肖衛(wèi)東，林生榮，吳安濤，蔡軍，鄭東輝，余永歡，李勇

（1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 普通外科，江西 南昌330006；2.江蘇省東臺(tái)市人民醫(yī)院 普通外科，江蘇 東臺(tái) 224200）

胰腺腫瘤傳統(tǒng)的手術(shù)方式為：腫瘤位于胰頭部行胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD），腫瘤位于胰體尾部行胰體尾聯(lián)合脾切除術(shù)（distal pancreatectomy with splenectomy，DPS），腫瘤位于胰頸部時(shí)選擇PD或DPS。對(duì)于胰腺良性或低度惡性腫瘤，如果同樣采取PD或DPS術(shù)式，需切除過(guò)多的正常胰腺組織和周?chē)K器，可能會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥，降低患者的術(shù)后生活質(zhì)量，因此選擇施行保留器官的胰腺切除術(shù)更為合理[1-2]。本研究通過(guò)回顧性分析我院2009年1月—2016年12月間66例施行保留器官的胰腺切除術(shù)患者的臨床資料，旨在探討保留器官的胰腺切除術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男17例，女49例；年齡15～75歲，平均（46.9±16.1）歲；其中腫瘤局部切除術(shù)（tumor enucleation，EN）34例，中段胰腺切除術(shù)（middle segmental pancreatectomy，MSP）10例，保留脾臟的胰體尾切除術(shù)（spleen-preserving distal pancreatectomy，SPDP）13例（保留脾血管9例、不保留脾血管4例），保留幽門(mén)的胰十二指腸切除術(shù)（pylorus preserving pancreaticoduodenectomy，PPPD）6例，保留十二指腸的胰頭切除術(shù)（duodenum-preserving pancreatic head resection，DPPHR）3例；腫瘤位于胰頭部13例，胰頸部8例，胰體部28例，胰尾部17例；腫瘤最大直徑為1.0～13.0 cm，平均（3.5±2.5）cm。病理診斷：胰島素瘤34例，實(shí)性假乳頭狀瘤16例，漿液性囊腺瘤9例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤4例，無(wú)功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤和黏液性囊腺瘤各1例（表1）。

1.2 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腹部并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間以及新發(fā)糖尿病、需胰酶替代治療的發(fā)生率。腹部并發(fā)癥采用國(guó)際胰腺外科研究組和中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組最新制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-6]，并按Clavien-Dindo分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行并發(fā)癥分級(jí)[7-8]。

表1 病理診斷與手術(shù)方式Table 1 Pathological diagnosis and surgical procedures

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)與術(shù)后情況

平均手術(shù)時(shí)間為（163.6±77.4）min，平均術(shù)中出血量為（234.4±242.7）mL，平均術(shù)后住院時(shí)間為（11.3±8.1）d。術(shù)后總體腹部并發(fā)癥發(fā)生率為36.4%（24/66），包括殘胰生化漏10例（15.2%），B/C級(jí)胰瘺7例（10.6%），腹腔內(nèi)感染4例（6.1%），胃排空延遲2例（3.0%），腹腔內(nèi)出血1例（1.5%）（表2）。按Clavien-Dindo并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng)，I級(jí)10例，II級(jí)2例，IIIa級(jí)12例。無(wú)再手術(shù)和手術(shù)相關(guān)死亡。

表2 各種術(shù)式的腹部并發(fā)癥情況Table 2 Postoperative abdominal complications in each procedure

2.2 隨訪情況

術(shù)后隨訪至2017年3月，隨訪時(shí)間5～97個(gè)月，平均（47.2±25.6）個(gè)月，新發(fā)糖尿病的發(fā)生率為3.1%（1/32，剔除34例胰島素瘤病例）；需胰酶替代治療的發(fā)生率為1.5%（1/66）；無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

3 討 論

保留器官的胰腺切除術(shù)主要包括EN、MSP、SPDP、DPPHR和PPPD[9]。在本研究中，對(duì)66例胰腺良性或低度惡性腫瘤患者分別施行上述5種保留器官的胰腺切除術(shù)，術(shù)后總體腹部并發(fā)癥發(fā)生率為36.4%，B/C級(jí)胰瘺發(fā)生率為10.6%，與本單位PD術(shù)相當(dāng)[10]。文獻(xiàn)[11]報(bào)道，胰腺良性腫瘤PD術(shù)后新發(fā)糖尿病和胰腺外分泌功能不全發(fā)生率分別為14.4%和25.2%。本組術(shù)后新發(fā)糖尿病和需胰酶替代治療的發(fā)生率分別為3.1%和1.5%。可見(jiàn)，保留器官的胰腺切除術(shù)在保護(hù)胰腺內(nèi)外分泌功能方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。

各種保留器官的胰腺切除術(shù)的應(yīng)用體會(huì)如下：⑴ EN術(shù)適用于直徑＜3 cm、位于胰腺表面且與主胰管有一定距離的胰腺良性或低度惡性腫瘤。該術(shù)式能最大限度保留正常胰腺組織，同時(shí)縮短手術(shù)時(shí)間，但術(shù)后胰瘺發(fā)生率較高[12]。Faitot等[13]報(bào)道126例EN術(shù)，總體病死率和并發(fā)癥發(fā)生率分別為0.8%和63%，胰瘺發(fā)生率為57%，其中B/C級(jí)胰瘺占41%，但85%的胰瘺經(jīng)保守治療治愈；術(shù)后新發(fā)糖尿病發(fā)生率為0.8%，無(wú)1例出現(xiàn)胰腺外分泌功能不全。Wang等[14]報(bào)道142例EN術(shù)后B/C級(jí)胰瘺發(fā)生率為15.5%。本組施行EN術(shù)34例，主要適應(yīng)證為胰島素瘤，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為38.2%，B/C級(jí)胰瘺發(fā)生率為14.7%，無(wú)胰腺內(nèi)外分泌功能不全。⑵ MSP術(shù)主要適用于中段胰腺即胰頸或近端胰體部的良性腫瘤和低度惡性腫瘤，其目的是盡可能保留正常的胰腺組織，降低患者術(shù)后胰腺內(nèi)外分泌不全的風(fēng)險(xiǎn)。相對(duì)于PD術(shù)，MSP術(shù)保留了胃腸道、膽道結(jié)構(gòu)和功能；與DPS術(shù)相比，MSP術(shù)可保留胰體尾及脾臟，避免了脾切除后兇險(xiǎn)性感染的風(fēng)險(xiǎn)以及免疫和凝血功能的異常。但由于MSP術(shù)后存在兩個(gè)胰腺斷面，術(shù)后胰瘺風(fēng)險(xiǎn)增加。Goudard等[15]報(bào)道100例中段胰腺切除術(shù)，總體并發(fā)癥發(fā)生率為72%，B/C級(jí)胰瘺發(fā)生率為44%；再手術(shù)率為6%，病死率為3%，胰腺內(nèi)、外分泌功能不全發(fā)生率分別為2%和6%。李偉強(qiáng)等[16]報(bào)道胰腺良性和低度惡性腫瘤分別接受MSP術(shù)（n=32）、PD術(shù)（n=30）和DP術(shù)（n=36），3種術(shù)式的胰瘺發(fā)生率無(wú)顯著差異（18.8% vs.12.5% vs. 25.0%，P＞0.05），MSP組術(shù)后新發(fā)糖尿病發(fā)生率顯著低于DP組（3.1%% vs.25.0%，P＜0.05），PD組和DP組需要胰酶替代發(fā)生率分別為26.7%和13.9%，而MSP組為0。本組施行MSP術(shù)10例，均采用胰腺近端縫閉、遠(yuǎn)端胰腺空腸Roux-en-Y吻合方式重建，B級(jí)胰瘺發(fā)生率為20%，無(wú)C級(jí)胰瘺，無(wú)胰腺內(nèi)外泌功能不足。⑶ SPDP術(shù)是治療胰體尾腫瘤的常用術(shù)式。SPDP術(shù)能避免DPS脾切除后諸多并發(fā)癥，保留了脾臟的免疫功能，同時(shí)可避免脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染的可能。按照是否合并脾動(dòng)靜脈切除可分為保留脾血管（Kimura法）與不保留脾血管（Warshaw法）兩種。后者脾臟可經(jīng)胃短、胃網(wǎng)膜左及脾韌帶內(nèi)的血管保障其血運(yùn)，但該術(shù)式有發(fā)生遲發(fā)性脾梗死和胃靜脈曲張之虞，因此應(yīng)首選保留脾血管的術(shù)式[17]。Pendola等[18]報(bào)道一項(xiàng)Meta分析，包括SPDP術(shù)521例，DPS術(shù)1 131例，結(jié)果顯示兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、胰瘺、血栓形成、術(shù)后出血、切口感染和再手術(shù)的發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但SPDP組術(shù)中出血量少，住院時(shí)間縮短，腹腔液體積聚和膿腫的發(fā)生率明顯降低，術(shù)后脾靜脈/門(mén)靜脈血栓和新發(fā)糖尿病的發(fā)生率明顯減少。本組施行SPDP術(shù)13例，其中保留脾血管9例，不保留脾血管4例，術(shù)后并發(fā)殘胰生化漏2例、腹腔感染1例，無(wú)其它并發(fā)癥。⑷ DPPHR術(shù)即Beger術(shù)，其特點(diǎn)是切除門(mén)靜脈右側(cè)到十二指腸乳頭、膽總管前方的部分胰腺，保留膽總管和十二指腸之間的部分胰腺及距十二指腸內(nèi)緣5～8 mm的胰腺組織，以保證能夠維持十二指腸的血供，行胰腺斷端與空腸Roux-en-Y吻合。雖然Beger手術(shù)的復(fù)雜程度與PD及PPPD相仿，但Beger手術(shù)在切除胰頭部病變的同時(shí)保存了消化道的完整性，保留了胰-腸軸，從而保證了胰腺的生理胰島素分泌能力，降低了胰島素依賴性糖尿病的發(fā)生率。DPPHR術(shù)式主要適用于腫塊型慢性胰腺炎及部分胰頭部良性或低度惡性腫瘤[19-20]。Beger等[21]分析文獻(xiàn)報(bào)道的416例胰頭部腫瘤實(shí)施DPPHR術(shù)患者的臨床資料，結(jié)果顯示胰瘺發(fā)生率為19.2%，嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.8%，再手術(shù)率和病死率分別為1.7%和0.48%；與PD術(shù)相比，DPPHR術(shù)的胰瘺、胃排空延遲發(fā)生率和病死率均無(wú)明顯差異，但DPPHR術(shù)能更好保護(hù)胰腺的內(nèi)外分泌功能。本組施行DPPHR術(shù)3例，術(shù)后無(wú)近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。⑸ PPPD術(shù)的主要適應(yīng)證有：胰頭及其周?chē)牧夹圆∽儯粔馗拱?、膽總管中下段癌和十二指腸癌，以及尚未侵及幽門(mén)及十二指腸的胰頭癌。與PD術(shù)相比，PPPD手術(shù)切除范圍要小，手術(shù)時(shí)間縮短，并能夠完整保留胃生理功能，有利于改善患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況。但有文獻(xiàn)報(bào)道PPPD術(shù)后胃排空延遲發(fā)生率較高。Huang等[22]收集1978年1月—2014年7月間有關(guān)PPPD術(shù)與PD術(shù)的對(duì)比文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，其中PPPD組294例，PD組356例，結(jié)果顯示PPPD組術(shù)中失血量較少，兩組的胰瘺、術(shù)后出血、腹腔膿腫、切口感染以及重插胃管發(fā)生率無(wú)顯著差異，手術(shù)時(shí)間以及住院時(shí)間也相當(dāng)，但PPPD組的胃排空延遲發(fā)生率高達(dá)41.5%，顯著高于PD組的31.2%。本組施行PPPD術(shù)6例，術(shù)后2例并發(fā)B級(jí)胃排空延遲，無(wú)其它并發(fā)癥。

總而言之，保留器官的胰腺切除術(shù)能最大程度保留胰腺實(shí)質(zhì)和周?chē)K器，避免胰腺的內(nèi)外分泌或脾臟功能的過(guò)度喪失，可作為胰腺良性或低度惡性腫瘤的首選術(shù)式。

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