孫朝霞　曹顯剛　趙利　倪秀瑩　吳翠萍

摘 要：目的 探討本地區(qū)發(fā)熱伴血小板減少綜合征患者發(fā)熱期、多器官功能障礙期、恢復(fù)期三期D-二聚體、心肌酶譜和肝酶譜的動態(tài)變化規(guī)律，研究其臨床意義。方法 我院2011年3月～ 2015年12月收住院的124例發(fā)熱伴血小板減少綜合征患者回顧性分析?；颊呷朐杭昂竺? d進行D-二聚體檢測，早晨采空腹靜脈血送檢心肌酶譜、肝酶譜檢測，至恢復(fù)期患者出院，記錄各數(shù)據(jù)，進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果 發(fā)熱期D-二聚體水平（2231.4±158.6）μg/L、多器官障礙期D-二聚體水平（1520.5±106.7）μg/L，與恢復(fù)期D-二聚體水平（321.9±35.3）μg/L相比，發(fā)熱期、多器官障礙期D-二聚體水平明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.01）；多器官功能障礙期AST（183.1±67.1）U/L與發(fā)熱期AST（372.9±90.0）U/L、恢復(fù)期AST（95.8±34.3）U/L對比明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；普通型AST水平（259.8±65.8）U/L低于危重型AST水平（428.6±140），差異有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）；普通型LDH（305.4±132.0）U/L、CK（284.4±118.0）U/L、CK-MB（96.5±18.8）U/L與危重型LDH（3902.3±187.4）U/L、CK（799.8±437.3）U/L、CK-MB（206.1±51.4）U/L對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），普通型ALT（96.66±42.16）、AST（156.1±37.1）與危重型ALT（372.9±61.6）、AST（651.8±34.3）比較差異顯著，存在統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.01）。結(jié)論 發(fā)熱伴血小板減少綜合征患者D-二聚體、心肌酶譜早期便出現(xiàn)異常改變，且病情越重，D-二聚體、心肌酶譜升高越明顯，但肝酶譜的改變有一定的滯后性，早期檢測D-二聚體、CK水平可以識別發(fā)熱伴血小板減少綜合征危重病例、D-二聚體、CK水平下降預(yù)示病情好轉(zhuǎn)，可以指導(dǎo)預(yù)后。

關(guān)鍵詞：發(fā)熱伴血小板減少綜合征；D-二聚體；心肌酶譜；肝酶譜

中圖分類號：R446.1 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.03.026

文章編號：1006-1959（2018）03-0085-04

Abstract：Objective To investigate the dynamic changes of D-dimer，myocardial enzyme spectrum and hepatic enzyme spectrum in patients who have fever accompanied by thrombocytopenia syndrome during the febrile，multiple organ dysfunction and convalescence period，study on its clinical significance as well.Methods From March 2011 to December 2015，124 cases of fever accompanied by thrombocytopenia syndrome were retrospectively analyzed.D-dimer was detected every 2 days after admission.In the morning，fasting venous blood was collected to test myocardial enzyme spectrum and liver enzyme spectrum，and the patients were discharged from the convalescence period.The data were recorded and analyzed statistically.Results The D-dimer level was（2231.4±158.6）μg/L during the febrile period and（1520.5±106.7）μg/L during multiple organ dysfunction period.Compared with convalescent D-dimer level （321.9±35.3）μg/L，D- dimer level in febrile period and multiple organ dysfunction period was significantly higher than that in convalescent period（P<0.01）.AST level（183.1±67.1）U/L during multiple organ dysfunction period is significantly higher compared with that during the febrile period（372.9±90.0）U/L and convalescence period（95.8±34.3）U/L，the difference was statistically significant （P<0.05）.LDH of common type（305.4±132.0）U/L、CK（284.4±118.0）U/L、CK-MB（96.5±18.8）U/L compared with LDH of critical type（3902.3±187.4）U/L、CK（799.8±437.3）U/L、CK-MB（206.1±51.4）U/L， there was statistical difference（P<0.01）.And，ALT（96.66±42.16）、AST（156.1±37.1）of common type compared with critical type ALT（372.9±61.6）、AST（651.8±34.3），there was statistical difference（P<0.01）.Conclusion In patients with fever accompanied by thrombocytopenia syndrome，abnormal changes of D-dimer and myocardial zymogram occur at the early stage，and the more serious the disease is，the more obvious the increase of D-dimer and myocardial enzyme spectrum are in patients with fever accompanied by thrombocytopenia syndrome.But the change of liver enzyme spectrum has a certain lag，early detection of D-dimer and CK level can identify the fever accompanied by thrombocytopenia syndrome in critical cases，the decrease of D-dimer and CK level indicates the improvement of the condition.It can guide the prognosis.

Key words：Fever accompanied by thrombocytopenia syndrome；D-Dimer；Myocardial enzyme spectrum；Liver enzyme spectrum

發(fā)熱伴血小板減少綜合征（severe fever with thrombocytopenia syndrome，SFTS）是由SFTS病毒感染人體所引起，以發(fā)熱伴白細胞、血小板減少和多臟器功能損害為主要臨床表現(xiàn)的新發(fā)傳染病[1-2]。SFTS病毒具有泛嗜性，能破壞人體各種組織和細胞[3]，從而引起多器官系統(tǒng)的損害。本文就2011年3月～2015年12月我院收治的124例確診的SFTS的患者，對其D-二聚體、心肌酶譜、肝酶譜進行動態(tài)觀察， 現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月～2015年12月我科共收治SFTS患者132例，此次研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核批準，排除既往有心臟病史及肝病史者，124例納入研究。SFTS診斷符合《發(fā)熱伴血小板減少綜合征防治指南（2010版）》[2]診斷標準?；颊呔性谇鹆?、山地、森林等地區(qū)生活、勞動或郊游史，76例有明確蜱蟲叮咬史；中老年多，所有患者既往均身體健康，否認高血壓、心臟病史及肝病史；其中男72例，女52例；年齡52～83歲，平均年齡（58.1±7.7）歲；住院時間15～25 d，平均住院（14.5±4.3）d；普通型82例，危重型42例；臨床治愈105例，好轉(zhuǎn)16例，死亡3例；發(fā)熱124例，乏力124例；有納差、惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道癥狀116例；出血癥狀40例；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀53例。

1.2方法 患者入院次日早晨空腹采血送檢心肌酶譜、肝酶譜及D-二聚體， 后每2 d行心肌酶譜、肝酶譜及D-二聚體檢驗，至恢復(fù)期患者出院為止。心肌酶譜、肝酶譜檢測：選用德國羅氏全自動分析儀（型號：COBS 8000）進行檢測，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、肌酸肌酶同工酶（CK-MB） 試劑源自羅氏診斷產(chǎn)品（上海）有限公司。D-二聚體試劑由西門子公司提供，檢測機器為Sysmex CA-7000。

1.3病程分期 ①發(fā)熱期：起病前7 d；②多器官功能障礙期：起病第7～13 d；③恢復(fù)期：起病第2周后，癥狀開始好轉(zhuǎn)，檢測指標開始恢復(fù)[4]。

1.4臨床分型 普通型：初期外周血象白細胞（2.9～3.9）×109/L、 血小板（50～60）×109/L；ALT、AST變高；尿蛋白陽性（++或+++）；電解質(zhì)檢查鉀、氯、鈉、鈣降低或無異常，可出現(xiàn)血、尿淀粉酶、血糖變高[5]。危重型：外周血象白細胞降低<2.1×109/L、血小板<30×109/L，AST>ALT5倍上限值。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2 檢驗；計量資料用（x±s）表示，組間比較用t檢驗，多組間比較用單因素方差分析，相關(guān)性研究采用直線相關(guān)分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1實驗室檢查 全部患者外周血白細胞計數(shù)都變少，白細胞1.0～3.0×109/L的61例， <1.0×109/L的25例，嗜中性粒細胞比例、淋巴細胞比例正常；血小板變低，82例血小板30～60×109/L，40例血小板低于30×109/L，2例血小板10×109/L以下；124例出現(xiàn)蛋白尿，程度不等，尿蛋白在+～+++，98例尿潛血陽性。

2.2 D-二聚體的檢測結(jié)果 患者發(fā)熱期（1520.5±106.7）μg/L、多器官功能障礙期（2231.4±158.6）μg/L、恢復(fù)期的D-二聚體水平（321.9±35.3）μg/L明顯升高，與恢復(fù)期比較，統(tǒng)計學(xué)差異顯著（P<0.01），恢復(fù)期D-二聚體恢復(fù)正常。普通型D-二聚體的水平（789.6±58.6）μg/L、危重型D-二聚體的水平（2920.5±156.3）μg/L，危重型組的D-二聚體水平升高明顯高于普通型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

2.3心肌酶譜的檢測結(jié)果 多器官功能障礙期與發(fā)熱期、恢復(fù)期的AST對比，差異顯著（P<0.05）；多器官功能障礙期與發(fā)熱期、恢復(fù)期的LDH、CK、CK-MB對比差異顯著，存在統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表1。普通型與危重型的AST差異對比，存在統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；普通型與危重型的LDH、CK、CK-MB對比差異顯著，存在統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表2。

2.4 肝酶譜的檢測結(jié)果 多器官功能障礙期與發(fā)熱期、恢復(fù)期與發(fā)熱期的ALT、AST對比存在差異（P<0.05），見表3。普通型與危重型的AALT、AST比較，差異顯著（P<0.01），見表4。

3討論

SFTS是一類新發(fā)的人獸共患傳染病，是由SFTSV感染人體所引起，SFTSV為白蛉病毒屬第三組病毒[1，6，7]，患者臨床癥狀主要為發(fā)熱、白細胞與血小板變少、胃腸道癥狀、血尿和淋巴結(jié)腫大等。該病常通過蜱蟲叮咬散播，農(nóng)村的發(fā)病率高于城市，發(fā)病季節(jié)主要在夏季與秋季。發(fā)熱伴血小板減少綜合征可破壞周身組織及細胞[3]，導(dǎo)致多組織器官受損。重癥SFTS患者病情進展迅速，最終出現(xiàn)多器官功能障礙和中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常[8]。少數(shù)病例病情危重，出現(xiàn)意識障礙、皮膚瘀斑、消化道出血、肺出血等，可因休克、呼吸衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等多臟器功能衰竭死亡[9]。D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子XIII交聯(lián)后，與纖溶酶水解所形成的一種降解產(chǎn)物。D-二聚體源自纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊，具有纖維蛋白溶解作用，增高或陽性多發(fā)于繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進。一旦體內(nèi)血管中有活化的血栓形成各纖維溶解活動，D-二聚體則變高[10，11]。很多疾病，造成體內(nèi)凝血系統(tǒng)和或纖溶系統(tǒng)的激活，從而造成D-二聚體水平的升高，而且這種激活和疾病的病期、嚴重程度和治療情況密切相關(guān)，因而在這些疾病中檢測D-二聚體的水平，可以作為疾病分期、判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療的一項評判標志[12]。

SFTS并發(fā)多臟器功能受損可能與以下因素有關(guān)：①發(fā)熱伴血小板減少綜合征能累及機體的諸多系統(tǒng)，繼而造成多臟器損傷[13]，其毒性作用能對心功能造成極為嚴重的損傷， 導(dǎo)致機體出現(xiàn)中毒性心肌改變。②免疫損傷： 發(fā)熱伴血小板減少綜合征的發(fā)病或同免疫功能介導(dǎo)有一定關(guān)聯(lián)，尤其是其病情嚴重程度、預(yù)后效果，同免疫功能的關(guān)系更為密切[14]?；颊甙l(fā)病初期，若免疫功能較低，無法阻止病毒復(fù)制，靶細胞可能就會釋放出大量細胞因子，導(dǎo)致機體各組織器官受損，肝損傷有一定的滯后性或同免疫損傷有關(guān)[15]。

研究顯示SFTS患者發(fā)熱期D-二聚體水平升高，早期D-二聚體上升幅度與患者病情嚴重程度成正相關(guān)。同時全部患者都存在心肌酶譜的異常變化，發(fā)熱期心肌酶譜也有顯著變化，特別是CK、CK-MB顯著上升， 多器官功能障礙期各指標均處于高峰值，恢復(fù)期慢慢下降；普通型及危重型患者相比，CK 及CK-MB 在SFTS 發(fā)熱期和多器官功能障礙期危重型患者心肌酶譜各指標變化幅度更大，兩組升高幅度有非常顯著性差異。而所有患者發(fā)熱期肝酶譜升高不明顯，ALT僅輕度升高，多器官功能障礙期及恢復(fù)期ALT呈逐漸升高趨勢，危重型肝酶ALT升高顯著，與普通型比較差異顯著。本研究結(jié)果提示疾病初期以病毒直接侵犯為主，后期出現(xiàn)免疫反應(yīng)，導(dǎo)致肝酶的升高；而早期血小板的下降誘發(fā)D-二聚體水平升高。

綜上所述，早期檢測D-二聚體及CK水平可以篩查危重病例，觀察其動態(tài)變化可以了解病情轉(zhuǎn)歸、指導(dǎo)預(yù)后。

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收稿日期：2017-8-4；修回日期：2017-8-8

編輯/李樺