司建洛，張洪軍，鄭　偉，張三虎，邢群智

全麻單肺通氣(one-lung ventilation, OLV)期間為避免術(shù)中低氧，常規(guī)采用與雙肺通氣(two-lung ventilation, TLV)相同的容量控制通氣模式(volume controlled ventilation, VCV)和潮氣量(tidal volume, VT)，但伴隨的高氣道壓可能誘發(fā)急性肺損傷(acute lung injury, ALI)。肺保護(hù)性通氣策略(lung protective ventilatory strategy, LPVS)在救治ALI時(shí)取得了顯著療效，具體措施包括：壓力控制通氣模式(pressure controlled ventilation, PCV)，外源性通氣側(cè)肺呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure, PEEP)，肺復(fù)張手法(alveolar recruitment maneuver, ARM)[1-3]。近年有學(xué)者建議將LPVS應(yīng)用于開胸術(shù)中OLV管理，但通氣和肺保護(hù)效果尚存在爭議[4-5]。為觀察OLV期間不同通氣模式對開胸患者的血流動(dòng)力學(xué)、呼吸力學(xué)和血?dú)獾挠绊?，評價(jià)LPVS用于OLV的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2014年10月至2017年6月我院62例按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(American society of anesthesiologists, ASA)Ⅱ或Ⅲ級行全身麻醉下開胸術(shù)患者，其中食管癌根治44例，肺葉切除18例；年齡 (57.37±9.48)歲；男50例，女12例；體質(zhì)量45～76 kg；排除術(shù)前心、肺功能異常者。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。本研究經(jīng)河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。按隨機(jī)數(shù)字表分為常規(guī)OLV組(COLV)和保護(hù)性O(shè)LV組(POLV)各31例。兩組一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2麻醉及通氣方法入室后DATEX S/5型監(jiān)護(hù)儀(Datex Ohmeda公司，美國)監(jiān)測BP、ECG、HR和SPO2。橈動(dòng)脈置管監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓(invasive blood pressure，IBP)，右頸內(nèi)靜脈置管監(jiān)測中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射舒芬太尼0.4 μg·kg-1，咪噠唑侖0.05 mg·kg-1、維庫溴銨0.15 mg·kg-1、丙泊酚1.5 mg·kg-1，插入雙腔支氣管導(dǎo)管(Telefiex medical公司，德國，男F39，女F35)，纖維支氣管鏡(PENTAX，日本)定位。Aestiva麻醉機(jī)(Datex Ohmeda公司，美國)行機(jī)械通氣。麻醉維持：靜脈輸注丙泊酚3～5 mg·kg-1·h-1、維庫溴銨60～100 μg·kg-1·h-1，間斷給予舒芬太尼，維持BIS值在40～60。雙肺通氣(TLV)時(shí)兩組均采用VCV模式(VT10 mL·kg-1，呼吸頻率12 次·min-1，吸呼比1∶1.5，吸入氧濃度1.0)。經(jīng)氣道旁路側(cè)流(side stream spirometry,SSS)監(jiān)測動(dòng)態(tài)P-V曲線、氣道峰壓(peak airway pressure,Ppeak)、平臺壓(plateau pressure,Pplat)、氣道阻力(airway resistance,Raw)、胸肺順應(yīng)性(lung-thorax compliance,CT)和呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal pressure of carbon dioxide, PETCO2)。雙肺通氣(TLV)30 min后行OLV：COLV組繼續(xù)行VCV模式，呼吸參數(shù)不變；POLV組采用PCV模式(起始?xì)獾缐?～2 kPa,調(diào)節(jié)至VT6～8 mL·kg-1，呼吸頻率12～18 次·min-1，吸呼比1∶1～2，吸入氧濃度1.0，PEEP4～10 cmH2O(1cmH2O=0.098 kPa)，毎30 min升高氣道壓力到35 cmH2O 7～10 s)[6-8]。維持PETCO2在4.67～6.00 kPa。關(guān)胸前兩組均采用VCV雙肺通氣模式至術(shù)畢，參數(shù)同單肺通氣前。

1.3監(jiān)測指標(biāo)分別于TLV 30 min(T1)、OLV 90 min(T2)和恢復(fù)TLV后30 min(T3)時(shí)記錄潮氣量(tidal volume，VT)、Ppeak、Raw、CT和PETCO2、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)；并在各時(shí)點(diǎn)采集動(dòng)脈血標(biāo)本行血?dú)夥治?ABL90型，RADIOMETER公司，丹麥)。

2　結(jié)果

T2與T1相比，兩組HR和Ppeak增加，CT、PaO2降低，COLV 組Raw、PaCO2升高，POLV 組Raw下降；T3與T1相比兩組PaO2降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與COLV相比，POLV組T2時(shí)VT、Ppeak、Raw和PaCO2降低；CT和PaO2增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；POLV組T3時(shí)PaO2增高，PaCO2降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1　兩組一般情況比較(n=31，±s)

注：FEV1.0：1 s末用力呼氣量；FVC：用力肺活量；MVV：最大自主通氣量。

表2　不同時(shí)點(diǎn)開胸患者各指標(biāo)的比較(n=31，±s)

注：①與COLV比較，P<0.05；②與T1比較，P<0.05。MAP：平均動(dòng)脈壓；HR：心率；VT：潮氣量；Ppeak：氣道峰壓；Raw：氣道阻力；CT：胸肺順應(yīng)性；PaO2：動(dòng)脈血氧分壓；PaCO2：動(dòng)脈血二氧化碳分壓。T1：雙肺通氣30 min；T2：單肺通氣90 min；T3：恢復(fù)雙肺通氣30 min。

3　討論

LPVS是預(yù)防機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷的綜合性管理策略。Michelet等發(fā)現(xiàn)LPVS可顯著減少OLV肺泡灌洗液中IL-1β、IL-6和IL-8，推測保護(hù)性肺通氣可減輕肺部炎癥，建議LPVS應(yīng)用于OLV。Amar等[9]對肺癌手術(shù)患者OLV時(shí)應(yīng)用LPVS，發(fā)現(xiàn)術(shù)中肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性更好，術(shù)后ALI的發(fā)生率從3.7%降到0.9%，縮短了住院時(shí)間，降低了肺不張發(fā)生率。

評價(jià)合理的通氣模式應(yīng)兼顧氧代謝和減少肺損傷兩個(gè)方面。OLV時(shí)傳統(tǒng)的VCV模式應(yīng)用相對大的潮氣量，其目的是保證通氣量，提升PaO2，但從組織氧供的角度看，其起到的作用可能是消極的。原因主要是：①氧供不僅與PaO2有關(guān)，還與心輸出量(cardiac output，CO)有關(guān)。隨著胸內(nèi)壓升高，CO下降，抵消了大潮氣量升高PaO2的作用。②VCV時(shí)過高的峰壓和低水平短暫的平臺壓只能沖擊順應(yīng)性好的肺泡進(jìn)一步擴(kuò)張，甚至過度擴(kuò)張，而順應(yīng)性差的肺泡卻擴(kuò)張不良，造成通氣量下降、氧合惡化。③過高的壓力造成通氣側(cè)肺血流向非通氣側(cè)轉(zhuǎn)移，削弱了缺氧性肺血管收縮(hypoxic pulmonary vasoconstriction，HPV)減少肺內(nèi)分流的保護(hù)效應(yīng)[10]。從肺保護(hù)角度看，高氣道壓引起的容積、壓力因素可造成ALI。與VCV不同，PCV模式吸氣峰壓和平臺壓均較低，應(yīng)用于OLV既避免了氣壓傷，又可得到合理的潮氣量，減少了呼吸功[11]。

單獨(dú)應(yīng)用PCV模式在OLV期間效果是存在爭議的[12-13]。多數(shù)學(xué)者推薦PCV與PEEP聯(lián)合應(yīng)用于OLV[14]。本研究也證實(shí)與大潮氣量VCV模式通氣相比，低潮氣量的PCV聯(lián)合4～10 cmH2O PEEP，可以獲得更高的氧分壓和胸肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性，Ppeak明顯低于VCV模式(單肺通氣后Ppeak，VCV平均增加77%，PCV+PEEP平均增加了57%)。OLV時(shí)通氣側(cè)肺和胸廓受壓，部分肺泡萎陷，而PCV減速氣流形成穩(wěn)定長程較低的吸氣平臺壓可能有助于降低吸氣期Raw，尤其有利于時(shí)間常數(shù)大的肺泡單位充氣，氣體肺內(nèi)分布更加均一，降低了肺泡張力，減小了肺血管阻力，提高了通氣血流比，減少了分流。OLV時(shí)應(yīng)用過大(>10～12 mL·kg-1)或過小(<6 mL·kg-1)的潮氣量均可增加Raw，降低肺順應(yīng)性，因而可能會(huì)引起PCV時(shí)潮氣量相應(yīng)變小。因而本研究初始VT 6～8 mL·kg-1，觀察到Raw反而下降，胸肺順應(yīng)性升高，潮氣量保持相對穩(wěn)定，通過調(diào)節(jié)呼吸頻率和吸呼比可獲得更大的分鐘通氣量。同時(shí)PEEP可增加呼氣期功能性殘氣量，保持呼氣期肺泡擴(kuò)張，改善氣體交換。目前PEEP值的設(shè)定卻無統(tǒng)一方案，本研究采取逐漸增加3 cmH2O PEEP的方式來設(shè)定PEEP值，既照顧到呼吸力學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，又可以得到滿意的血?dú)饨Y(jié)果。每30 min升高氣道壓力到35 cmH2O 7～10 s可作為肺保護(hù)通氣的一種補(bǔ)充策略，用來擴(kuò)張由于低潮氣量所致的吸氣時(shí)不能完全膨脹的肺，防止肺泡表面活性物質(zhì)丟失，有利于升高氧分壓和降低術(shù)后肺不張的發(fā)生率[15-16]。

本研究表明，綜合應(yīng)用PCV模式聯(lián)合4～10 cmH2O PEEP及間斷應(yīng)用肺復(fù)張手法，避免了持續(xù)過高的吸氣峰壓，減少了肺損傷，改善了氧合，增加了胸肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性，對血流動(dòng)力學(xué)影響輕微，比常規(guī)大潮氣量VCV模式更適合應(yīng)用于開胸單肺通氣。

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