帥 力,許 蘋,歐崇陽,黎 成,許向陽,張鷺鷺*

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系，上海 200433；2.解放軍第413醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，舟山 316000)

雙向轉(zhuǎn)診是根據(jù)病情和人群健康需求進(jìn)行的上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或綜合醫(yī)院與專科醫(yī)院的轉(zhuǎn)院診療過程。下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)超出本院診治范圍的患者或在本院確診、治療有困難的患者轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，即“上轉(zhuǎn)”；反之，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病情得到控制相對(duì)穩(wěn)定后的患者轉(zhuǎn)至下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)或繼續(xù)治療，即“下轉(zhuǎn)”[1]。軍隊(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(師以下單位衛(wèi)生機(jī)構(gòu))和醫(yī)院間的雙向轉(zhuǎn)診是指承擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)向上級(jí)醫(yī)院和上級(jí)醫(yī)院向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相互轉(zhuǎn)診。

雙向轉(zhuǎn)診制度明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)，有利于充分發(fā)揮各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能和作用，促進(jìn)衛(wèi)生資源的合理配置，引導(dǎo)分配患者流向，避免因就醫(yī)無序?qū)е碌男l(wèi)生資源極大浪費(fèi)和衛(wèi)生費(fèi)用過快增長(zhǎng)[2]。扎實(shí)開展雙向轉(zhuǎn)診工作是我軍分級(jí)救治醫(yī)療保障的客觀要求，有利于優(yōu)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)院衛(wèi)生資源配置與利用，有利于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治能力的提高[3]。建立良好的雙向轉(zhuǎn)診運(yùn)行模式，建立科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)體系是部隊(duì)衛(wèi)生事業(yè)管理者面臨的一大課題。

1 對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象選取海軍某片區(qū)艦艇部隊(duì)、航空兵部隊(duì)和陸勤部隊(duì)等9個(gè)部隊(duì)和4個(gè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為基層官兵和醫(yī)療機(jī)構(gòu)樣本，每個(gè)基層單位抽組100名官兵和1名基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和5名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查；選取2所海軍中心醫(yī)院作為中心醫(yī)院樣本。共發(fā)放官兵調(diào)查問卷900份，回收有效問卷887份，有效回收率98.5%?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查問卷24份，回收有效問卷22份，有效回收率91.6%；發(fā)放醫(yī)院科室調(diào)查問卷35份，回收有效問卷33份，有效回收率94.3%。

1.2調(diào)查問卷與數(shù)據(jù)處理經(jīng)文獻(xiàn)研究、專家咨詢，設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，內(nèi)容包括官兵健康情況、就醫(yī)情況，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)院技術(shù)水平，醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)想，以現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和書面問卷為主，個(gè)別集中訪談為輔。采用Epidata 3.0錄入問卷數(shù)據(jù)，經(jīng)編碼后用SPSS 21.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1官兵健康情況年齡18～47歲，平均年齡24.39±4.72歲。干部106人，占11.9%;士兵783人，占88.1%。調(diào)查前兩周內(nèi)，共有傷病員245人，兩周患病率27.6%。兩周內(nèi)就診60人，兩周就診率6.8%。一年內(nèi)69名官兵住院治療，一年內(nèi)住院治療率7.8%。

2.2就診流程順暢程度分析對(duì)4個(gè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)22名醫(yī)務(wù)人員和2所中心醫(yī)院33個(gè)科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行官兵就醫(yī)流程順暢情況調(diào)查，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和中心醫(yī)院認(rèn)為官兵就診流程很順暢和較為順暢分別占68.2%和84.5%。總體而言，官兵就醫(yī)流程較為順暢。但訪談中發(fā)現(xiàn)，部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在將一些按照《軍隊(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治范圍和轉(zhuǎn)送標(biāo)準(zhǔn)》要求應(yīng)該在本級(jí)完成救治的常見病、多發(fā)病患者過度轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院[5]?；鶎雍歪t(yī)院醫(yī)務(wù)人員雙向轉(zhuǎn)診知曉度較低，對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的內(nèi)涵、流程和方法，特別是向下轉(zhuǎn)診了解不是很深入?！稗D(zhuǎn)上容易轉(zhuǎn)下難”的情況較為普遍(表1)。

2.3官兵就醫(yī)習(xí)慣分析面對(duì)一般性疾病，887名官兵中71.8%的官兵選擇在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診；28.2%的官兵沒有到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診而直接到醫(yī)院就診，沒有完全達(dá)到基層首診、逐級(jí)轉(zhuǎn)診、分級(jí)救治的要求。少部分官兵醫(yī)療需求虛高，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏信任，小病也追求到大醫(yī)院去看。這提示部分官兵逐級(jí)轉(zhuǎn)診的理念不深入，就醫(yī)習(xí)慣有待引導(dǎo)改善(表2)。

2.4醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平分析對(duì)4個(gè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)22名醫(yī)務(wù)人員和2所中心醫(yī)院33個(gè)科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和中心醫(yī)院技術(shù)水平調(diào)查?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)自身技術(shù)水平評(píng)價(jià)為一般及以下的占90.9%，對(duì)醫(yī)院技術(shù)水平評(píng)價(jià)為較好以上的占82.3%。醫(yī)院科室對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平評(píng)價(jià)為一般及以下的占78.8%，對(duì)自身技術(shù)水平評(píng)價(jià)為較好及以上的占75.8%。總體來看，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平較低，與醫(yī)院差距較大[6](表3，表4)。

表1 部隊(duì)官兵就醫(yī)順暢程度

表2 就診官兵首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)

表3 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平

表4 中心醫(yī)院技術(shù)水平

2.5醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建分析72.7%的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和48.5%的科室負(fù)責(zé)人認(rèn)為從體制上融合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)院是最有效解決基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平低的方式。醫(yī)院與部隊(duì)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有醫(yī)療保障關(guān)系而沒有隸屬關(guān)系，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)和功能不是很明確，業(yè)務(wù)協(xié)調(diào)溝通上不是很順暢[7]，導(dǎo)致衛(wèi)生資源不足與閑置并存。衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)撥款與為部隊(duì)服務(wù)的數(shù)量與質(zhì)量還沒有完全掛鉤，在衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)與官兵日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生保健需求之間的矛盾還比較突出的背景下，可能出現(xiàn)極少部分單位因經(jīng)濟(jì)因素將傷病員過度后送和消極接受傷病員的情況(表5)。

表5 提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平最有效的方式

3 討論與建議

從調(diào)查和訪談情況看，海軍某片區(qū)官兵衛(wèi)生需求較高，官兵就醫(yī)習(xí)慣不合理導(dǎo)致部分官兵過分追求到大醫(yī)院就診，基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)技術(shù)基礎(chǔ)較弱導(dǎo)致病員下轉(zhuǎn)醫(yī)療基礎(chǔ)不牢和官兵對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信任度不高，基層和醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診理解還不夠深入導(dǎo)致下轉(zhuǎn)開展不足，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間體制上的割裂導(dǎo)致雙向轉(zhuǎn)診開展困難，轉(zhuǎn)上容易轉(zhuǎn)下難的情況較為普遍。借鑒國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)做法，從醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建、雙向轉(zhuǎn)診制度建設(shè)與宣傳引導(dǎo)、提高基層技術(shù)水平等方面提出以下建議。

3.1整合醫(yī)療資源實(shí)施醫(yī)療保障一體化參照醫(yī)聯(lián)體組織模式，在各片區(qū)由一所海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院牽頭、解放軍第113醫(yī)院和解放軍第413醫(yī)院和各基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參加的醫(yī)療保障一體化聯(lián)合體，明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)和定位，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)勤力量集約使用，衛(wèi)生資源統(tǒng)籌利用，對(duì)區(qū)域內(nèi)部隊(duì)實(shí)施集預(yù)防、醫(yī)療、強(qiáng)健為一體的連續(xù)的醫(yī)療保障[8]?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)側(cè)重健康維護(hù)、疾病防治、應(yīng)急處置、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)、心理服務(wù)和伴隨保障能力建設(shè)，平時(shí)主要完成官兵健康維護(hù)，常見病、多發(fā)病、慢性病防治和康復(fù)，急癥應(yīng)急處置和心理服務(wù)。醫(yī)院主要完成官兵危重疾病搶救和疑難雜癥的救治。傷病員在聯(lián)合體內(nèi)做到基層首診、分級(jí)救治、雙向轉(zhuǎn)診，發(fā)揮聯(lián)合體整體保障效能。近期，參照松散型醫(yī)聯(lián)體模式，設(shè)立由牽頭醫(yī)院、中心醫(yī)院和各基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)勤領(lǐng)導(dǎo)組成的聯(lián)席會(huì)議，在不打破原有體制編制情況下，在一定層次對(duì)人力、物力、財(cái)力進(jìn)行統(tǒng)籌使用，對(duì)部隊(duì)提供連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)。各項(xiàng)條件成熟后，借鑒德軍醫(yī)療保障體制和地方緊密型醫(yī)聯(lián)體做法，打破各醫(yī)療單位體制編制，組建具有獨(dú)立法人資格的緊密型聯(lián)合體，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源配置效益最大化。

3.2加強(qiáng)制度建設(shè)加大政策宣傳力度加強(qiáng)政策制度建設(shè)，建立符合寧波、舟山片海軍部隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展現(xiàn)狀的雙向轉(zhuǎn)診制度。醫(yī)院指定為部隊(duì)服務(wù)辦公室、基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)指定專人負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診事宜，成立上下聯(lián)動(dòng)的雙向轉(zhuǎn)診組織架構(gòu)，為官兵提供安全便捷的雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)[9]。根據(jù)《軍隊(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治范圍和轉(zhuǎn)送標(biāo)準(zhǔn)》和疾病臨床路徑，由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)院協(xié)商，共同明確雙向轉(zhuǎn)診流程和標(biāo)準(zhǔn)[10]。加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診監(jiān)督管理，對(duì)不合理的后送和下轉(zhuǎn)在醫(yī)療保障一體化聯(lián)合體內(nèi)進(jìn)行通報(bào)，并與聯(lián)合體剩余索取權(quán)和轉(zhuǎn)診醫(yī)師的個(gè)人利益掛鉤。加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診制度宣傳力度，使廣大官兵和醫(yī)務(wù)工作者了解雙向轉(zhuǎn)診內(nèi)涵和意義，破除部分官兵對(duì)大醫(yī)院醫(yī)療就診的盲目追求，建立對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平的信心，引導(dǎo)官兵更好落實(shí)基層首診、分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度。

3.3加強(qiáng)基層建設(shè)確保醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化在醫(yī)療保障一體化體系下，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)軟硬件建設(shè)，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備適宜的醫(yī)療設(shè)備，建立與醫(yī)院聯(lián)通的醫(yī)療信息化系統(tǒng)。實(shí)現(xiàn)官兵電子病歷、健康檔案、檢查結(jié)果互認(rèn)和實(shí)時(shí)查詢。由上級(jí)醫(yī)院采取科室掛鉤幫帶、專家代職、進(jìn)修培訓(xùn)等方式幫助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高技術(shù)水平，設(shè)定明確的幫帶目標(biāo)進(jìn)行考核，例如應(yīng)掌握的技術(shù)、開展的手術(shù)等。跟進(jìn)國(guó)家全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，對(duì)新畢業(yè)基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范的培訓(xùn)，使其具有應(yīng)有的臨床能力。對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員提高待遇，給予立功受

獎(jiǎng)、晉職晉銜、職稱聘任等政策優(yōu)惠，并將基層工作經(jīng)歷作為職稱晉升的一票否決指標(biāo)。緊密型聯(lián)合體建立后，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)院人員實(shí)現(xiàn)自由流動(dòng)，根據(jù)個(gè)人意愿和聯(lián)合體指令定期進(jìn)行人員輪換。使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在常見病、多發(fā)病，以及疾病后期康復(fù)上與醫(yī)院達(dá)到同等治療水平和效果，實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化[11]。為實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，特別是傷病員下轉(zhuǎn)打牢基礎(chǔ)。

3.4加強(qiáng)考核力度突出政策激勵(lì)作用科學(xué)設(shè)立醫(yī)療保障一體化聯(lián)合體考核標(biāo)準(zhǔn)，突出預(yù)防保健、基層首診、雙向轉(zhuǎn)診和合理醫(yī)療的理念，激勵(lì)聯(lián)合體為官兵醫(yī)療需求和健康負(fù)責(zé)?？己酥笜?biāo)應(yīng)當(dāng)包括人群健康指標(biāo)，預(yù)防、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)，官兵滿意度指標(biāo)等，例如兩周發(fā)病率、一年內(nèi)住院率、官兵心理健康狀況和官兵滿意度等健康指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)和官兵滿意度指標(biāo)。引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注重心從“醫(yī)療服務(wù)提供量”轉(zhuǎn)移到“提高預(yù)防、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”上，嚴(yán)格考核力度，將考核結(jié)果與醫(yī)療保障一體化聯(lián)合體和醫(yī)務(wù)人員個(gè)人利益掛鉤，激勵(lì)聯(lián)合體和醫(yī)務(wù)人員更加重視預(yù)防保健、基層首診、雙向轉(zhuǎn)診和合理醫(yī)療，以提升官兵整體健康水平并降低醫(yī)療費(fèi)用[12]。

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