■　張培林　陽(yáng)　光　潘金國(guó)　譚華偉

目前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給遞送體系存在醫(yī)療資源“倒金字塔”配置和衛(wèi)生服務(wù)提供呈現(xiàn)相對(duì)“碎片化”的雙重結(jié)構(gòu)化困境[1]。醫(yī)聯(lián)體被認(rèn)為是糾正我國(guó)醫(yī)療資源“倒金字塔”配置和衛(wèi)生服務(wù)遞送體系碎片化的雙重結(jié)構(gòu)化困境的有效途徑。醫(yī)聯(lián)體主要指在一定區(qū)域內(nèi)，不同類(lèi)型、層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成的共同體，內(nèi)部資源共享，責(zé)任利益共擔(dān)，是以區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐級(jí)指導(dǎo)為依托、雙向轉(zhuǎn)診為樞紐的醫(yī)療資源共享機(jī)制[2-3]。按合作程度和關(guān)系，醫(yī)聯(lián)體可分為緊密型醫(yī)聯(lián)體、半緊密型醫(yī)聯(lián)體和松散型醫(yī)聯(lián)體3類(lèi)。由于具備以資產(chǎn)為紐帶，在人、財(cái)、物等資源上還實(shí)現(xiàn)高度統(tǒng)一管理和調(diào)配等特征，緊密型縱向醫(yī)聯(lián)體被認(rèn)為是推動(dòng)分級(jí)診療制度建設(shè)、打造分級(jí)診療長(zhǎng)效機(jī)制最徹底、最有效的載體。緊密型縱向醫(yī)聯(lián)體雖然解決了產(chǎn)權(quán)、編制、人事、醫(yī)保等醫(yī)聯(lián)體外部問(wèn)題[4]，但仍然缺乏推進(jìn)分級(jí)診療長(zhǎng)效機(jī)制落地的政策工具。重慶九院2000年全資興辦緊密型醫(yī)聯(lián)體，在18年實(shí)踐過(guò)程中形成契合“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”分級(jí)診療長(zhǎng)效機(jī)制實(shí)踐需求的政策工具——“四定”社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式。作者簡(jiǎn)要介紹重慶九院緊密型醫(yī)聯(lián)體“四定模式”在促進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療的理論內(nèi)涵，詳細(xì)闡述“四定模式”在推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療中的地位與作用，旨在為推動(dòng)構(gòu)建我國(guó)區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體長(zhǎng)效機(jī)制提供政策參考。

1 重慶九院緊密型醫(yī)聯(lián)體簡(jiǎn)介

重慶市第九人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“重慶九院”）構(gòu)建緊密型區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體主要通過(guò)2種模式：一是院辦院管模式（全資興辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）；二是聯(lián)合兼并模式（兼并北碚區(qū)第一人民醫(yī)院和華光儀器廠職工醫(yī)院）。2000年重慶九院在中國(guó)西部出資舉辦重慶市北碚區(qū)天生社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（下簡(jiǎn)稱(chēng)“中心”），對(duì)“中心”的人、財(cái)、物實(shí)行統(tǒng)一管理。重慶九院和“中心”同屬一個(gè)院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)班子，建立統(tǒng)一發(fā)展規(guī)劃、人事管理、財(cái)務(wù)管理、資源調(diào)配、績(jī)效分配的組織與管理體系。目前，“中心”下轄重慶市北碚區(qū)天生街道6個(gè)居委會(huì)，23300多戶，常住人口63862人；目前業(yè)務(wù)用房2073m2，現(xiàn)有工作人員78人、業(yè)務(wù)技術(shù)人員74人，高級(jí)職稱(chēng)6人、中級(jí)職稱(chēng)19人，有19名醫(yī)生、26名護(hù)士，均經(jīng)全科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)合格。

2 重慶九院醫(yī)聯(lián)體“四定模式”理論內(nèi)涵

“四定模式”指：“定點(diǎn)、定時(shí)、定人、定量”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作模式。其具體理論內(nèi)涵見(jiàn)表1。

3 “四定模式”在推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療中的地位與作用

3.1 發(fā)揮社區(qū)守門(mén)員作用，提高居民基層首診意愿

“四定”模式通過(guò)對(duì)供需雙方的協(xié)同激勵(lì)發(fā)揮社區(qū)守門(mén)人作用，提高居民基層首診意愿。

對(duì)于需方而言：一是“四定”模式提高了居民對(duì)家庭醫(yī)師簽約為載體的分級(jí)診療制度的認(rèn)知程度。居民從過(guò)去對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)師簽約服務(wù)概念模糊、抽象到如今的清楚明白：居民知曉“我們是誰(shuí)、在哪里、能為他們提供什么樣的服務(wù)”，知曉“我們什么時(shí)間去、誰(shuí)去、去干什么”。二是“四定”模式提高了居民對(duì)社區(qū)健康管理責(zé)任小組的依從性。通過(guò)創(chuàng)新多種工作機(jī)制，如社區(qū)居民聯(lián)絡(luò)員制度，轄區(qū)街道、居委會(huì)和派出所的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，24小時(shí)電話咨詢及院后電話隨訪制度，健康教育與健康檔案相互促進(jìn)的雙環(huán)式管理模式等，居民對(duì)社區(qū)健康管理責(zé)任小組的態(tài)度由拒絕、不愿意轉(zhuǎn)變成樂(lè)意并主動(dòng)歡迎，效率明顯提高，工作積極性增強(qiáng)，居民在健康管理、疾病等有什么困難，也能主動(dòng)與工作人員聯(lián)系，社區(qū)居民的依從性被提高。三是“四定”模式形成了“朋友式、親情式”醫(yī)患關(guān)系。社區(qū)健康管理責(zé)任小組長(zhǎng)期定點(diǎn)在一個(gè)居委會(huì)工作，經(jīng)過(guò)反復(fù)多次了解接觸，從而和居民形成了“朋友式、親情式”的醫(yī)患關(guān)系，使社區(qū)健康管理責(zé)任小組和居民相互認(rèn)知認(rèn)同。

對(duì)供方而言：一是搭建全科醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士組成的健康管理團(tuán)隊(duì)——社區(qū)健康管理責(zé)任小組，顯著提升團(tuán)隊(duì)醫(yī)療和管理技術(shù)水平。同時(shí)借助重慶九院的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，組成專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)定期或不定期對(duì)其進(jìn)行有關(guān)技術(shù)指導(dǎo)，解決工作中的技術(shù)難點(diǎn)。二是堅(jiān)持以績(jī)效量化管理為導(dǎo)向，提高員工社區(qū)工作積極性。每個(gè)月對(duì)各工作小組的工作業(yè)績(jī)指標(biāo)進(jìn)行考核，并根據(jù)考核情況，在工作內(nèi)容、數(shù)量、質(zhì)量上確定各組下個(gè)月的工作目標(biāo)，使得各項(xiàng)工作能夠有序地推進(jìn)和發(fā)展。三是強(qiáng)化社區(qū)健康管理責(zé)任小組醫(yī)學(xué)人文教育和醫(yī)學(xué)人文執(zhí)業(yè)能力的培訓(xùn)。培訓(xùn)對(duì)患者基本資料全面收集，綜合分析，提供幫助的能力；加強(qiáng)醫(yī)患溝通能力和技巧培訓(xùn)，和患者建立良好的人際關(guān)系。

表1 重慶九院醫(yī)聯(lián)體“四定模式”理論內(nèi)涵[5-6]

3.2 適時(shí)全方位動(dòng)態(tài)監(jiān)控轄區(qū)居民健康，解決急慢分治難題

一是社區(qū)健康管理責(zé)任小組主動(dòng)下沉到責(zé)任居委會(huì)對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行相關(guān)的公共衛(wèi)生服務(wù)、慢病隨訪、健康教育及管理，適時(shí)全方位動(dòng)態(tài)監(jiān)控所轄社區(qū)居民健康狀況及其需求。二是深入社區(qū)居民家中全方位收集患者基本資料，包括患者的居住環(huán)境、職業(yè)地位、經(jīng)濟(jì)水平，生活狀況、個(gè)性特征、周?chē)嚓P(guān)人群等，并對(duì)資料進(jìn)行綜合分析，了解社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展和愈后的影響，掌握患者本人和周?chē)巳褐g的相互影響。不僅向患者提供優(yōu)質(zhì)治療服務(wù)，還能夠提供心理疏導(dǎo)和情感支持。三是對(duì)行動(dòng)不便、年老體弱、臥床不起以及個(gè)別突發(fā)性疾病都提供送醫(yī)送藥上門(mén)或提供綠色雙向轉(zhuǎn)診跟進(jìn)服務(wù)。四是創(chuàng)新建立了專(zhuān)家指導(dǎo)下專(zhuān)科專(zhuān)管員制度，促使三甲醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)下沉，解決慢病患者的規(guī)范化管理和疾病發(fā)作時(shí)“看病難、看病貴”的問(wèn)題，使簽約的慢病患者對(duì)中心的信任度大幅度提高。

3.3 “綠色通道”和“跟進(jìn)服務(wù)”舉措促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診落地

一是開(kāi)通雙向轉(zhuǎn)診綠色通道：救護(hù)車(chē)免費(fèi)接送從“中心”轉(zhuǎn)診到重慶九院的患者，由“中心”醫(yī)護(hù)人員全程陪護(hù)，直接轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室，免去患者到重慶九院后再掛號(hào)、門(mén)診、辦理入院手續(xù)等程序，為患者得到及時(shí)救治贏得寶貴時(shí)間[7]。該制度實(shí)施后，雙向轉(zhuǎn)診率為71.3%，問(wèn)卷調(diào)查上轉(zhuǎn)病人滿意度為97%。二是采取跟進(jìn)服務(wù)措施：患者轉(zhuǎn)入科室后由陪護(hù)的醫(yī)務(wù)人員跟進(jìn)，向患者介紹入住科室基本情況、相關(guān)規(guī)定、專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平、收費(fèi)等情況，讓患者安心接受治療。并向主管醫(yī)生介紹患者慢病管理情況，此次發(fā)病后所作輔助檢查和治療，目前患者的病情以及其家庭經(jīng)濟(jì)狀況，醫(yī)保類(lèi)別及報(bào)銷(xiāo)規(guī)定，盡量讓患者得到及時(shí)合理的治療，同時(shí)給患者留下聯(lián)系方式，隨時(shí)為他們提供服務(wù)，通過(guò)醫(yī)院信息平臺(tái)監(jiān)控對(duì)患者有無(wú)重復(fù)檢查，過(guò)度治療，提醒主管醫(yī)生康復(fù)期下轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，使患者在整個(gè)轉(zhuǎn)診過(guò)程中始終沒(méi)有脫離我們的監(jiān)管。通過(guò)“綠色通道”和“跟進(jìn)服務(wù)”舉措促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診落地，形成患者疾病的環(huán)狀管理，無(wú)縫對(duì)接。醫(yī)院與中心之間資源共享、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，真正實(shí)現(xiàn)了“小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院；手術(shù)在醫(yī)院，術(shù)后護(hù)理在社區(qū)”的就醫(yī)模式。

3.4 “中心”衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目相關(guān)數(shù)據(jù)

健康檔案建檔率96%，建檔合格率90%；老年人健康管理率82%；糖尿病健康管理率和高血壓健康管理率分別為100%和92.74%，規(guī)范管理率分別為65%和62%，血壓控制率53%、血糖控制率51%。重性精神病規(guī)范管理率71%，穩(wěn)定率93.5%；常住簽約率40.7%，重點(diǎn)人群簽約率93%，雙向轉(zhuǎn)診率71.3%；0～6歲兒童健康管理建證建卡100%，管理率99%；“八苗”接種率98%，孕產(chǎn)婦健康管理率100%，結(jié)核病患者管理率100 %，中醫(yī)藥健康管理服務(wù)率98%。2017年發(fā)放健康教育資料24359份，受教育人數(shù)15400人次，義診12次，講座28次，個(gè)性服務(wù)13400人次。

參與或者主持完成市、區(qū)級(jí)科研課題7項(xiàng)；參與編寫(xiě)專(zhuān)著4部；協(xié)辦全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議5次，有9人共34次在全國(guó)、市區(qū)級(jí)社區(qū)衛(wèi)生工作大會(huì)上作大會(huì)交流發(fā)言；承擔(dān)國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育3次；撰寫(xiě)并發(fā)表論文30余篇。2012年獲得重慶地區(qū)慢病防控示范區(qū)糖尿病知識(shí)競(jìng)賽第一名，參加全國(guó)競(jìng)賽獲得優(yōu)秀單位稱(chēng)號(hào)。

4 “四定模式”是促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展與理論創(chuàng)新的推進(jìn)劑

4.1 理論創(chuàng)新

4.1.1 三甲醫(yī)院直接興辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是一種重要的補(bǔ)充模式。我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心機(jī)構(gòu)多為一、二級(jí)醫(yī)院直接轉(zhuǎn)制而成，由于其有著先天性的技術(shù)優(yōu)勢(shì)資源不足而民眾認(rèn)可及信任度相對(duì)低。由于未實(shí)行強(qiáng)制性的分級(jí)診療政策，患者在自我關(guān)心優(yōu)先并可任意選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診情境下，直接選擇去較好技術(shù)的三甲醫(yī)院就診。小病在社區(qū)大病進(jìn)醫(yī)院的分級(jí)診療的資源各自優(yōu)勢(shì)利用相對(duì)難以實(shí)現(xiàn)。

三甲醫(yī)院直接興辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在當(dāng)時(shí)全科醫(yī)師隊(duì)伍較為缺乏的狀況下，其優(yōu)勢(shì)品牌技術(shù)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)及基層延伸，可以得到患者認(rèn)同，有利于分級(jí)診療實(shí)現(xiàn)。因此可見(jiàn)，三甲醫(yī)院直接興辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體和分級(jí)診療的重要形式。

在新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)下，2011年“中心”被重慶市衛(wèi)生局評(píng)為重慶市首批5所“重慶市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范中心”之一。在2014年3月由重慶九院醫(yī)聯(lián)體協(xié)辦的中國(guó)（重慶）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革與發(fā)展論壇上，三甲醫(yī)院直接興辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)驗(yàn)被高度認(rèn)可。

4.1.2 創(chuàng)建資源重組“五合”理論。由于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部不同醫(yī)院歷史背景、文化積淀、隸屬關(guān)系、醫(yī)院等級(jí)、目標(biāo)任務(wù)、管理方式等諸多方面存在差異，對(duì)構(gòu)建責(zé)任、利益、服務(wù)、技術(shù)、管理一體化的組織和管理體系的存在較大沖擊。針對(duì)這些差異性問(wèn)題，重慶九院創(chuàng)新性采用“合人、合財(cái)、合物、合功能、合心”的方法，對(duì)兼并醫(yī)院的人、財(cái)、物進(jìn)行優(yōu)化重組，臨床醫(yī)技科室主任競(jìng)爭(zhēng)上崗，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部員工同等對(duì)待，徹底合并，減少兼并重組的摩擦?！拔搴侠碚摗钡膶?shí)施創(chuàng)新了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部產(chǎn)權(quán)融合機(jī)制，既避免了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部因不同醫(yī)院的人員水平、習(xí)慣、文化和利益需求不同在重組兼并中出現(xiàn)較大矛盾，也為醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展、創(chuàng)新管理機(jī)制并有效執(zhí)行構(gòu)建了基礎(chǔ)[8]。

4.1.3 創(chuàng)建獎(jiǎng)金模糊彈性發(fā)放理論。當(dāng)前，緊密型區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體缺乏內(nèi)部利益分配平衡協(xié)調(diào)機(jī)制，“自收自支，結(jié)余分成”的績(jī)效獎(jiǎng)金分配出現(xiàn)大鍋飯?zhí)卣?。因此，如何提高職工積極性成為緊密型區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體深化發(fā)展的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。重慶九院創(chuàng)新性構(gòu)建獎(jiǎng)金模糊彈性發(fā)放機(jī)制，實(shí)現(xiàn)緊密型區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部不同醫(yī)院以及不同職系員工的利益共同體。獎(jiǎng)金模糊彈性發(fā)放理論：即獎(jiǎng)金分配中規(guī)則透明，具體數(shù)目平級(jí)間模糊。具體表現(xiàn)為（1）價(jià)值觀上引導(dǎo)員工從追求分配上的平等到追求機(jī)會(huì)上的平等；（2）建立收入屬于個(gè)人隱私，不應(yīng)該彼此打聽(tīng)的觀念；（3）獎(jiǎng)金發(fā)放堅(jiān)持程序民主透明，但數(shù)目在平級(jí)間彼此模糊的理念；（4）形成高收入不被嫉妒，低收入不被鄙視的理念；（5）堅(jiān)持分配向一線科室和骨干傾斜的“二八原則”；（6）堅(jiān)持一個(gè)系統(tǒng)內(nèi)部分配3～5倍逐步達(dá)到8～10倍的級(jí)差理論。

4.1.4 創(chuàng)建質(zhì)量安全成本效率一體化理論。當(dāng)滿足政府規(guī)定的最低質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)并有效降低成本時(shí)，即同時(shí)達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量安全和成本消耗雙底線，區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體才能獲得最大結(jié)余分成，才能實(shí)現(xiàn)收益與伴隨成本降低的質(zhì)量改進(jìn)的關(guān)聯(lián)規(guī)則。區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量安全供給與醫(yī)療成本消耗必須關(guān)聯(lián)。但由于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目“虛有價(jià)格、虛無(wú)成本”的現(xiàn)狀，導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體支付結(jié)果與醫(yī)院診治患者實(shí)際需要的成本耗費(fèi)存在不對(duì)應(yīng)性，并被“自收自支”的醫(yī)院預(yù)算管理體系放大。針對(duì)這些問(wèn)題，重慶九院提出以質(zhì)量安全成本效率一體化為核心的質(zhì)量安全與成本管理理論：在理論上，基于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)、流程與規(guī)律，將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全活動(dòng)分為醫(yī)療服務(wù)基本運(yùn)行、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保障、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高和醫(yī)療服務(wù)安全保障4種活動(dòng)，分別對(duì)應(yīng)基本運(yùn)行、質(zhì)量保障、質(zhì)量提高和安全保障4類(lèi)成本；在實(shí)際操作上，重慶九院在醫(yī)聯(lián)體層面質(zhì)量安全管理辦公室和成本控制研究室在規(guī)范化科室建設(shè)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用平衡計(jì)分卡、PDCA、RBRVS、DRG等管理工具，嘗試將質(zhì)量安全與成本支撐運(yùn)行合為一體化進(jìn)行績(jī)效考核。

4.1.5 創(chuàng)建“一、二、三、四”健教理論。重慶九院醫(yī)聯(lián)體提出“一、二、三、四”健康教育與促進(jìn)理論：“貫徹一條主線、抓好兩個(gè)方面、形成三大理念、構(gòu)筑四大框架”[9]。在該理論下，重慶九院對(duì)健康教育的效果和成本相關(guān)性進(jìn)行研究、提出“健康教育與健康促進(jìn)的臨床路徑”概念。重慶九院醫(yī)聯(lián)體由此獲得全國(guó)《健康促進(jìn)示范醫(yī)院》稱(chēng)號(hào)；獲得第二屆全國(guó)健康教育處方一等獎(jiǎng)；協(xié)辦全國(guó)醫(yī)院健康教育學(xué)術(shù)研討會(huì)。

4.2 平臺(tái)創(chuàng)新

4.2.1 創(chuàng)建重慶市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科平臺(tái)——全科醫(yī)學(xué)科。以全科醫(yī)學(xué)建設(shè)為核心的醫(yī)聯(lián)體專(zhuān)業(yè)品牌效應(yīng)初顯。重慶九院以北碚區(qū)第一人民醫(yī)院（一分院）和天生社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（二分院）為基礎(chǔ)，以老年科、內(nèi)分泌科、全科醫(yī)師培訓(xùn)基地等優(yōu)勢(shì)學(xué)科群為依托，打造以全科醫(yī)學(xué)建設(shè)為核心的醫(yī)聯(lián)體專(zhuān)業(yè)品牌。經(jīng)過(guò)多年建設(shè)，重慶九院醫(yī)聯(lián)體以全科醫(yī)學(xué)建設(shè)為核心的醫(yī)聯(lián)體專(zhuān)業(yè)品牌效應(yīng)初顯：一是重慶九院醫(yī)聯(lián)體全科醫(yī)學(xué)科已成為重慶市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科；二是全科醫(yī)學(xué)科被國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和發(fā)改委立項(xiàng)建設(shè)為全國(guó)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)基地，并配套中央基地建設(shè)專(zhuān)項(xiàng)基金2100萬(wàn)用于基地建設(shè)。

4.2.2 創(chuàng)建重慶市醫(yī)院成本管理研究中心。重慶市衛(wèi)生計(jì)生委2015年批準(zhǔn)在重慶九院醫(yī)聯(lián)體設(shè)立省部級(jí)重點(diǎn)研究中心——重慶市醫(yī)院成本管理研究中心。“中心”主任兼學(xué)科帶頭人為西南大學(xué)經(jīng)管學(xué)院醫(yī)院經(jīng)濟(jì)研究所所長(zhǎng)張培林教授。“中心”從兩個(gè)維度下設(shè)9個(gè)研究室：一是從財(cái)務(wù)層面設(shè)置醫(yī)院成本控制、醫(yī)院成本核算、醫(yī)院成本預(yù)算、醫(yī)院成本分析、醫(yī)院成本效用及評(píng)估等5個(gè)研究室，二是從政策管理層面設(shè)置公立醫(yī)院補(bǔ)償與管控、公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格、三甲醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合發(fā)展、民營(yíng)醫(yī)院質(zhì)量安全成本支撐等4個(gè)研究室。

4.3 機(jī)制創(chuàng)新

4.3.1 內(nèi)部精細(xì)化管理機(jī)制創(chuàng)新：以BSC為基礎(chǔ)的規(guī)范化科室建設(shè)。為了促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各醫(yī)院質(zhì)量安全目標(biāo)、行風(fēng)醫(yī)德目標(biāo)、經(jīng)營(yíng)管理目標(biāo)、人才建設(shè)目標(biāo)的高度融合，重慶九院以創(chuàng)建規(guī)范化科室為契機(jī)，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部率先引入平衡計(jì)分卡戰(zhàn)略績(jī)效管理工具，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部精細(xì)化管理機(jī)制創(chuàng)新。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)院規(guī)范化科室建設(shè)過(guò)程中，內(nèi)部精細(xì)化管理機(jī)制形成“四個(gè)創(chuàng)新”：創(chuàng)新了管理工具與醫(yī)聯(lián)體管理相結(jié)合的信息化工具；構(gòu)建了醫(yī)聯(lián)體新型戰(zhàn)略規(guī)劃和具體執(zhí)行的績(jī)效管理系統(tǒng)；建立了醫(yī)聯(lián)體兼顧平衡的精細(xì)化管理模式；提供了新醫(yī)改趨勢(shì)下醫(yī)聯(lián)體創(chuàng)新管理的一種方法。同時(shí)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部精細(xì)化管理實(shí)現(xiàn)了“四個(gè)提升”：提升了醫(yī)療行為與成本可支撐之間的量化管理水平；提升了多目標(biāo)管理的科學(xué)性，避免綜合目標(biāo)考核指標(biāo)不成體系無(wú)限增加；提升了平衡醫(yī)聯(lián)體學(xué)科發(fā)展管理可操作性水平；提升了醫(yī)聯(lián)體量化管理的可控水平。

4.3.2 績(jī)效考核機(jī)制創(chuàng)新：目標(biāo)任務(wù)考核發(fā)放一體化。目前緊密型區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體發(fā)展目標(biāo)、工作任務(wù)的考核指標(biāo)通常由不同職能科室部門(mén)設(shè)置并考核，存在考核周期不同步，考核反饋信息非常零散，不利于被考核科室進(jìn)行系統(tǒng)性改進(jìn)，并且容易存在績(jī)效考評(píng)與發(fā)放脫節(jié)問(wèn)題。重慶九院圍繞醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”5大主題持續(xù)改進(jìn)為目的，堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，維護(hù)好質(zhì)量安全與成本可支撐雙底線，提出目標(biāo)任務(wù)考核發(fā)放一體化的績(jī)效考核新機(jī)制：根據(jù)醫(yī)聯(lián)體的目標(biāo)和任務(wù)，建立規(guī)范化考核標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各醫(yī)院臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔、行政科室的執(zhí)行情況進(jìn)行考核得到結(jié)果，依據(jù)結(jié)果發(fā)放績(jī)效，達(dá)到激勵(lì)效果，促使科室更加積極地完成工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體的目標(biāo)任務(wù)。在目標(biāo)任務(wù)考核發(fā)放一體化的績(jī)效考核新機(jī)制下：建立和健全了醫(yī)聯(lián)體綜合質(zhì)量管理的長(zhǎng)效機(jī)制和評(píng)價(jià)體系，建立了醫(yī)聯(lián)體質(zhì)量安全和管理的多部門(mén)協(xié)作機(jī)制；按照醫(yī)聯(lián)體制定的績(jī)效考核方案，對(duì)每次考評(píng)結(jié)果獎(jiǎng)懲到位，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

4.4 模式創(chuàng)新：中等醫(yī)院差異化發(fā)展模式創(chuàng)新

4.4.1“點(diǎn)-線-面”相結(jié)合工作模式。重慶九院以低成本支撐實(shí)現(xiàn)中等醫(yī)院差異化高速發(fā)展的成功關(guān)鍵因素之一在于用特有的方式開(kāi)展差異化理論研究，用理論指導(dǎo)實(shí)踐，再?gòu)膶?shí)踐提煉上升為創(chuàng)新性理論，形成了“點(diǎn)-線-面”相結(jié)合的工作模式?！包c(diǎn)”為創(chuàng)新實(shí)踐，即通過(guò)工作目標(biāo)核心點(diǎn)位、關(guān)鍵因素研究，解決某個(gè)具體問(wèn)題；“線”為形成理論，包括國(guó)內(nèi)外已有理論和創(chuàng)新理論?！懊妗睘檠芯恐?，包括課題研究、論文撰寫(xiě)、專(zhuān)著出版、科研獎(jiǎng)項(xiàng)申報(bào)、學(xué)術(shù)會(huì)議主辦、學(xué)術(shù)報(bào)告、專(zhuān)題講座、研究生培養(yǎng)等。

4.4.2“機(jī)制-服務(wù)-品牌-文化-技術(shù)”差異發(fā)展模式。重慶九院醫(yī)聯(lián)體面臨缺人才、缺資金、缺品牌、缺硬件、缺政策的困境，特別是隨著醫(yī)聯(lián)體所在區(qū)域北碚區(qū)同主城核心區(qū)域的互聯(lián)互通，醫(yī)科大附屬醫(yī)院的“三虹吸”效應(yīng)更加顯著，加重了重慶九院醫(yī)聯(lián)體“五缺”困境。重慶九院在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過(guò)程中，逐漸形成以產(chǎn)權(quán)融合機(jī)制、利益分配機(jī)制、內(nèi)部精細(xì)化管理機(jī)制、績(jī)效考核機(jī)制、質(zhì)量安全與成本管理機(jī)制、雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制創(chuàng)新實(shí)踐為核心的低成本支撐的差異化發(fā)展戰(zhàn)略；集中醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部人力、財(cái)力、物力，走“機(jī)制-服務(wù)-品牌-文化-技術(shù)”的發(fā)展路徑。其結(jié)果是重慶九院醫(yī)聯(lián)體成本效益持續(xù)提高，資產(chǎn)保值增值效益顯著，推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體快速發(fā)展，醫(yī)聯(lián)體競(jìng)爭(zhēng)力穩(wěn)步提升。重慶九院醫(yī)聯(lián)體由此獲得2006年度全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)集體稱(chēng)號(hào)，重慶九院醫(yī)聯(lián)體在2016年重慶省域醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力排名高居第10名。

5 問(wèn)題建議

5.1 全科醫(yī)師培養(yǎng)任重道遠(yuǎn)

目前多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員多為專(zhuān)科醫(yī)師轉(zhuǎn)制而成，雖然目前全國(guó)醫(yī)師培養(yǎng)在不斷產(chǎn)出，但仍然需要加大力度。這是構(gòu)成較好分級(jí)診療的基礎(chǔ)。依托區(qū)域中心醫(yī)院培養(yǎng)全科醫(yī)師可以產(chǎn)生較好效果。

5.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)一視同仁

無(wú)論是誰(shuí)興辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，在政府投入及評(píng)價(jià)授牌上應(yīng)一視同仁對(duì)待，而不能僅僅因?yàn)椴皇仟?dú)立法人就有區(qū)別。

5.3 分級(jí)診療推行應(yīng)有“五要”

要真正建立分級(jí)診療體系，在政策上“要強(qiáng)制”，經(jīng)費(fèi)上“既要增加投入也要控制”，全科醫(yī)師培養(yǎng)“要加大力度”，相關(guān)政策“要合理配套”，相關(guān)部門(mén)“要聯(lián)動(dòng)協(xié)調(diào)”。

[1]譚華偉,張培林,劉憲,等.公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革：典型模式和路徑反思[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2016(5):9-13.

[2]梁思園,何莉,宋宿杭,等.我國(guó)醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展和實(shí)踐典型分析[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究,2016,9(5):42-48.

[3]劉慶,王清亮,費(fèi)劍春,等.我國(guó)醫(yī)療聯(lián)合體主要運(yùn)行模式及存在的問(wèn)題[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2017,37(9):33-35.

[4]楊莉,程偉,張?jiān)?等.區(qū)域“醫(yī)療聯(lián)合體”幾個(gè)機(jī)制建設(shè)問(wèn)題的實(shí)踐與研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2015,44(24):3 450-3 451.

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