高志祥，劉春花，黃衛(wèi)民

(新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院脊柱外科，新疆 烏魯木齊 830002)

術(shù)中出血是外科手術(shù)中常見的問題，尤其在脊柱融合術(shù)中，失血過多可能需要輸血，在成年人脊柱融合手術(shù)中輸血率達50%～81%不等[1]。當(dāng)我們提到脊柱圍手術(shù)期的失血量時，通常是指顯性失血即術(shù)中出血量和術(shù)后引流量，然而從臨床觀察發(fā)現(xiàn)存在與圍手術(shù)期間顯性失血量不符合的貧血癥狀，這可能與隱性失血量有關(guān)。1966年Nelson等[2]提出隱性失血是外科手術(shù)術(shù)后的并發(fā)癥。1973年P(guān)attison等[3]在手術(shù)治療類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎的患者中發(fā)現(xiàn)術(shù)后血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積(hematocrit，Hct)的下降程度與實際出血的貧血程度不相符。1997年Brecher等[4]對250例前列腺切除術(shù)患者的失血量進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)平均總失血量為術(shù)中顯性失血量的2.1倍。2000年Sehat等[5]對63例接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的失血量進行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)平均總失血量為1 474.0 mL，并用Gross方程[6]計算隱性失血量735.0 mL，占平均失血量的50.0%，因此提出了隱性失血的概念。隱性失血輕者可影響患者心、肺、腎臟功能，導(dǎo)致機體恢復(fù)正常生理功能速度變慢、延長住院天數(shù)、直接或間接增加住院期間脊柱護理費用；隱性失血嚴(yán)重者導(dǎo)致術(shù)后貧血，相應(yīng)地增加了輸血量及輸血帶來的疾病傳播等風(fēng)險。尤其是在脊柱手術(shù)中，過多的暴露肌肉組織、椎板減壓形成的硬膜外慢性出血、椎體的融合等都會增加出血量，因此，隱性失血的存在大大增加了脊柱術(shù)后不同程度貧血的發(fā)生率。2013年Sasaji等[7]指出脊柱術(shù)后出血量明顯大于術(shù)中出血量，且有效的管理術(shù)后出血量是預(yù)防術(shù)后貧血的有效措施。故提高隱性失血危險因素的認(rèn)識對于脊柱圍手術(shù)期十分重要，對提高圍手術(shù)期的安全性具有重要意義。

1 隱性失血發(fā)生機制

對于隱性失血的發(fā)生機制目前存在很多學(xué)說，但具體發(fā)生機制仍不清楚，國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者主要認(rèn)為隱性失血與血液滲入組織間隙、細(xì)胞溶血反應(yīng)、紅細(xì)胞損傷反應(yīng)有關(guān)。

1.1 血液滲入組織間隙 1981年Erskine等[8]首先提出圍手術(shù)期發(fā)生隱性失血的主要原因是大量血液進入組織間隙和關(guān)節(jié)腔內(nèi)。1987年McManus等[9]在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用锝(Tc)的同位素Tc-99m標(biāo)記體內(nèi)紅細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)術(shù)后大量血液進入組織間隙，進一步造成術(shù)后血紅蛋白的下降。相關(guān)學(xué)者研究脊柱手術(shù)中也存在隱性失血現(xiàn)象，由于脊柱手術(shù)后路解剖結(jié)構(gòu)關(guān)節(jié)間隙少，滲血主要發(fā)生在肌肉、軟組織間隙及骨皮質(zhì)不完整的骨質(zhì)疏松性椎體骨折間隙等[10-11]。

1.2 細(xì)胞溶血反應(yīng) 1973年P(guān)attison[3]對類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)采用四種不同手術(shù)方式后，發(fā)現(xiàn)術(shù)前與術(shù)后血紅蛋白濃度平均百分比差異明顯，考慮圍手術(shù)期間可能存在溶血或者血液再分配的現(xiàn)象，但未闡明原因。Faris等[12]在自體回輸未經(jīng)洗劑的紅細(xì)胞懸液后發(fā)現(xiàn)血紅蛋白水平并未達到預(yù)期效果，考慮自體回輸血發(fā)生溶血反應(yīng)。

1.3 紅細(xì)胞損傷反應(yīng) 手術(shù)、創(chuàng)傷、術(shù)中電刀的使用等應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致機體的內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，激活脂肪酶使得脂肪組織分解大量的游離脂肪酸，其主要成分為花生四烯酸、亞油酸等，刺激中性粒細(xì)胞促進活性氧產(chǎn)生，活性氧通過煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(nicotinamide adenine dinucleotide phosphate，NADPH)氧化酶攻擊細(xì)胞壁，破壞細(xì)胞的顯微結(jié)構(gòu)和膜蛋白，損傷和改變紅細(xì)胞的結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致隱性失血[13-14]。Yuan等[15]將亞油酸注入動物模型中，發(fā)現(xiàn)當(dāng)亞油酸的濃度為60 mmol/L時紅細(xì)胞和血紅蛋白水平顯著降低，出現(xiàn)隱性失血。Yuan等[16]通過大鼠動物模型發(fā)現(xiàn)高濃度的花生四烯酸通過氧化應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致紅細(xì)胞損傷而出現(xiàn)隱形血丟失。2017年Wu等[11]在行椎體后凸成形術(shù)時認(rèn)為骨水泥在凝固過程中產(chǎn)熱及其自身毒性反應(yīng)破壞紅細(xì)胞，也是隱性失血的重要原因之一。

2 隱性失血計算公式

2004年Sehat等[17]提出了圍手術(shù)期各個部分血液的流向關(guān)系(見圖1)，并明確了隱性失血的計算方法：a)隱性失血量=總失血量-顯性失血量。b)若患者在圍手術(shù)期間行輸血治療，則計算公式為：隱性失血量=總失血量+輸血量-顯性失血量，其中一個單位的濃縮紅細(xì)胞等于200 mL的紅細(xì)胞容量。c)顯性失血量=術(shù)中顯性失血量+術(shù)后顯性失血量；其中術(shù)中顯性失血量=術(shù)中吸引瓶量+紗布滲血量-術(shù)中液體沖洗量，術(shù)后顯性失血量=引流瓶量+紗布敷料滲血量。

2017年Xu等[18]認(rèn)為術(shù)后引流的量不等于術(shù)后的失血量，術(shù)后的失血不取決于體液的損失量，在于引流量里的血液含量，因此提出了術(shù)后顯性失血量=Hct引流量/Hct平均(其中Hct平均為術(shù)后第1天到第3天引流量中紅細(xì)胞壓積和的平均值)。

圖1 脊柱圍手術(shù)期失血組成示意圖

2.1 總失血量的計算公式 失血導(dǎo)致血容量暫時性下降，內(nèi)環(huán)境發(fā)生紊亂，血管內(nèi)外的體液重新分配以維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，同時給予適當(dāng)?shù)哪z體、晶體補液后有效血容量基本維持穩(wěn)定。1983年Gross提出了圍手術(shù)期總失血量的線性公式即Gross方程[6]：總失血量=術(shù)前血容量×(Hct術(shù)前-Hct術(shù)后)/HCT平均，Hct平均=(Hct術(shù)前+Hct術(shù)后)/2。由于脊柱術(shù)后會引起抗擊尿激素的分泌導(dǎo)致紅細(xì)胞、紅細(xì)胞壓積的變化，因此HCT術(shù)后一般在術(shù)后第3天測定，此時患者內(nèi)環(huán)境、血液動力學(xué)基本穩(wěn)定[19-20]。

2.2 術(shù)前血容量的計算公式 1962年Nadler等[21]首次提出了成年人術(shù)前血容量的計算公式，由身高、體重、性別決定，男性術(shù)前血容量=0.366 9×身高3(cm)+0.032 19×體重(kg)+0.604 1；女性術(shù)前血容量=0.356 1×身高3(cm)+0.033 08×體重(kg)+0.183 3。由于Gross方程原理簡單，計算準(zhǔn)確性高被臨床上廣泛使用，但該公式主要針對成年患者，卻忽略了兒童在圍手術(shù)期間的失血計算。Anadio等[22]通過對220例接受脊柱手術(shù)的兒童患者(平均14.2歲)進行回顧性分析，制定了出血問卷得分表(bleeding questionnaire，BQ)，評估兒童和青少年在脊柱外科手術(shù)中的出血量，當(dāng)BQ評分大于2分時術(shù)中及術(shù)后出血量明顯增加。

3 脊柱圍手術(shù)期隱性失血的影響因素

脊柱手術(shù)圍手術(shù)期隱性失血量受多種因素影響，一般分為患者因素和外科因素。對于其發(fā)生機制仍存在許多爭議，在術(shù)前預(yù)防、術(shù)中和術(shù)后治療方面取得效果不理想。通過PubMed等數(shù)據(jù)庫收集相關(guān)文獻，現(xiàn)將圍手術(shù)期隱性失血的影響因素歸納總結(jié)如下。

3.1 年齡 部分學(xué)者[23]研究表明，在髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期間年齡是發(fā)生隱性失血的危險因素之一。Jia等[24]指出15歲以上的患者脊柱手術(shù)總失血量的風(fēng)險增加3.505倍，隱性失血量也會增加。隨著年齡的增加心血管系統(tǒng)代償能力降低，尤其是在老年患者中，常合并高血壓病、糖尿病，動脈血管開始出現(xiàn)粥樣硬化，血管彈性力差，微循環(huán)調(diào)節(jié)能力差，進入組織間隙的體液不能及時回納入血管內(nèi)補充有效血容量，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。同時高血壓患者常服用阿司匹林等相關(guān)藥物，而阿司匹林藥物對血小板功能有一定的抑制作用，從而增加隱性失血量，Ju等[25]在腰椎管狹窄術(shù)后隱性失血的研究中也證實這一觀點。

3.2 性別 性別對隱性失血的影響存在許多爭議。Zheng等[26]通過回顧性研究指出男性患者隱性失血量大于女性，考慮可能與男性患者骨面積大、術(shù)中軟組織松解多，大量的血液滲透至松解間隙有關(guān)，同時與男性患者體重、激素水平及術(shù)前的血紅蛋白值高于女性有關(guān)。然而Ju等[27]發(fā)現(xiàn)雖然男性患者在術(shù)后血紅蛋白及血容量高于女性，但在隱性失血量方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI) 體重指數(shù)是根據(jù)患者的體重和身高計算的，目前關(guān)于體重指數(shù)與脊柱圍手術(shù)期隱性失血的關(guān)系研究較少。Ju等[27]對78例行前路椎間盤融合術(shù)的患者進行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)BMI與隱性失血量不相關(guān)。2017年Wu等[11]在研究經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折中也得出相同的觀點，指出體重指數(shù)與脊柱圍手術(shù)期隱性失血量無關(guān)聯(lián)。這與在人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血的影響因素不一致[23]。

3.4 手術(shù)時機 脊柱胸腰段術(shù)中的出血量遠(yuǎn)大于髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)手術(shù)，加之術(shù)后容易被外科醫(yī)生忽略、難以估量的隱性失血量，大大增加了患者手術(shù)風(fēng)險。因此，合理選擇手術(shù)時機，多因素控制隱性失血量，對維持患者有效血容量及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定至關(guān)重要。羅永立等[28]對60例胸腰段骨折不同手術(shù)時機研究發(fā)現(xiàn)，在急診手術(shù)中隱性失血509 mL，占總失血量52.15%；術(shù)后3～5 d 375 mL，占總失血量44.91%；術(shù)后7～10 d 376 mL，占總失血量49.29%。急診手術(shù)隱性失血量明顯增加，考慮創(chuàng)傷應(yīng)激打擊，引起腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)、白介素-1(interleukin-1，IL-1)等細(xì)胞因子釋放抑制紅細(xì)胞的生成，同時骨折導(dǎo)致創(chuàng)傷部位局部微循環(huán)破壞，氧供中斷，組織缺氧局部產(chǎn)生乳酸等物質(zhì)導(dǎo)致毛細(xì)血管擴張、組織外滲，有效血容量減少，而創(chuàng)傷急診手術(shù)機體不能及時自我調(diào)節(jié)恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，增加隱性失血量。因此對于胸腰段骨折創(chuàng)傷患者若無神經(jīng)癥狀，建議傷后3～5 d手術(shù)治療，能有效降低隱性失血量。

3.5 疾病種類及手術(shù)方式 Smorgick等[10]對后路脊柱融合術(shù)翻修患者進行前瞻性研究后指出其隱性失血量與第一次行后路融合術(shù)患者之間無統(tǒng)計學(xué)意義。Ju等[27]指出L4～5節(jié)段在行前路椎間盤融合術(shù)中需要暴露更多的髂血管，增加了手術(shù)時間和影響術(shù)中止血，從而增加圍手術(shù)期實際總失血量，相應(yīng)的隱性失血量也增加。相關(guān)學(xué)者[29]研究指出椎體單節(jié)段和2個節(jié)段融合術(shù)后隱性失血量無統(tǒng)計學(xué)意義，但當(dāng)融合節(jié)段超過3個時術(shù)中出血量及術(shù)后隱性失血量明顯增加。Jia等[24]對114例青少年神經(jīng)肌肉型脊柱側(cè)凸行后路脊柱內(nèi)固定融合術(shù)，術(shù)中研究發(fā)現(xiàn)融合程度與失血量呈正相關(guān)，意味著更多的肌肉和軟組織剝離椎體，增加椎體的暴露面，大部分出血來自肌肉和椎體面，當(dāng)融合節(jié)段超過12個時，失血風(fēng)險將增加6.614倍。Modi等[30]認(rèn)為脊柱側(cè)彎手術(shù)過程主要分為四個階段：切開暴露、螺釘植入、脊柱側(cè)彎矯正、植骨和傷口關(guān)閉，研究發(fā)現(xiàn)在第三階段總失血量最高。這與Chiu[31]等研究結(jié)果不同，他認(rèn)為螺釘植入階段失血量最高，每分鐘出血量最高在行骨皮質(zhì)切開植骨階段，至于為什么會增加隱性失血的機制尚不清楚。不管在哪一個階段都會增加脊柱圍手術(shù)期隱性失血量，因此在手術(shù)中應(yīng)盡可能縮短每一階段的手術(shù)時間。

3.6 麻醉學(xué) 腰椎疾病手術(shù)中常用的麻醉方式有全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉，而全身麻醉呼吸機的使用模式主要有機械通氣模式、壓力控制通氣、容量控制通氣；相關(guān)研究[32]表明脊柱手術(shù)中使用壓力控制通氣術(shù)中及術(shù)后出血量明顯低于機械通氣模式和容量控制模式。相關(guān)文獻研究結(jié)果[33-35]也發(fā)現(xiàn)術(shù)中采用低壓性麻醉組術(shù)中及術(shù)后出血量較對照組明顯下降50%不等。

3.7 引流管 脊柱術(shù)后需安置引流管，引流管的引流方式主要有常壓引流、負(fù)壓引流、夾斷夾閉引流和持續(xù)負(fù)壓引流。湯加柱等[36]采取常壓和負(fù)壓兩種引流方式對108例經(jīng)腰椎后路內(nèi)固定術(shù)后隱性失血和顯性失血量進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

4 預(yù)防與治療

目前認(rèn)為止血藥、術(shù)前自體獻血及術(shù)中自體血輸血是減少圍手術(shù)期隱性失血的有效策略[37]，而在止血藥的使用中氨甲環(huán)酸在有效性和安全性方面均得到了肯定。氨甲環(huán)酸是一種人工合成抗纖溶藥物，能可逆地結(jié)合纖維蛋白溶解酶和纖維蛋白溶解酶原上的賴氨酸結(jié)合位點，抑制纖溶酶分解纖維蛋白，從而達到止血作用。目前氨甲環(huán)酸廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后，大大降低了術(shù)后隱性失血量，但在脊柱圍手術(shù)期的應(yīng)用方面報道較少。近兩年相關(guān)學(xué)者[38-39]的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，脊柱圍手術(shù)期使用氨甲環(huán)酸在不增加下肢深靜脈血栓同時明顯降低了脊柱術(shù)后隱性失血量。Shi等[40]對100例脊柱后路手術(shù)的患者采取前瞻性隨機安慰劑對照試驗，發(fā)現(xiàn)術(shù)中失血量和總失血量相比安慰劑組分別降低33%和41%，能有效、安全性地降低脊柱圍手術(shù)期間失血量。因此我們有理由相信氨甲環(huán)酸是目前降低脊柱圍手術(shù)期隱性失血量的有效止血藥，但對于其用藥時機、用法及使用劑量還需進一步探討。

5 總 結(jié)

綜上所述，脊柱圍手術(shù)期隱性失血量比例大，是造成術(shù)后血紅蛋白不同程度下降的主要原因之一。脊柱手術(shù)中主要有年齡、手術(shù)時機、疾病種類及手術(shù)方式、麻醉學(xué)等多因素影響，同時體位方面脊柱手術(shù)主要采用俯臥位增加腹腔壓力，腰椎Batson靜脈叢壓力升高，增加隱性失血量。因此，脊柱圍手術(shù)期需重視隱性失血量及其影響因素，術(shù)前充分評估、術(shù)中仔細(xì)止血，合理使用止血藥物，有效減少圍手術(shù)期隱性失血量，提高患者安全性，降低術(shù)后并發(fā)癥及輸血帶來的相關(guān)傳染性疾病等。目前最新研究表明隱性失血與中性粒細(xì)胞產(chǎn)生的活性氧有關(guān)，故在圍手術(shù)期間使用氨甲環(huán)酸等止血藥的同時結(jié)合抗氧化劑藥物可以減少隱性失血量。

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