■　朱小鳳　宋　平　陳曉芳　陳　亮

隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域自由就醫(yī)模式的實(shí)施，我國(guó)醫(yī)療資源配置及利用的“倒金字塔”問(wèn)題日趨嚴(yán)重，導(dǎo)致大型醫(yī)院“門(mén)庭若市”，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“門(mén)可羅雀”。2009年，國(guó)務(wù)院在《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中明確提出要切實(shí)緩解“看病難、看病貴”問(wèn)題，建設(shè)結(jié)構(gòu)合理、覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療服務(wù)體系。2015年，國(guó)務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，強(qiáng)調(diào)以慢性病分級(jí)診療為突破口，加強(qiáng)區(qū)域醫(yī)療中心與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有序銜接，引導(dǎo)形成科學(xué)合理就醫(yī)秩序，建立符合國(guó)情的分級(jí)診療制度[1-2]。然而，經(jīng)過(guò)幾年的改革，“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”的就醫(yī)模式大多流于形式，醫(yī)保差異化支付政策也并未真正起到引導(dǎo)患者理性就醫(yī)的作用。因此，本研究以四川省慢性病患者為研究對(duì)象，了解其基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診情況，并尋找影響因素，探討形成慢性病患者分級(jí)診療的有序模式。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以四川省6個(gè)地市州各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慢性病患者為研究對(duì)象。采用多階段分層抽樣方法。首先將四川省內(nèi)21個(gè)地市州按人口密度（高、低）、人均G D P水平（高、中、低）分為6層，每層隨機(jī)抽取一個(gè)地市州，共6個(gè)城市。每個(gè)城市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按級(jí)別分為三層：第一層為三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，第二層為二級(jí)或縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，第三層為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。每層選取一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)，共18所醫(yī)療機(jī)構(gòu)。每所醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨機(jī)調(diào)查一定數(shù)量的慢性病患者，共調(diào)查1 350名，收回有效問(wèn)卷1 330份，有效率為98.5%。

1.2 研究方法

結(jié)合研究目的，通過(guò)查閱文獻(xiàn)、專家咨詢自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，并通過(guò)預(yù)調(diào)查對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行修訂及完善。問(wèn)卷內(nèi)容包含：⑴患者人口學(xué)特征情況；⑵患者對(duì)基層首診的認(rèn)知情況；⑶患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)利用情況等。

為保障調(diào)查質(zhì)量，確保收集資料的準(zhǔn)確性和可比性，避免調(diào)查人員的素質(zhì)和理解對(duì)數(shù)據(jù)的影響，調(diào)查開(kāi)始前對(duì)18所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的骨干人員進(jìn)行培訓(xùn)，闡述本次調(diào)查目的、問(wèn)卷?xiàng)l目含義、統(tǒng)一詢問(wèn)的語(yǔ)氣和技巧以便收集的信息更加準(zhǔn)確。所有調(diào)查員培訓(xùn)合格才能上崗工作，負(fù)責(zé)在現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查工作。每所醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查完成后，隨機(jī)抽取2%～3%的研究樣本進(jìn)行復(fù)查，以確定原始調(diào)查資料的可靠性。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

采用Epidata 3.1經(jīng)雙人雙錄入資料建立數(shù)據(jù)庫(kù)，確保數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性。運(yùn)用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括描述性分析、二分類Logistic分析等，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 慢性病患者人口學(xué)特征

技術(shù)人員及農(nóng)業(yè)相關(guān)人員；基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋了被調(diào)查患者的98.2%。被調(diào)查的慢性病患者中，55.9%的患者僅患1種慢性病，但有4.5%的患者同時(shí)患超過(guò)4種慢性病。詳見(jiàn)表1。

被調(diào)查慢性病患者的平均年齡為63.6±13.8歲，家庭人均月收入為1 726.9±1 891.1元。文化程度較低，80.4%的患者為中專及以下學(xué)歷水平；就業(yè)狀況較差，37.8%的患者處于失業(yè)或無(wú)業(yè)狀態(tài)；從事的職業(yè)中，主要以工人為主，其次為專業(yè)

2.2 慢性病患者對(duì)基層就診的認(rèn)知及利用情況

被調(diào)查慢性病患者對(duì)分級(jí)診療第一環(huán)節(jié)“基層首診”的知曉率為41.0%，僅15.5%的患者知道“基層首診”的疾病目錄范圍。63.1%的患者在過(guò)去1年有基層就診的經(jīng)歷，其中80%對(duì)基層就診感到滿意，對(duì)基層就診感到最不滿意的原因主要為醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平低，占不滿意人群的58.3%；其次為藥品種類少、環(huán)境設(shè)備條件差。過(guò)去1年有過(guò)基層就診經(jīng)歷的患者中，54.7%的患者基層就診次數(shù)在3次以下，就診次數(shù)在4～6次占20.0%。

表1 被調(diào)查患者人口學(xué)特征情況

被調(diào)查的慢性病患者中，僅47.4%的患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有固定的醫(yī)務(wù)人員，但68.5%的患者都表示如果在基層有固定的醫(yī)務(wù)人員，患一般性疾?。ㄗ晕腋杏X(jué)不嚴(yán)重，病情輕）時(shí)愿意首先前往該醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診（表2）。

2.3 慢性病患者選擇基層就診的影響因素

采用多重共線性診斷，結(jié)合專業(yè)知識(shí)在相關(guān)性高的變量中選取更為重要的變量納入回歸模型。將區(qū)域人口密度、家庭人均月收入(元)（1=“≤5 0 0”，2=“501～1 000”，3=“1 001～1 500”，4=“1 501～2 000”，5=“2 001～3 000”，6=“＞3 0 0 0 0”）、自我健康狀況（1=“好”，2=“一般”，3=“較差”，4=“差”）、從家至最近的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)步行時(shí)間（1=“≤15分鐘”，2=“1 6～3 0分鐘”，3=“＞30分鐘”）、是否知道基層首診的目錄范圍、在基層是否有固定的醫(yī)務(wù)人員作為自變量，每個(gè)自變量的最后一個(gè)變量作為參考變量。將過(guò)去1年是否有基層就診經(jīng)歷作為應(yīng)變量，進(jìn)行二分類logistic回歸分析。

結(jié)果顯示，慢性病患者所在區(qū)域的人口密度、家庭人均月收入、自我感覺(jué)健康狀況、是否知曉基層就診的疾病目錄、在基層是否有固定的醫(yī)務(wù)人員、家至最近的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的步行時(shí)間對(duì)患者選擇基層就診均有影響。具體表現(xiàn)在慢性病患者所在城市人口密度高、知曉所在社區(qū)基層首診的疾病目錄范圍并且在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有固定的醫(yī)務(wù)人員，更傾向選擇基層就診。家庭人均月收入低于1 000元、自我感覺(jué)健康狀況較好，家至最近的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)步行時(shí)間在15分鐘以內(nèi)的慢性病患者更傾向選擇基層就診（表3）。

3 討論

隨著人口老齡化與疾病譜的變化，慢性病已經(jīng)成為我國(guó)居民健康的頭號(hào)威脅[3]。慢性病患者年齡普遍在60歲以上，是威脅老年人生命健康及生活質(zhì)量的最主要危害因素?？刂坡圆』颊卟∏?、延緩并發(fā)癥的發(fā)生，是慢性病防控工作的重中之重，也是國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重點(diǎn)工作內(nèi)容。2009年起新一輪深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中，政府明確了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病健康管理提供主體的角色[4]。經(jīng)過(guò)幾年的探索，理想的慢性病診療管理模式需要各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展業(yè)務(wù)協(xié)作，由上級(jí)醫(yī)院的?？漆t(yī)生對(duì)患者明確診斷、制定標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療方案，然后將病情穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由基層醫(yī)生在制定的規(guī)范下實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)治療，并定期檢測(cè)，必要時(shí)向上轉(zhuǎn)診[5]，由此形成循環(huán)的慢性病分級(jí)診療體系。

表2 被調(diào)查患者對(duì)基層就診的認(rèn)知及利用情況

表3 被調(diào)查慢性病患者選擇基層就診的影響因素分析

本次研究的慢性病患者來(lái)自四川省不同經(jīng)濟(jì)水平及人口密度的城市，具有較好的代表性。研究發(fā)現(xiàn)，慢性病患者的文化程度普遍較低，家庭人均月收入差距很大，且無(wú)業(yè)或失業(yè)比例較高，超過(guò)一半的患者患1種慢性病，但仍有極少數(shù)患者同時(shí)患4種及以上的慢性病?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋。

研究結(jié)果顯示，慢性病患者分級(jí)診療第一環(huán)節(jié)“基層首診”的知曉率較低，且僅有15.5%的患者知道“基層首診”的疾病目錄范圍。2016年有63.1%的慢性病患者有過(guò)基層就診的經(jīng)歷，但就診次數(shù)偏低，超過(guò)一半的患者全年就診次數(shù)在3次以下，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用嚴(yán)重不足。有過(guò)基層就診經(jīng)歷的患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)最不滿意的原因主要為醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平低，其次為藥品種類少、環(huán)境設(shè)備條件差，這與國(guó)內(nèi)其他有關(guān)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意度調(diào)查分析結(jié)果基本一致[6-8]。68.5%的慢性病患者表示如果在所在社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有固定的醫(yī)務(wù)人員，愿意患一般疾病時(shí)首選該醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。然而目前在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有固定醫(yī)務(wù)人員的患者比例較低，有待進(jìn)一步大幅度提高。

本次研究發(fā)現(xiàn)，慢性病患者所在城市的人口密度高、知曉所在社區(qū)基層首診的疾病目錄范圍、在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有固定的醫(yī)務(wù)人員，家庭人均月收入低、自我感覺(jué)健康狀況較好，距離最近的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)近，均會(huì)導(dǎo)致其更愿意選擇基層就診。慢性病患者大多需要長(zhǎng)期隨訪與監(jiān)測(cè)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)資源的數(shù)量及可及性要求較高。人口密度高的地區(qū)，醫(yī)療資源相對(duì)更為有限，為節(jié)約時(shí)間，降低看病的難度，患者更愿意選擇基層就診。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)多通過(guò)宣傳欄、開(kāi)設(shè)健康課堂、下社區(qū)等方式進(jìn)行各種宣教活動(dòng)，其范圍多集中于該機(jī)構(gòu)附近。因此住家越靠近基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，日常生活中越容易接觸到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員，能夠多渠道接受到相關(guān)宣傳和教育[9]，對(duì)基層首診的疾病目錄范圍更加清楚。同時(shí)，由于日常接觸多，患者與醫(yī)務(wù)人員也更容易建立起信任的感情，有醫(yī)療服務(wù)需求時(shí)，就更愿意前往該基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

家庭人均月收入低的慢性病患者，因其收入水平低導(dǎo)致支付能力不足，且長(zhǎng)期處于患病狀態(tài)加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此更愿意選擇能夠解決大部分基本醫(yī)療問(wèn)題且費(fèi)用較低、報(bào)銷(xiāo)比例較高的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并能夠?qū)ζ涮峁╅L(zhǎng)期的慢性病管理及監(jiān)測(cè)。這與苗春霞等人對(duì)社區(qū)居民的研究基本一致[10]。自我感覺(jué)身體健康狀況良好的患者，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求相對(duì)較低，就診時(shí)更愿意選擇方便程度較高的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

綜上所述，四川省慢性病患者的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診率尚有待進(jìn)一步提高。實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一在于提高患者在基層擁有固定醫(yī)務(wù)人員的比例，這與在社區(qū)推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式的理念異曲同工[11-12]。不僅有利于暢通患者了解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、慢性病防治與自我管理知識(shí)的渠道，還能夠增進(jìn)患者對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員的信任感、依賴感，有利于推進(jìn)慢性病分級(jí)診療體系的完善。

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