王黛瑩　呂晉

摘 要：通過對(duì)醫(yī)院藥房托管不同模式的分析和總結(jié)，提出有利于今后醫(yī)院藥房托管的運(yùn)行思路與措施，從而避免醫(yī)院內(nèi)藥品價(jià)格“虛高”不下，患者醫(yī)藥費(fèi)用支出的增加，加大患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，才能更好地讓利于民，更利于醫(yī)院全方位的管理。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院藥房；托管；存在的問題

中圖分類號(hào)：R951 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.03.011

文章編號(hào)：1006-1959（2018）03-0033-03

Abstract：Through the analysis and summary of different modes of hospital pharmacy trusteeship，this paper puts forward the operation ideas and measures that will be beneficial to hospital pharmacy trusteeship，so as to avoid the"false high"drug price in hospital.The increase of patients' medical expenses and the increase of patients' economic burden can better benefit the people and be more conducive to the overall management of the hospital.

Key words：Hospital pharmacy；Trusteeship；Existing problems

醫(yī)院“藥房托管”是我國(guó)醫(yī)藥行業(yè)改革中的一種新興試行模式，是近幾年出現(xiàn)的一種全新管理模式，是指醫(yī)院在保持藥房法人地位、產(chǎn)權(quán)、人事關(guān)系三不變和保證臨床用藥的供給及藥品質(zhì)量安全的前提下，將醫(yī)院藥房的藥品供應(yīng)鏈，通過公開招投標(biāo)的形式，交由實(shí)力雄厚、經(jīng)營(yíng)管理能力較強(qiáng)，并能夠獨(dú)立承擔(dān)相應(yīng)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)、責(zé)任和義務(wù)的有獨(dú)立法人資格的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)進(jìn)行有償經(jīng)營(yíng)，明晰規(guī)定了雙方的權(quán)利和義務(wù)關(guān)系后，將藥房的藥品收入按比例返還醫(yī)院，并以期達(dá)到參與雙方取得良好經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益的一種藥品經(jīng)營(yíng)管理模式。藥房托管是在我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)藥購(gòu)銷體制沒有發(fā)生大的變革情況下，對(duì)醫(yī)藥購(gòu)銷行為進(jìn)行規(guī)范的一種有益嘗試[1]，其主要目的是在于規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)行為，糾正醫(yī)藥購(gòu)銷中的不正之風(fēng)，以為了解決看病難、看病貴的問題，降低不合理醫(yī)藥費(fèi)用為目標(biāo)，醫(yī)院的藥品也可實(shí)現(xiàn)“零庫(kù)存”，在降低醫(yī)院成本的同時(shí)，還能減少藥品流通的中間環(huán)節(jié)，從而切斷醫(yī)生的藥品回扣，降低患者的醫(yī)藥費(fèi)用。作為醫(yī)藥購(gòu)銷流通領(lǐng)域的一項(xiàng)嘗試性改革，對(duì)醫(yī)院的健康發(fā)展有著積極、有益的作用。

1醫(yī)院藥房托管之現(xiàn)狀

2017年2月，國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》，明確提出醫(yī)藥分開的策略是“具備條件的可探索將門診藥房從醫(yī)療機(jī)構(gòu)剝離。探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方信息、醫(yī)保結(jié)算信息與藥品零售消費(fèi)信息互聯(lián)互通、實(shí)時(shí)共享”。這條規(guī)定為藥房托管的合法性提供了依據(jù)。從2001年國(guó)內(nèi)著名藥企三九集團(tuán)托管了柳州市中醫(yī)院等7家醫(yī)院藥房；2003年南京市在棲霞區(qū)堯化醫(yī)院實(shí)行“藥房托管”改革試點(diǎn)工作，以及2008年云南省第二人民醫(yī)院等四家醫(yī)院成為全省藥房托管試點(diǎn)醫(yī)院。但隨著2009年新醫(yī)改序幕的拉開，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅能通過統(tǒng)一招標(biāo)平臺(tái)采用使用基本藥物，導(dǎo)致主要由國(guó)企醫(yī)藥企業(yè)參與的藥房托管試點(diǎn)工作也隨之偃旗息鼓。

藥房托管可以使醫(yī)院、患者、醫(yī)藥公司三方受益，是“醫(yī)藥分開”改革阻力較小的一種方式。首先，在當(dāng)前以專業(yè)化管理為主的社會(huì)分工趨勢(shì)之下，在醫(yī)院的發(fā)展上不斷注入了系列新的管理機(jī)制、創(chuàng)新機(jī)制，醫(yī)院把人力、財(cái)力、物力等精力重點(diǎn)放在了醫(yī)療業(yè)務(wù)拓展和管理上，從而提高了醫(yī)院的診療水平、管理水平，促使醫(yī)院更快、更好的發(fā)展；其次，通過藥房托管的模式，改變了醫(yī)院藥品購(gòu)銷方式，減少了藥品流通環(huán)節(jié)中間繁復(fù)的過程，從而有利于減輕患者負(fù)擔(dān)；最后，醫(yī)院所需藥品通過托管企業(yè)采購(gòu)供應(yīng)，打破了以往的多家藥品企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)局面，同時(shí)確保了供貨企業(yè)在與醫(yī)院長(zhǎng)期合作過程中贏得相對(duì)穩(wěn)定的終端市場(chǎng)。

2醫(yī)院藥房托管存在的問題

2.1降低了醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，有損于患者利益 目前在補(bǔ)償措施不到位的情況下，醫(yī)院缺乏積極主動(dòng)參與改革的積極性，如果強(qiáng)行實(shí)施醫(yī)藥分開，勢(shì)必會(huì)引發(fā)不同成程度的社會(huì)矛盾。托管企業(yè)在按照所簽訂的協(xié)議給醫(yī)院上繳利潤(rùn)的同時(shí)，也要為了保證自己的利潤(rùn)最大化，就會(huì)增收節(jié)支，會(huì)采取縮減藥學(xué)技術(shù)人員、降低藥學(xué)人員福利待遇、不提供沒有利潤(rùn)空間的藥品，實(shí)行“零庫(kù)存”造成藥品供貨不及時(shí)等方式，降低運(yùn)營(yíng)成本，從而降低了藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。

2.2有利于醫(yī)院的管理，提高醫(yī)院工作效率和服務(wù)水平 藥房托管對(duì)醫(yī)院本身來說，也是管理能力的一種提升。因?yàn)樵谶^去，由于醫(yī)院自行管理的藥房在不同程度上存在著很多問題，不僅花費(fèi)了大量的人力、財(cái)力和物力，而且在資源的配置上也存在諸多的不合理現(xiàn)象。同時(shí)，托管企業(yè)具有多年的采購(gòu)網(wǎng)絡(luò)和運(yùn)營(yíng)管理經(jīng)驗(yàn)，配備有專業(yè)醫(yī)藥采購(gòu)人員，醫(yī)院無論以何種形式托管，均能在不減少藥品收入的基礎(chǔ)上分享收益，能夠在藥品采購(gòu)中實(shí)現(xiàn)收益最大化。藥房托管后，醫(yī)院用于購(gòu)買藥品和維持藥房運(yùn)轉(zhuǎn)資金基本上由托管企業(yè)承擔(dān)，緩解了醫(yī)院的資金壓力，也使醫(yī)院資金的利用率得到了提高，保證了醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

2.3藥房成弱勢(shì)藥品舞臺(tái)，有損于患者的利益 目前醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)參與藥房托管都采用招標(biāo)形式，大前提必須是保證醫(yī)院的利潤(rùn)保持不變甚至還有所提高。另一方面，為了讓利于民，藥價(jià)還要有所降低。但是，托管企業(yè)畢竟要以盈利為目的，在兩面讓利的條件之下，托管企業(yè)自然會(huì)對(duì)高利潤(rùn)的品種有更多需求，從而達(dá)到追求利益最大化，對(duì)盈利空間極少的藥品供貨的及時(shí)性或連續(xù)性難以保證，不少優(yōu)質(zhì)品牌藥品遭到棄用，一些價(jià)格相對(duì)便宜但缺乏知名度的弱勢(shì)藥品成為替代品[2]。

2.4存在代理風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致“新型醫(yī)藥代表”的產(chǎn)生 在醫(yī)院藥房經(jīng)營(yíng)過程中，雙方是一種委托代理關(guān)系，由于信息不對(duì)稱等原因，必然存在著不同程度的代理風(fēng)險(xiǎn)。因藥品直接關(guān)系到人民群眾的生命健康，藥品服務(wù)一向都是服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)高的項(xiàng)目，患者根本無法脫離對(duì)醫(yī)師或藥師的依賴，藥品的處方權(quán)依然在醫(yī)師手里，托管企業(yè)為了追求利潤(rùn)最大化，難免出現(xiàn)供貨不及時(shí)，必會(huì)通過多種途徑促進(jìn)醫(yī)師開“大處方”及利潤(rùn)高的藥品，從而增加了藥品的服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)[3]。

2.5醫(yī)院藥品質(zhì)量難以保證，導(dǎo)致不同程度的醫(yī)療事故或糾紛 藥房托管前，醫(yī)院為了保證臨床治療確切效果，減少或降低藥品的不良反應(yīng)，避免發(fā)生不必要的醫(yī)療糾紛，即使價(jià)格貴些，也要進(jìn)行采購(gòu)，從而確保藥品質(zhì)量和療效。藥房托管后，托管企業(yè)擁有了醫(yī)院藥品的具體采購(gòu)權(quán)，他們可以根據(jù)自己建立的采購(gòu)渠道選擇具體采購(gòu)哪家企業(yè)的哪個(gè)品種。他們會(huì)為了追求最大化的經(jīng)濟(jì)利益，便會(huì)選擇采購(gòu)一些質(zhì)量低下，在確保藥價(jià)也不會(huì)高到哪里的情況下就會(huì)大大拓寬其利潤(rùn)空間，這樣便會(huì)造成同一種藥品的藥價(jià)和以前相比有所下降的表面現(xiàn)象。但若因服用了質(zhì)量低下的藥品或存在藥品質(zhì)量問題的藥品而延誤了疾病的治療，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛，最終吃虧的還是患者和醫(yī)院。

2.6部分常用藥品存在供貨短缺等現(xiàn)象 托管企業(yè)為追求經(jīng)濟(jì)利潤(rùn)的最大化，對(duì)利潤(rùn)空間比較小、價(jià)值低、毛利率低、用量少、特殊搶救的藥品供應(yīng)不及時(shí)或連續(xù)性難于保障。比如部分小品規(guī)藥品出現(xiàn)經(jīng)常更換廠商，或者有些廠商見利潤(rùn)空間太小，停止生產(chǎn)或者不積極調(diào)配相應(yīng)品規(guī)的藥品。

2.7因素導(dǎo)致藥品監(jiān)管難度增加 根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，醫(yī)院對(duì)藥房的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)及藥品質(zhì)量仍然負(fù)有負(fù)責(zé)，不會(huì)因托管而發(fā)生轉(zhuǎn)移。藥房托管后，在雙方的職責(zé)、義務(wù)和責(zé)任不明的情況下，托管企業(yè)作為經(jīng)營(yíng)中的盈利商業(yè)公司，難免會(huì)因追求單純的利潤(rùn)最大化而出現(xiàn)忽略藥品質(zhì)量、藥品供應(yīng)與臨床脫軌、藥品價(jià)格以及單單提供藥品買賣活動(dòng)而忽視藥學(xué)服務(wù)等方面的現(xiàn)象，從而加大了藥品監(jiān)管的難度。

3 醫(yī)院藥房托管的對(duì)策及幾點(diǎn)建議

3.1平衡利益、增強(qiáng)雙方的社會(huì)責(zé)任感 要讓參與托管的企業(yè)增強(qiáng)社會(huì)責(zé)任感和相互建立制約機(jī)制，平衡雙方的經(jīng)濟(jì)利益之下，必須明確雙方之間的權(quán)利和義務(wù)關(guān)系，在承擔(dān)雙方各自社會(huì)責(zé)任的基礎(chǔ)上，處理好彼此的利益分配關(guān)系。因此，在確保藥品質(zhì)量安全和雙方利益平衡的前提下，醫(yī)院應(yīng)考慮作出適當(dāng)讓步，降低托管企業(yè)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，從而方能不斷提高醫(yī)院藥事與藥物治療的管理水平。

3.2醫(yī)院和托管企業(yè)要合力提升藥學(xué)服務(wù)水平 醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)托管企業(yè)的管理，擴(kuò)大托管范圍和規(guī)模，從而有利于實(shí)現(xiàn)雙方的共同目標(biāo)。同時(shí)，由于藥房歸企業(yè)經(jīng)營(yíng)，企業(yè)本身也是藥品供應(yīng)商，省去了藥品采購(gòu)時(shí)的招投標(biāo)等操作環(huán)節(jié)，降低了藥房的經(jīng)營(yíng)成本。結(jié)合國(guó)家相關(guān)政策規(guī)定，在藥品的數(shù)量、質(zhì)量得到根本保證的條件下，托管雙方應(yīng)通過提高臨床藥學(xué)服務(wù)和合理用藥水平，逐步調(diào)整藥品的收入結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步規(guī)范藥房管理，提供藥學(xué)服務(wù)水平。

3.3保證藥品質(zhì)量，提高用藥安全性、合理性，減輕患者負(fù)擔(dān) 醫(yī)院可以指定專業(yè)工作人員共同參與托管方的管理，負(fù)責(zé)藥品的出庫(kù)、入庫(kù)登記、藥品的價(jià)格審核、嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)和價(jià)格關(guān)，保障特殊藥品的嚴(yán)格管理[4]。

3.4加強(qiáng)政策的規(guī)范，完善合同的制定 由于藥房托管以后，藥品經(jīng)營(yíng)的問題仍然存在，醫(yī)院與托管企業(yè)間的利益分配關(guān)系仍然存在，所以雙方在合同的制定過程中，應(yīng)以降低群眾的用藥負(fù)擔(dān)為目的，并兼顧雙方的利益關(guān)系，實(shí)現(xiàn)群眾得到切身實(shí)惠，醫(yī)院得到充分發(fā)展，醫(yī)藥企業(yè)得到最大利潤(rùn)的局面。在合同的制定中必須將合作中會(huì)發(fā)生的問題，及發(fā)生問題后的處罰措施盡可能詳盡記錄，增加雙方的約束。

綜上所述，醫(yī)院藥房托管工作還有許多有待解決的問題，需要不斷努力探索。在目前這種醫(yī)療技術(shù)和勞務(wù)收入不能完全體現(xiàn)其實(shí)際價(jià)值，以及藥品供應(yīng)之間的信息不對(duì)稱的情況下，藥房托管雖然作為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與發(fā)展探索中的新事物，既有有利的一面，也有影響醫(yī)院生存發(fā)展的弊端，只是在藥品流通環(huán)節(jié)上的改革，是一項(xiàng)有益的嘗試。這就需要醫(yī)院充分分析總結(jié)自身的經(jīng)營(yíng)狀況，在實(shí)施藥房托管前做好充足的準(zhǔn)備，盡可能的發(fā)揮托管的有利性，避免不利的因素，從而優(yōu)化藥房經(jīng)營(yíng)模式[5]。醫(yī)藥制度的改革應(yīng)該是建立在保證人民群眾享受到基本的衛(wèi)生保健服務(wù)的基礎(chǔ)上，既要保障醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，又有利于醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)和流通企業(yè)公平合理發(fā)展的機(jī)制。

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收稿日期：2017-11-9；修回日期：2017-11-10

編輯/雷華