李建鋒　杜銘

摘 要：隨著高分辨率計(jì)算機(jī)斷層掃描（high-resolution computed tomography，HRCT）普及于健康體檢及早期肺癌篩查，肺部磨玻璃結(jié)節(jié)影（ground glass opacity，GGO）的檢出率也逐年提高，其惡性傾向很高，雖然目前已提出很多鑒別其性質(zhì)的方法，但準(zhǔn)確判斷仍依賴于病理檢查。電視胸腔鏡下肺局部切除術(shù)是目前早期診斷及治療肺磨玻璃結(jié)節(jié)（ground-glass nodule，GGN）的主要手段，但常因結(jié)節(jié)體積小、位置處于肺實(shí)質(zhì)深部、質(zhì)地較軟使術(shù)者在術(shù)中難以對(duì)其精確定位。胸腔鏡下如何精準(zhǔn)、快速定位肺GGN已成為近年來研究熱點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：磨玻璃結(jié)節(jié)；電視胸腔鏡；定位方法

中圖分類號(hào)：R655.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.03.015

文章編號(hào)：1006-1959（2018）03-0044-04

Abstract：With the popularization of high-resolution computed tomography（HRCT）in health examination and early lung cancer screening，the detection rate of ground glass opacity（GGO）is also increasing year by year.Malignant tendency is high，although a lot of methods have been put forward to identify its nature，accurate judgment still depends on the pathological examination.Video-assisted thoracoscopic lung resection is the main method of early diagnosis and treatment of ground-glass nodules（GGN）.But often due to small nodules，the location in the deep lung parenchyma， soft texture so that surgeons in the surgery is difficult to pinpoint its location. Thoracoscopic accurate and rapid positioning of lung GGN has become a hot spot in recent years.

Key words：Ground glass nodules；Video-assisted thoracoscopy；Positioning methods

肺癌（lung cancer）是目前位居我國癌癥患者死亡原因第一位，近年來其發(fā)病率仍在升高，而肺部磨玻璃結(jié)節(jié)影被國內(nèi)外大量學(xué)者發(fā)現(xiàn)其常為肺部惡性腫瘤的早期表現(xiàn)[1]。肺部磨玻璃結(jié)節(jié)影是指在CT圖像上密度稍增加呈云霧狀但其內(nèi)的支氣管、血管紋理仍可顯示的一種影像學(xué)表現(xiàn)。往往不會(huì)引起臨床癥狀，因此不易被發(fā)現(xiàn)，其性質(zhì)以腺癌居多。根據(jù)結(jié)節(jié)內(nèi)是否含有實(shí)性成分被分為純磨玻璃結(jié)節(jié)（pure ground-glass nodule，pGGN）和混合性磨玻璃結(jié)節(jié)（pixed ground-glass nodule，mGGN）。研究表明[1-3]，pGGN的惡性率為59%～73%，mGGN的惡性率可達(dá)80%以上，其中包括不典型腺瘤樣增生、原位腺癌、微浸潤(rùn)腺癌、浸潤(rùn)性腺癌?？赏ㄟ^臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)學(xué)檢查初步判斷其性質(zhì)，但具有局限性，目前明確腫瘤性質(zhì)的“金標(biāo)準(zhǔn)”仍為病理診斷[4]。Kakinuma等[5]提出，對(duì)于直徑<5 mm的pGGN可于3.5年后復(fù)查CT，可定期隨訪觀察將增大患者心理負(fù)擔(dān)且一定程度上會(huì)延誤治療時(shí)機(jī)，而原位腺癌手術(shù)切除后治愈率接近100%，Ⅰ期肺癌術(shù)后5年生存率達(dá)60%～90%，腫瘤分期越靠后，5年生存率越低，提示在改善肺癌患者的預(yù)后中，早期診斷和治療至關(guān)重要。因此，肺GGN需早期手術(shù)切除[6]。電視胸腔鏡因其手術(shù)創(chuàng)傷小，被廣泛應(yīng)用于肺小結(jié)節(jié)的切除[7]，但GGN體積小且難以觸及，定位難度大，因未準(zhǔn)確切除結(jié)節(jié)而不得不中轉(zhuǎn)開胸或再次行CT掃描定位的情況難以避免。有文獻(xiàn)報(bào)道，因術(shù)中定位失敗而中轉(zhuǎn)開胸率高達(dá)46%，所以如何在切除GGN前對(duì)其精準(zhǔn)定位至關(guān)重要[8]。目前國內(nèi)外已有大量學(xué)者提出不少方法，本文將綜述各定位方法并對(duì)其利弊作簡(jiǎn)要分析。

1術(shù)前定位方法

術(shù)前定位方法分為CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺帶鉤鋼絲（hook-wire）定位、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺彈簧圈定位、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺注入材料（鋇劑、亞甲藍(lán)、碘油、醫(yī)用膠、放射性核素）定位、電磁導(dǎo)航支氣管鏡檢查（electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB）、計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)。

1.1 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺帶鉤鋼絲（hook-wire）定位 Hook-wire最早被應(yīng)用于乳腺腫塊的術(shù)前定位，于1992年Mack等初次提出應(yīng)用于胸腔鏡下肺結(jié)節(jié)的定位，是目前最常用的也是成功率最高的方式，其定位成功率達(dá)96%以上[9]。我國于2009年開始將此技術(shù)應(yīng)用于肺結(jié)節(jié)定位[10]。定位前通過胸部CT掃描明確結(jié)節(jié)位置，固定穿刺體位，確定進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針方向以及進(jìn)針深度，消毒、鋪巾后于進(jìn)針點(diǎn)行局部麻醉，使用Hook-wire套針穿刺，穿刺結(jié)束后再行CT掃描，見套針位于結(jié)節(jié)中或其周圍1 cm以內(nèi)，即可拔出針套，釋放倒鉤，最后緊貼胸壁將導(dǎo)絲剪斷或以敷貼于穿刺點(diǎn)固定導(dǎo)絲，定位結(jié)束。需要注意的是在穿刺進(jìn)針時(shí)，穿刺的方向與壁層胸膜的角度盡可能接近90°，使定位針與胸壁的摩擦力最小，減少定位針在術(shù)前脫落移位可能。將定位針固定于病變周圍1 cm以內(nèi)而不穿過病變，可避免病變通過針道種植轉(zhuǎn)移至胸膜并且可保證病變完整性[11]。該定位方法的優(yōu)點(diǎn)在于定位成功率高、操作簡(jiǎn)便，對(duì)設(shè)備的要求不高，成功定位后患者可以隨意走動(dòng)，無需術(shù)中再次透視確定病變位置，縮短了手術(shù)時(shí)間。導(dǎo)致定位失敗的最常見原因是Hook-wire移位或脫位，發(fā)生率為3.5%～3.8%[12-13]。定位針穿刺的深度是脫落或移位發(fā)生率的決定性因素，若深度>1 cm將明顯降低定位失敗率[14]，定位成功后立即手術(shù)，減少定位后至手術(shù)前患者活動(dòng)時(shí)間也可減少定位后導(dǎo)絲移位、脫落的發(fā)生。對(duì)于靠近胸膜的病變導(dǎo)絲雖移位，仍可通過找到位于臟層胸膜上的穿刺點(diǎn)準(zhǔn)確定位病變。該定位方法最常見的并發(fā)癥為氣胸、局限性氣腫、肺出血、穿刺處疼痛，發(fā)生概率均比較低，如氣胸的發(fā)生率約為7.5%～49.1%，常不需特殊處理[15]，其次是定位針穿刺過深，有切割縫合器打斷定位針致定位針殘留于肺實(shí)質(zhì)中或切除過多正常肺組織的可能，最嚴(yán)重的并發(fā)癥是氣體栓塞，發(fā)生率為0.21%～0.49%，在穿刺定位時(shí)囑患者在吸氣后屏住呼吸，防止咳嗽，定位完成后緩慢移動(dòng)患者，將有效降低氣體栓塞的發(fā)生[14]。近年來由Tyng等提出了用金屬夾定位肺GGN的新方法，并證實(shí)了其安全有效性。Kohi等也提出改良的K鋼絲，其將鋼絲前段加厚，在腔鏡下更利于探查和觸及病灶，尤其適用于GGN[16-17]。

1.2 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺彈簧圈定位 彈簧圈是一種血管外科行介入手術(shù)時(shí)應(yīng)用于血管栓塞的材料，通常為鉑金屬絲，可長(zhǎng)時(shí)間留置體內(nèi)，安全性高，因其有一定硬度且不透X線，術(shù)中可通過直視或觸及肺內(nèi)彈簧圈或經(jīng)C型臂透視精確定位[18]，該方法與Hook-wire定位法的不同處在于穿刺后置入肺內(nèi)材料換為微彈簧圈，有研究表明該方法的成功率達(dá)86%，但是較Hook-wire定位法更具穩(wěn)定性[19]。目前該方法主要分為兩種，一種是將微彈簧圈完全置入肺內(nèi)，對(duì)于結(jié)節(jié)較深、觸診不明顯的情況需要在術(shù)中經(jīng)X線透視后方可確保準(zhǔn)確定位和完整切除病灶及彈簧圈[20]；另一種是把微彈簧圈的一端置于肺內(nèi)，另一端留置于臟層胸膜外，可在術(shù)中直接觀察到定位位置，無需術(shù)中X線再次定位，降低對(duì)術(shù)者及患者的輻射，且彈簧圈堵塞針道可以有效降低氣胸和出血的發(fā)生，兩種方法均可將彈簧圈至于結(jié)節(jié)內(nèi)或者結(jié)節(jié)周圍（距離<5 mm），同Hook-wire定位，置于結(jié)節(jié)周圍有利于減少腫瘤針道轉(zhuǎn)移和減少對(duì)病理分析的影響。除了可以準(zhǔn)確定位病灶、指導(dǎo)手術(shù)切除范圍，微彈簧圈定位的優(yōu)勢(shì)在于所用彈簧圈外連許多人造纖維毛，置入肺內(nèi)后即形成卷曲狀且有摩擦力，很難出現(xiàn)移位或脫落，可長(zhǎng)時(shí)間留置于肺內(nèi)，通常于術(shù)前1 d定位，定位后患者可以自由活動(dòng)，取出目標(biāo)肺組織后病理醫(yī)師可沿彈簧圈切開，快速找到病灶，術(shù)中冰凍時(shí)間明顯縮短，有助于快速?zèng)Q定最終手術(shù)方式，縮短整體手術(shù)時(shí)間。若病灶靠近葉間裂或位置較淺，在肺內(nèi)不能盤曲成形將致脫落移位的風(fēng)險(xiǎn)增加[21]。

1.3 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺注射材料定位

1.3.1注入鋇劑定位 主要方法是通過CT掃描定位于結(jié)節(jié)旁5 mm處注射醫(yī)用硫酸鋇懸液，形成直徑在3 mm以內(nèi)的鋇球，該鋇球不接觸結(jié)節(jié)，注射完成后再次CT掃描觀察鋇球位置以及是否出現(xiàn)氣胸。術(shù)中根據(jù)視診、觸診、器械探查及CT重建圖像確定病灶部位，完成病變切除。其優(yōu)點(diǎn)在于定位后患者可以自由活動(dòng)，依從性好，定位成功率高。但鋇劑可以在短時(shí)間內(nèi)引起嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)和組織水腫，導(dǎo)致急性支氣管肺炎，并且也有干擾病理結(jié)果的可能[22]。

1.3.2注射亞甲藍(lán)定位 亞甲藍(lán)價(jià)格便宜，該方法是將亞甲藍(lán)注射到結(jié)節(jié)周圍肺實(shí)質(zhì)中，使其染色至臟層胸膜，以便在術(shù)中可直接發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)所在位置，但這種方法也頗有爭(zhēng)議，因?yàn)槠鋸浬⑺俣瓤欤瑢?duì)于位置靠近胸膜的結(jié)節(jié)，注射后可引起胸膜及胸腔內(nèi)廣泛著色，術(shù)中將無法對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行定位，對(duì)于位置較深的結(jié)節(jié)，注射后著色不明顯而難以識(shí)別，對(duì)于年齡較大或是有長(zhǎng)期大量吸煙史、煤礦工作史的患者，炭末沉積于肺泡內(nèi)使肺表面顏色加深，也可能導(dǎo)致識(shí)別困難。且其存在致敏、影響病理結(jié)果的準(zhǔn)確性等風(fēng)險(xiǎn)[19]。

1.3.3注射碘油定位 碘油是一種脂溶性物質(zhì)，價(jià)格便宜，臨床上常用于造影術(shù)。注射于肺結(jié)節(jié)附近，術(shù)中需在X線透視下完成目標(biāo)肺切除。其彌散較快，可導(dǎo)致肺組織炎性反應(yīng)損傷肺組織，因其本身是非水溶性的，也有引起血管栓塞甚至肺動(dòng)脈栓塞、大氣道阻塞的風(fēng)險(xiǎn)，且結(jié)節(jié)距離胸膜越遠(yuǎn)并發(fā)癥越多見[23]。

1.3.4注射醫(yī)用膠定位 醫(yī)用膠具有遇水或組織液后在數(shù)秒內(nèi)固化且無毒的特性，在注射至結(jié)節(jié)附近后快速固化，穩(wěn)定附著于肺組織中，不會(huì)隨著時(shí)間推移擴(kuò)散或者移位。術(shù)中可通過觸診判斷結(jié)節(jié)位置，因?yàn)槠淇焖僬澈献饔?，?duì)穿刺造成的肺組織破裂或血管損傷可以起到封閉作用，減少了氣胸和出血的發(fā)生，但其進(jìn)入血管內(nèi)同樣會(huì)導(dǎo)致血栓形成甚至出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[24]。對(duì)于位置較深難以觸及的結(jié)節(jié)，有學(xué)者提出可將醫(yī)用膠與泛影葡胺混合，通過在X線透視下定位[25]。

1.3.5注射放射性核素定位 采用的放射性核素標(biāo)記物主要為99mTc，術(shù)中通過使用伽馬探測(cè)儀進(jìn)行定位，無需X線透視，與其他定位方法相比較，成功率高，對(duì)術(shù)者的依賴度小，并發(fā)癥主要與穿刺相關(guān)，相對(duì)其他定位方法并發(fā)癥更少。但其同樣為彌漫性液體，注射后時(shí)間太長(zhǎng)可導(dǎo)致胸膜、胸膜腔大面積染色，且核素衰變后將影響術(shù)中探測(cè)，因此注射后需盡快進(jìn)行手術(shù)，單位必須配備特定的設(shè)備和防護(hù)措施，費(fèi)用昂貴，術(shù)者也須先期接受相關(guān)的培訓(xùn)[26-27]。

1.4電磁導(dǎo)航支氣管鏡檢查（electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB） 該技術(shù)于2000年問世，主要流程為先通過CT進(jìn)行患者支氣管三維重建，然后將患者置于電磁場(chǎng)中，經(jīng)磁導(dǎo)航引導(dǎo)支氣管鏡準(zhǔn)確到達(dá)常規(guī)纖維支氣管鏡無法到達(dá)的靠近胸膜的病灶進(jìn)行活檢，或?qū)⑷玖蠘?biāo)記于相應(yīng)臟層胸膜進(jìn)行病灶定位。因其未破壞胸膜而并發(fā)癥少、風(fēng)險(xiǎn)小，且定位精確、操作歷時(shí)短、無輻射傷害、可到達(dá)經(jīng)皮肺穿刺無法涉及的部位[28-29]。但設(shè)備昂貴，暫未廣泛開展。

1.5計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng) 該方法通過CT掃描建立三維數(shù)據(jù)場(chǎng)，可以清晰顯示病灶具體位置及與周圍支氣管、血管和胸膜的空間關(guān)系，通過計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)進(jìn)行模擬定位，使術(shù)者在手術(shù)過程中可以追蹤器械位置并顯示在圖像上，雖然視覺上較直觀，但對(duì)設(shè)備和影像技術(shù)要求較高，受呼吸運(yùn)動(dòng)影響較大使定位不準(zhǔn)確，較難開展[30]。

2術(shù)中定位方法

2.1視診或觸診定位 術(shù)中通過肉眼觀察、手指或器械觸診判斷結(jié)節(jié)位置、大小、質(zhì)地是目前最直接、簡(jiǎn)便、安全的方法，成功率與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及結(jié)節(jié)所在位置、大小、質(zhì)地密切相關(guān)。單肺通氣、肺萎陷后解剖位置的改變及結(jié)節(jié)質(zhì)地較軟與肺組織難以區(qū)分，或是結(jié)節(jié)位置較深難以觸及等情況均易導(dǎo)致定位失敗。

2.2超聲定位 超聲定位是在患者全麻后行單肺通氣，在患側(cè)肺完全萎陷后將超聲探頭置于結(jié)節(jié)可能所在區(qū)域，探查結(jié)節(jié)位置、大小及質(zhì)地，比如區(qū)別結(jié)節(jié)的囊實(shí)性。操作簡(jiǎn)便、無創(chuàng)、安全、經(jīng)濟(jì)、并發(fā)癥少。但其要求在定位過程中肺完全萎陷，所需手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，對(duì)于合并有肺大泡、肺氣腫或慢性阻塞性肺病等萎陷不良的患肺或者實(shí)性成分較少的GGN所形成的超聲圖像清晰度較差，難以辨別，對(duì)于肺功能較差或者合并有嚴(yán)重心臟疾病的患者很難長(zhǎng)時(shí)間維持單肺通氣，使定位難以進(jìn)行。該技術(shù)對(duì)操作者的超聲技術(shù)依賴性高，且其分辨率低，受氣體干擾大，難以準(zhǔn)確定位微小結(jié)節(jié)，目前很少應(yīng)用。

2.3單純穿刺定位 患者全麻后單肺通氣前，根據(jù)CT三維重建提示，于結(jié)節(jié)至胸壁距離最短處垂直于胸壁穿刺，穿刺深度以刺破臟層胸膜即可。單肺通氣后腔鏡下探查穿刺出血點(diǎn)即為結(jié)節(jié)所在位置。該方法操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少，但是對(duì)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)依賴較大，定位誤差大、失敗率較高，且結(jié)節(jié)位于肺尖、肩胛骨后、肺膈面等部位時(shí)難以實(shí)施，應(yīng)用較局限。

2.4解剖性肺段切除 該方法是根據(jù)CT掃描結(jié)果判斷結(jié)節(jié)所在肺段，對(duì)相應(yīng)肺段進(jìn)行解剖性切除，即將靶段動(dòng)脈、靜脈、支氣管切斷，保留段間靜脈，段間交界的解剖性分離。該方法成功率高，但對(duì)于位于段間交界處的結(jié)節(jié)易出現(xiàn)定位失敗，需要擴(kuò)大范圍切除以保證切緣或切除結(jié)節(jié)。目前有研究者提出可結(jié)合術(shù)前定位方法來減少失敗率[31]。

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收稿日期：2017-10-17；修回日期：2017-10-23

編輯/楊倩