狐鳴，達(dá)明緒，溫世奇，劉天祥，彭靈智

（甘肅省人民醫(yī)院 1.普外三科 2.血管外科，甘肅 蘭州 730000）

腹股溝疝是外科常見(jiàn)病、多發(fā)病，約占腹外疝的90%～95%，而腹股溝疝的有效治療經(jīng)過(guò)了一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程[1-2]?？v觀腹股溝疝治療的發(fā)展，腹股溝疝的外科治療經(jīng)歷了3個(gè)歷史階段：有張力疝修補(bǔ)階段、低張力疝修補(bǔ)階段、無(wú)張力疝修補(bǔ)階段[3]?；仡檱?guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀，幾乎所有研究關(guān)注的是該術(shù)式方法的創(chuàng)新及治療效果，而較少關(guān)注該手術(shù)徑路的選擇。目前手術(shù)徑路的選擇主要取決于醫(yī)生的習(xí)慣和水平，缺乏關(guān)于前路手術(shù)的一個(gè)規(guī)范解剖徑路的共識(shí)。近年來(lái)頸-肩技術(shù)逐漸得到廣大術(shù)者的認(rèn)可，該技術(shù)能夠快速準(zhǔn)確的顯露腹膜前間隙，并可游離足夠的空間，從而保證補(bǔ)片的順利植入和平展，目前已廣泛應(yīng)用于各種腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)術(shù)式中。本研回顧性分析于甘肅省人民醫(yī)院普外三科行腹股溝疝UHS無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的患者臨床資料，對(duì)比分析采用頸肩技術(shù)及傳統(tǒng)技術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。旨在探討頸肩技術(shù)與傳統(tǒng)技術(shù)在前入路腹股溝疝UHS無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用的利弊。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年5月—2016年5月就診于甘肅省人民醫(yī)院普外三科，行前入路腹股溝疝UHS無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的患者229例，排除復(fù)合疝24例，最終符合研究標(biāo)準(zhǔn)的患者為205例。根據(jù)術(shù)中是否應(yīng)用頸肩技術(shù)游離疝囊，將其分為頸肩組（頸肩組）和傳統(tǒng)方法組（傳統(tǒng)組）。所有患者均根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組的分類標(biāo)準(zhǔn)將其分為I～I(xiàn)V型[4]，所有患者均排除心腦肺腎嚴(yán)重疾患。兩組患者的臨床資料詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 材料

所有患者均采用美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的UHSL1補(bǔ)片。

1.3 手術(shù)方法

兩組患者均采用硬膜外間隙阻滯麻醉。兩組患者均取腹股溝斜切口，從切開(kāi)皮膚，皮下，顯露外環(huán)，自外環(huán)處切開(kāi)腹外斜肌腱膜，顯露腹股溝管，充分游離精索及疝囊直至內(nèi)環(huán)口，放置UHS補(bǔ)片。⑴ 頸肩組：斜疝，自恥骨結(jié)節(jié)處游離精索，直達(dá)內(nèi)環(huán)處，將精索像外側(cè)牽拉，可見(jiàn)內(nèi)環(huán)處腹橫筋膜及其腹壁下血管，緊貼精索縱行切開(kāi)腹橫筋膜，可見(jiàn)腹膜外脂肪，腹壁下血管，提起血管，游離精索內(nèi)側(cè)腹膜外間隙。在精索內(nèi)側(cè)打開(kāi)，可見(jiàn)斜疝疝囊，游離疝囊，銳性分離與精索及腹膜外脂肪（大疝囊內(nèi)環(huán)處橫斷，遠(yuǎn)端曠置），放入U(xiǎn)HS補(bǔ)片，滑線固定，縫合腱膜，皮下，皮膚。直疝，手術(shù)方式相同，在腹壁下血管內(nèi)側(cè)分離疝囊與腹橫筋膜間隙，放入U(xiǎn)HS補(bǔ)片，固定。⑵ 傳統(tǒng)組：自恥骨結(jié)節(jié)處游離精索，直達(dá)內(nèi)環(huán)處，在精索上縱行切開(kāi)提睪肌，精索內(nèi)筋膜，分離疝囊，提起疝囊，紗布緊貼疝囊向下鈍性分離，顯露腹膜外脂肪。游離腹膜前間隙，紗布填塞，放入U(xiǎn)HS補(bǔ)片,固定。

1.4 觀察指標(biāo)及隨訪

記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間，所有患者均隨訪6個(gè)月記錄并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量為計(jì)量資料呈正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)；術(shù)后復(fù)發(fā)率、術(shù)后血腫發(fā)生率、切口感染率、慢性疼痛發(fā)生率及尿潴留發(fā)生率為計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)1≤理論頻數(shù)＜5時(shí)采Fisher確切概率法。P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

兩組患者均順利完成手術(shù)，頸肩組手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)組手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少（P＜0.05）；頸肩組住院時(shí)間與傳統(tǒng)組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

頸肩組與傳統(tǒng)組術(shù)后復(fù)發(fā)率、術(shù)后血腫發(fā)生率、切口感染率、慢性疼痛發(fā)生率及尿潴留發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討 論

有學(xué)者[5]于2001年首次將直疝的基底部和斜疝“真疝囊頸”處的環(huán)形切開(kāi)稱為疝環(huán)切開(kāi)的“頸肩技術(shù)”。頸肩技術(shù)中所謂的頸，是指疝囊頸，肩是指與疝囊頸相連的位于腹橫筋膜內(nèi)面的腹膜[6-8]。頸肩技術(shù)是指在內(nèi)環(huán)疝囊頸處環(huán)形切開(kāi)腹橫筋膜將疝囊高位游離至疝環(huán)水平，并繼續(xù)向近端分離內(nèi)臟囊肩，與腹橫筋膜間的粘連，顯露腹膜前間隙的過(guò)程[4]。在我國(guó)頸肩技術(shù)早已應(yīng)用于直疝疝環(huán)的切開(kāi)，而在2004年該技術(shù)也被首次用于斜疝普理靈疝裝置（ prolene hernia system，PHS ）手術(shù)[7，9]。

超普疝修補(bǔ)裝置 （UHS）是在 PHS 的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，其諸多優(yōu)勢(shì)已被國(guó)內(nèi)眾多學(xué)者報(bào)道[10-11]。本研究將UHS疝修補(bǔ)術(shù)運(yùn)用于205例新發(fā)疝患者，其中95例患者使用頸肩技術(shù)游離疝囊，其余110例患者使用傳統(tǒng)技術(shù)游離疝囊。頸肩技術(shù)的施行過(guò)程中的核心步驟是確定 “真疝環(huán)” 和建立腹膜前間隙[12-13]。直疝疝囊的基底部，即為直疝疝環(huán)，在此處環(huán)型切開(kāi)覆蓋在疝囊腹膜層外的腹橫筋膜，即能找到腹膜前間隙。而在斜疝中，要將疝囊解剖至真正的高位處，即疝囊的“頸-肩”交界處才能找到正確的腹膜前間隙。頸肩技術(shù)的應(yīng)用解決了因傳統(tǒng)手術(shù)誤將部分疝囊頸部的粘連處認(rèn)為是 “真疝囊頸”而導(dǎo)致無(wú)法進(jìn)入腹膜前間隙的問(wèn)題。傳統(tǒng)方法在尋找和分離疝囊的過(guò)程中需要在精索腹側(cè)切開(kāi)提睪肌，這一過(guò)程增加了精索及提睪肌損傷的風(fēng)險(xiǎn)。而頸肩技術(shù)，是在精索根部?jī)?nèi)側(cè)幾乎無(wú)提睪肌的包繞處切開(kāi)精索內(nèi)筋膜，從而避免切斷提睪肌，降低對(duì)精索及提睪肌的創(chuàng)傷的風(fēng)險(xiǎn)[6]。

本研究證實(shí)，頸肩組手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)組短。筆者認(rèn)為頸肩組之所以能夠更快地完成手術(shù)，主要與頸肩技術(shù)的應(yīng)用能夠更快速、準(zhǔn)確的進(jìn)入腹膜前間，能夠使解剖更清晰，這也使得UHS補(bǔ)片的植入更加容易，從而縮短了手術(shù)時(shí)間。李東松等[6]將頸肩技術(shù)應(yīng)用于腹股溝斜疝 Lichtenstein 修補(bǔ)術(shù)中，得出了同樣的結(jié)論。筆者還發(fā)現(xiàn)，頸肩組術(shù)中出血量較傳統(tǒng)組少。首先，在頸肩組我們結(jié)合了銳性分離技術(shù)，而傳統(tǒng)組采用的是鈍性分離，鈍性分離過(guò)程加大了對(duì)周圍組織中的血管損傷，較銳性分離更容易出血，但銳性分離對(duì)術(shù)者的要求較高；另外，在部分患者中，因疝囊頸部粘連，解剖結(jié)構(gòu)不清，在反復(fù)尋找“真疝囊頸”及建立腹膜前間隙的過(guò)程中更容易引起出血。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后血腫發(fā)生率、慢性疼痛發(fā)生率、復(fù)發(fā)率、切口感染率及尿潴留發(fā)生率等之間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

總之，應(yīng)用頸肩技術(shù)可縮短前入路UHS無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，是腹股溝疝前入路中較安全實(shí)用的手術(shù)方式。

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