫功能。T淋巴細(xì)胞亞群可直接反映出患兒細(xì)胞免疫水平，CD4+是輔助性T細(xì)胞前體，CD8+是抑制性T細(xì)胞前體，兩者比值可作為免疫調(diào)控制的指標(biāo)[9-10]。王玉蘭等[11]研究表明，心理護(hù)理干預(yù)有利于減輕患者負(fù)面情緒。白血病患兒比較特殊，自控能力差，家庭成員作為患兒社會支持來源，其心理功能狀態(tài)直接關(guān)系著患兒心理及病情、預(yù)后。崔虹等[12]研究顯示，家庭綜合關(guān)懷模式有利于緩解白血病患兒家屬壓力，提高患兒依從性和社交能力。

患兒與家庭為中心的護(hù)理干預(yù)(PFCC)以建立醫(yī)護(hù)人員、患者、家屬之間良好關(guān)系為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)三者之間合作[13-14]，醫(yī)護(hù)人員與家屬互動，實(shí)施積極的護(hù)理措施，傳遞健康信念，提高家庭護(hù)理管理能力，使患者重新獲得對生活的控制感，提高治療效果。楊小樂等[15]研究表明，PFCC護(hù)理干預(yù)有利于減輕白血病患兒負(fù)面情緒，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高家長護(hù)理能力。本文對白血病化療患兒實(shí)施PFCC，指導(dǎo)家屬積極參與到護(hù)理工作中，了解白血病知識和治療方案，建立和諧的家庭關(guān)系，從心理、環(huán)境上改善患兒不良心理狀態(tài)，提高患兒家屬的護(hù)理能力，有利于治療的配合和實(shí)施[16-17]。PFCC強(qiáng)調(diào)護(hù)理的持續(xù)性、院外護(hù)理的重要性，促使患兒家庭充分認(rèn)識到疾病發(fā)生、發(fā)展、治療、預(yù)后相關(guān)信息，調(diào)動參與醫(yī)療行動的積極性，進(jìn)而獲得最佳的醫(yī)療服務(wù)[18]。目前國內(nèi)關(guān)于PFCC處于初級發(fā)展階段，陸續(xù)有醫(yī)院臨床護(hù)理應(yīng)用了PFCC方案。韓雪[19]、張紹彩等[20]研究表明，PFCC在唇腭裂患兒、孤獨(dú)癥患兒中應(yīng)用效果不錯。

此研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患兒HAMA、HAMD評分低于對照組，T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)改善優(yōu)于對照組，干預(yù)組患兒家屬M(fèi)POC評分高于對照組(P<0.05)，表明PFCC護(hù)理模式有利于緩解患兒不良心理狀況，改善機(jī)體免疫系統(tǒng)功能，提高患兒家屬對治療的信心，積極參與到臨床工作中，有利于滿足其護(hù)理需求。綜上所述，以患兒與家庭為中心的護(hù)理干預(yù)有利于降低白血病患兒心理應(yīng)激程度，改善機(jī)體免疫功能，進(jìn)一步滿足家屬護(hù)理需求，增強(qiáng)臨床治療效果，可在臨床推廣和應(yīng)用。

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