孟慶陽(yáng)，張玉可，孟繁琪

骨折后不愈合是骨科常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生率約為5%～10%[1]。而脛骨作為人體長(zhǎng)狀骨，其中下1/3位于皮下，受到損傷后容易發(fā)生骨折。當(dāng)脛骨中下段發(fā)生骨折時(shí)，從脛骨中段后方滋養(yǎng)孔進(jìn)入到骨皮質(zhì)的滋養(yǎng)血管、脛骨內(nèi)外膜及脛骨骨髓腔均會(huì)受到嚴(yán)重的破壞，從而損傷脛骨滋養(yǎng)動(dòng)脈及髓腔循環(huán)系統(tǒng)，甚至完全破壞，使折端供血不足，導(dǎo)致脛骨骨折后不愈合的發(fā)生率增高[2]。大部分的脛骨中下段骨折需要手術(shù)治療，以確保折端穩(wěn)定性，恢復(fù)折端的血供，這是促進(jìn)骨折愈合必要條件。近年來(lái)臨床應(yīng)用中醫(yī)藥，在促進(jìn)骨折愈合方面取得良好療效。作者在植骨后鎖定鋼板固定配合活血補(bǔ)腎壯骨湯治療脛骨中下段骨折不愈合，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院2015年2月至2017年5月住院治療的脛骨中下段骨折術(shù)后不愈合的患者86例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組43例。觀察組男性29例，女性14例；年齡(37.9±2.5)歲；受傷原因：交通事故傷26例，重物砸傷8例，墜落傷9例。對(duì)照組男性31例，女性12例；年齡(39.8±2.8)歲；受傷原因：交通事故傷25例，重物砸傷7例，墜落傷11例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①符合《實(shí)用骨科學(xué)》骨折不愈合診斷標(biāo)準(zhǔn)，或超過(guò)6個(gè)月骨折端未見(jiàn)骨痂形成；②年齡20～70歲，不伴有嚴(yán)重心腦血管、肺部、腎臟、肝臟疾病，不伴有糖尿病及腫瘤者；③有明顯外傷史及脛骨骨折病史，且行內(nèi)固定治療或行外固定架治療者；④骨折處仍疼痛、軸向叩擊痛、異常活動(dòng)、畸形等患者；⑤患者及家屬知情同意。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①年齡<20歲或>70歲者，或伴有嚴(yán)重心腦血管、肺部、腎臟、肝臟疾病，或伴發(fā)腫瘤、嚴(yán)重糖尿病者；②伴病理性骨折、代謝性骨病、腫瘤及糖尿病者；③感染性骨折不愈合、局部傷口愈合不良或皮膚軟組織情況欠佳等切開(kāi)復(fù)位禁忌者；④不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，或未按標(biāo)準(zhǔn)程序治療，無(wú)法判斷療效或者資料不全等影響療效判定者。

1.4治療方法對(duì)照組患者麻醉起效后，沿原切口切開(kāi)暴露骨折端，取出原有失效的固定裝置，去除折端硬化骨及增生纖維組織，至骨面有鮮血滲出，打通骨髓腔，直視下復(fù)位滿(mǎn)意后，置入鈦鋼板(兩組統(tǒng)一使用同廠家國(guó)產(chǎn)鎖定鈦板)，植入自體髂骨松質(zhì)骨，然后適當(dāng)加壓固定鎖定鋼板。C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折端對(duì)位對(duì)線良好，植入的松質(zhì)骨塊無(wú)脫落后，刀口內(nèi)放置負(fù)壓引流，逐層關(guān)閉傷口。長(zhǎng)腿石膏托或支具功能位外固定4周，術(shù)后常規(guī)抗感染、抗血栓、消腫止痛等對(duì)癥治療。觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合服用活血補(bǔ)腎壯骨湯(方藥組成：骨碎補(bǔ)15 g、淫羊藿12 g、補(bǔ)骨脂15 g、續(xù)斷12 g、熟首烏30 g、熟地黃12 g、黃芪30 g、當(dāng)歸12 g、川芎6 g、紅花6 g、 威靈仙10 g、牛膝10 g、乳香6 g、沒(méi)藥6 g、甘草3 g)，1劑加水400 mL煎至200 mL，早晚飯后口服，連續(xù)服用3個(gè)月。

1.5觀察指標(biāo)①骨折愈合時(shí)間，評(píng)定骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)(臨床癥狀消失，X線檢查骨痂通過(guò)骨折線,且骨折線模糊接近消失)；②術(shù)后3個(gè)月時(shí)復(fù)查X線片，根據(jù)Fernadez-esteve的放射學(xué)評(píng)價(jià)骨痂等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]，進(jìn)行骨痂評(píng)分。③術(shù)后4、8、12周兩組血清堿性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)及骨鈣素(bone gla protein,BGP)量。

2　結(jié)果

2.1兩組骨折愈合時(shí)間比較觀察組術(shù)后骨折愈合時(shí)間平均(5.38±1.49)月，而對(duì)照組術(shù)后愈合時(shí)間平均(6.51±1.68)月，觀察組術(shù)后骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2兩組骨痂生長(zhǎng)評(píng)分比較根據(jù)Fernadez-esteve的放射學(xué)評(píng)價(jià)骨痂等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)兩組術(shù)后3個(gè)月X線片所見(jiàn)骨痂生長(zhǎng)情況進(jìn)行比較，觀察組術(shù)后3個(gè)月骨痂評(píng)分(2.94±0.65)分，而對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月骨痂評(píng)分(2.19±0.52)分，觀察組術(shù)后3個(gè)月骨痂評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05) 。

2.3兩組術(shù)后4、8、12周ALP活性比較觀察組患者術(shù)后8、12周血清ALP明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，而術(shù)后4周時(shí)兩組間無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)圖1。

ACP:堿性磷酸酶。圖1　不同時(shí)間點(diǎn)兩組ALP活性比較

2.4兩組術(shù)后4、8、12周BGP比較觀察組術(shù)后8、12周血清BGP明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，而術(shù)后4周時(shí)兩組間無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)圖2。

BGP:骨鈣素。圖2　不同時(shí)間點(diǎn)兩組BGP量比較

3　討論

目前多數(shù)臨床醫(yī)生應(yīng)用鎖定鋼板并自體髂骨植骨內(nèi)固定治療脛骨中下段骨折不愈合。其中楊波等利用鎖定鋼板治療髓內(nèi)固定失敗所致的骨折不愈合，取得良好療效[4]。另外有文獻(xiàn)研究指出鎖定鋼板的螺釘可與鋼板牢固地鎖定在一起，鋼板和螺釘之間存在堅(jiān)強(qiáng)的穩(wěn)定性，使得骨折端的穩(wěn)定不依賴(lài)于鋼板與骨骼間的壓力來(lái)實(shí)現(xiàn)[5-6]，從而保護(hù)了骨膜血管，避免鋼板對(duì)骨膜的壓迫和摩擦，減輕內(nèi)固定對(duì)骨骼血供的破壞。同時(shí)采用具有良好骨誘導(dǎo)及骨傳導(dǎo)作用的自體髂骨松質(zhì)骨植骨，更大大增加了骨折的愈合率[7]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨折遲遲不愈合屬于“腎虛骨痿”范疇。《素問(wèn)·痿論篇》指出：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”，“腎者水藏也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿”。而骨折病變的整體過(guò)程都伴有瘀血的存在，活血中藥能改善骨折部位的微循環(huán)、促進(jìn)血腫吸收、改變血管壁的通透性、利于鈣離子的交換和沉積等[8-9]。因此作者對(duì)觀察組患者實(shí)施手術(shù)的同時(shí)配合活血補(bǔ)腎壯骨湯口服，方中用骨碎補(bǔ)、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、續(xù)斷補(bǔ)肝腎堅(jiān)筋骨；熟地黃、熟何首烏補(bǔ)肝腎、益精血治諸虛不足；

黃芪、當(dāng)歸、川芎、紅花補(bǔ)氣養(yǎng)血活血使氣血通行，瘀去而新生；加之威靈仙、牛膝、乳香、沒(méi)藥等藥活血消腫、通經(jīng)止痛之功，諸藥合用促進(jìn)骨折愈合。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)血清ALP、BGP等因子是成骨細(xì)胞分化的標(biāo)志，與骨痂形成及骨折愈合密切相關(guān)[10-11]。而觀察組患者術(shù)后8、12周血清中ALP及BGP的量明顯高于對(duì)照組，并且觀察組在術(shù)后骨痂評(píng)分及骨折愈合時(shí)間方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明鎖定鋼板植骨內(nèi)固定配合中藥治療，能促進(jìn)成骨細(xì)胞分化，加快骨痂生成，從而提高脛骨中下段骨折的愈合率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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