方力　張曉冬　郭宗鐸　朱繼　孫曉川　唐文淵

摘 要：目的 通過分析LVIS支架在輔助彈簧圈栓塞顱內(nèi)寬頸動脈瘤的臨床病例，探討其有效性及安全性。方法 收集本院神經(jīng)外科2014年9月～2015年9月應(yīng)用LVIS支架栓塞顱內(nèi)寬頸動脈瘤22例，根據(jù)Raymond分級評價術(shù)中動脈瘤填塞程度，再根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分評估其療效。結(jié)果 22例寬頸動脈瘤患者均成功施行LVIS支架輔助介入栓塞術(shù)，術(shù)后即刻Raymond Ⅰ級栓塞，有效栓塞率為100.00%。缺血并發(fā)癥2例（9.10%），隨訪6～24個月，預(yù)后良好組有19例（86.40%）。結(jié)論 應(yīng)用LVIS支架在輔助彈簧圈栓塞顱內(nèi)寬頸動脈瘤是安全有效的，短期隨訪效果佳，長期療效有待進(jìn)一步隨訪。術(shù)后出血并發(fā)癥未見增加，術(shù)中、術(shù)后缺血發(fā)生率相應(yīng)增加，與支架金屬覆蓋率高、展開位置不理想、貼壁不良有關(guān)。

關(guān)鍵詞：顱內(nèi)寬頸動脈瘤；LVIS支架；介入栓塞

中圖分類號：R651.12 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.03.025

文章編號：1006-1959（2018）03-0081-04

Abstract：Objective To evaluate the efficacy and safety of LVIS stent in embolization of intracranial wide-necked aneurysms with coils.Methods From September 2014 to September 2015，22 cases of intracranial wide-necked aneurysms were embolized with LVIS stents.According to Raymond grading evaluation intraoperative aneurysm filling degree，and then according to Glasgow prognostic score to assess its efficacy.Results 22 patients with wide carotid aneurysm were successfully treated with Lvis stent-assisted interventional embolization.Raymond Ⅰ grade embolization was performed immediately after operation.The effective embolization rate was 100.00%.The ischemic complications occurred in 2 cases with（9.10%）.The follow-up was 6～24 months，good prognosis group，19 cases （86.40%）.Conclusion Lvis is safe and effective in stent assisted coil embolization of intracranial aneurysms，short-term follow-up effect is quite satisfying while long-term effect needs further follow-up.Postoperative bleeding complications were increased，intraoperative，postoperative ischemia rate increased because of the high rate of metal coverage of stent expansion，the location is not ideal and dysphasic adhesion.

Key words：Intracranial wide-necked aneurysms；LVIS stents；Interventional embolization

顱內(nèi)動脈瘤為發(fā)生在顱內(nèi)動脈血管壁的異常膨出，各年齡段均可發(fā)病，好發(fā)年齡段為40～60歲，女性多于男性，好發(fā)于腦底動脈環(huán)（Willis環(huán)）上，未破裂動脈瘤患者多是查體發(fā)現(xiàn)；動脈瘤破裂引起急性自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH），為致死率、致殘率極高的臨床急癥。顱內(nèi)寬頸動脈瘤是指瘤頸寬度≥4 mm或者動脈瘤頸體比大于1：2的動脈瘤，因術(shù)中彈簧圈容易脫出、移位、瘤頸殘留等問題，一直以來是動脈瘤治療的難點。隨著介入治療技術(shù)成熟，寬頸動脈瘤的治療策略從填塞瘤腔變?yōu)橹亟ㄝd瘤動脈血流，因此高金屬覆蓋率的LVIS支架成為越來越多神經(jīng)介入醫(yī)師治療寬頸動脈瘤的選擇。本研究回顧性分析本院神經(jīng)外科應(yīng)用LVIS支架輔助彈簧圈栓塞22例顱內(nèi)寬頸動脈瘤的臨床資料，對其有效性、安全性報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析本院神經(jīng)外科2014年9月～2015年9月應(yīng)用LVIS支架輔助栓塞的22例顱內(nèi)寬頸動脈瘤患者的臨床資料。其中男性9例，女13例；年齡30～72歲，平均年齡（55.2±12.4）歲。4例為未破裂動脈瘤患者，入院時均通過頭部CTA或MRA發(fā)現(xiàn)動脈瘤存在。18例破裂動脈瘤頭顱CT檢查均為蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH），其中FISH分級2級13例，F(xiàn)ISH分級3級5例。本組所有病例均經(jīng)DSA全腦血管造影證實動脈瘤位置及大小，其中20例位于前循環(huán)：眼動脈段動脈瘤3例，床突段動脈瘤4例，后交通動脈瘤9例，前交通動脈瘤2例，大腦中動脈分叉處動脈瘤2例；2例位于后循環(huán)：小腦上動脈動脈瘤1例，基底動脈頂端動脈瘤1例。動脈瘤直徑1.8～12.6 mm，平均直徑（6.7±3.0）mm。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①行動脈瘤支架輔助介入栓塞術(shù)，術(shù)中使用至少一枚LVIS支架；②擁有完整的術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后隨訪資料；③瘤頸寬度≥4 mm或者動脈瘤頸體比>1∶2；患者加家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①動脈瘤直徑>15 mm；②夾層動脈瘤；③對肝素、阿司匹林及氯吡格雷等藥物禁忌。

1.3方法 所有患者術(shù)前2 h頓服300 mg阿司匹林及300 mg氯吡格雷，術(shù)中均肝素化。所有患者均在全麻下行介入手術(shù)，于右側(cè)股動脈穿刺置入6F動脈鞘，在完成常規(guī)全腦血管造影后，將6F導(dǎo)引導(dǎo)管置入目標(biāo)動脈，再行3D血管造影，測量動脈瘤大小、瘤頸寬度以及載瘤動脈遠(yuǎn)端、近段的寬度，并選取合適的工作角度。先使用微導(dǎo)絲引導(dǎo)塑形完畢的彈簧圈微導(dǎo)管置入動脈瘤瘤腔，再將支架導(dǎo)管置入載瘤動脈遠(yuǎn)端，緩慢釋放支架，使其全部覆蓋動脈瘤瘤頸。在支架成功覆蓋瘤頸后，根據(jù)動脈瘤瘤體大小，選擇合適的3D彈簧圈，于瘤體內(nèi)成籃，再選擇不同型號的2D彈簧圈填塞動脈瘤，最終行DSA證實致密填塞后，完全釋放支架并撤出微導(dǎo)管及導(dǎo)引導(dǎo)管，縫合股動脈結(jié)束手術(shù)。術(shù)后予以低分子肝素0.4 ml，2次/d，皮下注射抗凝治療，3 d后予以口服阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg，持續(xù)1～3個月。術(shù)中及術(shù)后3 d持續(xù)靜脈泵入尼莫地平預(yù)防血管痙攣，持續(xù)口服尼莫地平片1個月。

1.4評價標(biāo)準(zhǔn) 以 Raymond分級作為評價術(shù)中動脈瘤栓塞程度，Ⅰ級為完全栓塞，Ⅱ級為次全栓塞，Ⅲ級為部分栓塞，只有Ⅰ～Ⅱ級栓塞能夠有效降低動脈瘤再出血風(fēng)險，為有效栓塞。格拉斯哥預(yù)后評分評估療效情況，5分為恢復(fù)良好，正常生活，盡管有輕度缺陷；4分為輕度殘疾，但可以獨立生活，能在保護(hù)下工作；3分為重度殘疾，日常生活需照料；2分為植物生存狀態(tài)，僅有最小反應(yīng)（如清醒/睡眠周期能夠睜眼）；1分，死亡；按患者的恢復(fù)情況，4～5分定為療效良好組，統(tǒng)計所有患者的良好率。

2結(jié)果

本組22例顱內(nèi)寬頸動脈瘤患者中，術(shù)后即刻Raymond Ⅰ級栓塞的有17例（77.27%），Ⅱ級栓塞的有5例（22.73%），所有支架均順利釋放，到位滿意，操作成功率100.00%。其中有1例術(shù)中發(fā)生急性血栓性事件，予以靜脈持續(xù)泵站鹽酸替羅非班后，血栓消失，填塞過程順利，患者術(shù)后恢復(fù)良好。有1例術(shù)后第3 d發(fā)生急性血栓導(dǎo)致大面積腦梗，予以鹽酸替羅非班抗血小板治療效果不佳，最后死亡。

隨訪結(jié)果：術(shù)后6個月有21例患者參與隨訪，其中有16例行DSA全腦血管造影，造影結(jié)果示：支架在位良好，動脈瘤未見復(fù)發(fā)（Raymond Ⅰ級），載瘤動脈及遠(yuǎn)端各血管均通常。有5例行MRA檢查，顯示動脈瘤栓塞良好，無復(fù)發(fā)。所有隨訪患者恢復(fù)良好，無缺血相關(guān)事件發(fā)生。根據(jù)患者出院時及術(shù)后6個月隨訪時的情況，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分，5分有17例，4分有2例，3分有1例，2分的有1例，1分的有1例，5～4分良好率為86.36%。

3討論

寬頸動脈瘤因其瘤體不規(guī)則、瘤頸寬的特點，手術(shù)既要處理瘤體以降低動脈瘤再出血風(fēng)險，同時也要處理動脈瘤瘤頸以降低動脈瘤復(fù)發(fā)率，無論是開顱手術(shù)還是介入手術(shù)均存在一定難度。近年來，隨著介入材料科技的進(jìn)步，支架輔助技術(shù)的成熟，使得越來越多的患者將動脈瘤介入栓塞術(shù)作為首選治療方式。LVIS支架是由美國MicroVention公司生產(chǎn)的一種由單根鎳鈦金屬材料編織而成的自膨式閉環(huán)支架，既具有激光雕刻閉環(huán)支架的使用方便的特點，也具有激光雕刻開環(huán)支架具有良好貼壁性的特點。支架具有雙端不透射線的標(biāo)記以及兩根不透射線的金屬絲，使得支架整體可視，在術(shù)中能夠清楚觀察支架的釋放情況。LVIS支架的網(wǎng)孔為1 mm，因此在支架展開良好的情況下能夠防止直徑為1 mm的彈簧圈逃逸，獲得更致密的栓塞效果。

在本組提示LVIS支架輔助栓塞顱內(nèi)寬頸動脈瘤，安全性及有效性均好。有17例完全栓塞（即刻完全栓塞率為77.27%），次全栓塞5例（22.73%），有效栓塞率為100.00%。術(shù)后6月行DSA全腦血管造影復(fù)查，16例患者達(dá)到Raymond Ⅰ級栓塞，達(dá)到影像學(xué)治愈。國際蛛網(wǎng)膜下腔動脈瘤試驗結(jié)果（ISAT）[1]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，動脈瘤血管內(nèi)治療術(shù)的復(fù)發(fā)率為6.10%～33.60%，而本組研究中無動脈瘤復(fù)發(fā)患者，提示該方法效果好。與動脈瘤復(fù)發(fā)的相關(guān)因素主要有以下兩點：①即刻栓塞程度， Raymond等[2]的研究已證實術(shù)中栓塞不完全（即Raymond Ⅲ級）是動脈瘤復(fù)發(fā)的重要原因；②動脈瘤直徑大小、瘤頸大小同樣是影響其復(fù)發(fā)的重要因素，學(xué)者Kulcsar及Mortimer [3-4]的研究均表明動脈瘤直徑、瘤頸大小都是影響動脈瘤復(fù)發(fā)的危險因素，大動脈瘤、寬頸動脈瘤更容易術(shù)后復(fù)發(fā)。我科認(rèn)為即刻致密栓塞動脈瘤、重建動脈瘤瘤頸處血流動力學(xué)能夠有效降低動脈瘤復(fù)發(fā)率。Lopes and Sani研究[5]發(fā)現(xiàn)動脈瘤介入患者植入支架后約4個月后，血管內(nèi)皮組織覆蓋支架，支架完成內(nèi)皮化，這既能進(jìn)一步促進(jìn)瘤腔內(nèi)血栓形成，又能改變瘤頸部的血流動力學(xué)。Fiorella等[6]通過31例LVIS支架輔助栓塞寬頸動脈瘤患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，17.00%（5/31）術(shù)后即刻達(dá)到Raymond Ⅰ級栓塞，但6月后造影隨訪發(fā)現(xiàn)75.00%（21/28）達(dá)到Raymond Ⅰ級栓塞，證實了LVIS支架的血流導(dǎo)向作用。Becske等[7]研究發(fā)現(xiàn)Pipeline（血流導(dǎo)向裝置）正是通過提高瘤頸處的金屬覆蓋率，從而達(dá)到血流導(dǎo)向的作用，降低動脈瘤復(fù)發(fā)率，認(rèn)為改變動脈瘤瘤頸的血流動力學(xué)是治愈動脈瘤的關(guān)鍵。改變動脈瘤瘤頸的血流動力學(xué)是治愈顱內(nèi)寬頸動脈瘤的重點，增加瘤頸的金屬覆蓋率是提高動脈瘤治愈率的可行方法。LVIS支架完全展開具有22%的金屬覆蓋率，且可通過壓縮支架直徑（即“燈籠技術(shù)”），使瘤頸部獲得更高的金屬覆蓋率，最高可達(dá)35%[8]，增強(qiáng)了支架的血流導(dǎo)向作用，獲得更令人滿意的治療效果。

本組研究中，無患者發(fā)生術(shù)后早期再出血。目前早期再出血是顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，國際蛛網(wǎng)膜下腔動脈瘤試驗（ISAT）[1]發(fā)現(xiàn)動脈瘤介入栓塞術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生再出血的幾率為1.4%～2.7%，一旦發(fā)生，具有極高的病死、病殘率。學(xué)者Fleming等[9]通過對469例因動脈瘤破裂接受血管內(nèi)治療的患者進(jìn)行研究，有4例患者發(fā)生再出血事件，發(fā)生率為0.85%，2例再出血患者，2例遺留嚴(yán)重殘疾。潘奇等[10]研究發(fā)現(xiàn)影響動脈瘤介入術(shù)后再出血的危險因素為：動脈瘤栓塞未達(dá)Raymond Ⅰ～Ⅱ級；動脈瘤真假性；術(shù)前動脈瘤破裂次數(shù)；腦血管痙攣；術(shù)后過度抗凝。本組無早期再出血的可能原因：①動脈瘤瘤腔致密栓塞，本組研究中有17例完全栓塞，次全栓塞5例，均為有效栓塞；②術(shù)中操作仔細(xì)，動脈瘤術(shù)中破裂、血管痙攣程度加重是導(dǎo)致動脈瘤介入后再出血的危險因素，而本組研究中，無患者發(fā)生術(shù)中破裂出血；③合理的抗凝、抗血小板治療，術(shù)后根據(jù)凝血功能及血栓彈力圖結(jié)果，及時調(diào)整抗凝及抗血小板用藥；④病例數(shù)量較少。

在本組血栓并發(fā)癥稍多，共有2例缺血性事件發(fā)生（發(fā)生率為9.09%），有1例術(shù)中急性血栓事件（發(fā)生率為4.54%），術(shù)中釋放支架并完成動脈瘤填塞后行血管造影檢查時發(fā)現(xiàn)，予以導(dǎo)引導(dǎo)管灌注鹽酸替羅非班后血栓消失。Amenta[11]研究65例破裂動脈瘤支架輔助介入栓塞時發(fā)現(xiàn)術(shù)中支架內(nèi)血栓有5例（7.70%），可能與嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致劇烈的血管痙攣，引起顱內(nèi)血流減緩，從而導(dǎo)致術(shù)中急性血栓性事件的發(fā)生。McLaughlin等[12]通過對656例顱內(nèi)動脈瘤患者研究發(fā)現(xiàn)，支架輔助介入栓塞術(shù)中急性血栓事件的發(fā)生率為4.3%，術(shù)中可能導(dǎo)致支架內(nèi)血栓形成的原因有：患者血管條件不佳（三型主動脈弓、頸內(nèi)動脈過于扭曲）；術(shù)前、術(shù)中抗血小板不夠充分；部分患者對抗血小板藥物表現(xiàn)為低反應(yīng)，甚至無反應(yīng)；術(shù)中肝素化不足；術(shù)中置入導(dǎo)引導(dǎo)管、超選動脈瘤、釋放支架等操作損傷血管內(nèi)膜。我們發(fā)現(xiàn)LVIS支架具有比普通顱內(nèi)支架更高的金屬覆蓋率、更密集的網(wǎng)孔，在完全釋放展開后改變了載瘤動脈的血流動力學(xué)，相對容易誘發(fā)血栓形成。目前對術(shù)中急性血栓性事件的處理方式主要有兩種，即藥物溶栓和機(jī)械取栓。溶栓藥物目前常用鹽酸替羅非班、尿激酶、RTP-A、阿昔單抗等。鹽酸替羅非班是一種非肽類血小板表面糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，通過競爭性抑制纖維蛋白原和血小板GPⅡb/Ⅲa受體的結(jié)合，抑制血小板聚集、延長出血時間、抑制血栓形成。目前該藥物已作為急性冠脈缺血綜合征患者行冠脈血管成形術(shù)或冠脈內(nèi)斑塊切除術(shù)的術(shù)后抗血小板用藥，并已有報道[13]將該藥物運(yùn)用于急性腦梗死急性的溶栓治療，證實該藥物作為急性腦梗死溶栓藥物的有效性及安全性。但使用鹽酸替羅非班進(jìn)行術(shù)中藥物溶栓時，需警惕引起動脈瘤破裂風(fēng)險，特別是動脈瘤尚未致密填塞時，此時可選擇機(jī)械取栓作為替代治療方式。

本組研究中有1例發(fā)生4.54%術(shù)后缺血性事件。術(shù)后缺血并發(fā)癥是顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)早期最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，最近的研究中發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率為3.7%～21%[14-15]。缺血并發(fā)癥的常見原因：血管痙攣；支架內(nèi)血栓形成；血管內(nèi)膜損傷；氯吡格雷抵抗等[16]。本組研究中有1例患者（左側(cè)大腦中動脈分叉處動脈瘤）在行LVIS支架輔助介入栓塞術(shù)后第3 d發(fā)生血栓性事件。通過對患者介入術(shù)中影像資料分析，可能有以下幾點原因?qū)е滦g(shù)后血栓性事件的發(fā)生：①支架釋放經(jīng)驗不足，按激光雕刻閉環(huán)支架方式釋放，釋放支架缺乏推拉技巧，而良好的推拉技巧既能使支架良好貼壁，又能增加瘤頸處的金屬覆蓋率；②支架釋放后未及時NynaCT查看其展開情況。按照支架說明書要求，在支架釋放后，分別選取支架釋放工作角度、馬鞍位、標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位3個角度進(jìn)行透視觀察，可見支架遠(yuǎn)端、近端標(biāo)記點分布均勻，2條鉭線螺旋均勻展開，則認(rèn)為支架展開到位。但在實際操作中，我們發(fā)現(xiàn)在血管彎曲度較大部位展開支架后仍然容易發(fā)生貼壁不良，這種情況易發(fā)生在頸內(nèi)動脈虹吸部、頸內(nèi)動脈分叉部及大腦中動脈分叉處等血管轉(zhuǎn)折部位。因此在上述部位釋放支架后，可及時行DynaCT查看其展開情況是非常重要的，若發(fā)現(xiàn)支架貼壁不良，可進(jìn)一步使用球囊后擴(kuò)張使其更好貼壁。

綜上所述，根據(jù)短期內(nèi)隨訪效果，LVIS支架輔助彈簧圈治療寬頸動脈瘤是安全、可靠的，但本研究僅是單中心研究，具有局限性，其遠(yuǎn)期療效、支架植入后遠(yuǎn)期并發(fā)癥仍需大樣本、多中心長期隨訪研究。

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收稿日期：2017-12-8；修回日期：2017-12-9

編輯/李樺