王斌，韓守江，張合，張昭軍，李江濤，高小康

(冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院骨三科，河北 邯鄲 056002)

脛骨髁間嵴骨折多發(fā)于青少年[1]，而我科收治該類患者多為成年人，發(fā)病因素多為交通事故所致，個(gè)別患者為摔傷。近年來隨著膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展普及，微創(chuàng)治療髁間嵴骨折成為主流。本研究回顧性分析2014年1月至2016年6月我院采用關(guān)節(jié)鏡下錨釘固定前交叉韌帶治療髁間嵴骨折，目的在于探討：能否減小關(guān)節(jié)創(chuàng)傷，促進(jìn)恢復(fù)；是否影響骨折愈合；與健側(cè)膝關(guān)節(jié)對比是否影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組34例，其中男性18例，女性16例；年齡18～42歲，平均36.6歲。車禍傷23例，下樓摔傷3例，運(yùn)動傷8例。按照Meyers-McKeever分型，Ⅱ型10例，Ⅲ型12例，Ⅳ型12例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：a)在傷后2周內(nèi)行手術(shù)治療；b)既往無前后交叉韌帶損傷病史；c)術(shù)前關(guān)節(jié)無伸屈攣縮畸形；d)健側(cè)膝關(guān)節(jié)無手術(shù)病史。本研究已獲得本院倫理委員會和患者的知情同意。

1.2 手術(shù)方法 腰麻或聯(lián)合硬膜外麻醉，患者仰臥位，大腿近端氣壓止血帶，膝關(guān)節(jié)自然下垂于床邊。常規(guī)關(guān)節(jié)鏡入路探查關(guān)節(jié)腔。探查半月板，觀察前交叉韌帶完整性后，清理髁間嵴骨折端血凝塊及內(nèi)陷軟組織，注意不要傷及膝橫韌帶，合并半月板損傷者先行修整、縫合或切除。關(guān)節(jié)鏡下試行復(fù)位骨折塊，滿意后取史塞克5.0 mm帶雙線錨釘通過髕腱內(nèi)上緣入路擰入脛骨平臺前緣正中，內(nèi)外半月板前角之間。在引線器引導(dǎo)下分別從前交叉韌帶兩側(cè)進(jìn)針縫合，兩針分別縫合在前交叉韌帶前1/2和后1/3基底部[2]，再次復(fù)位骨折快，屈膝30°時(shí)田納西結(jié)拉緊縫線，多個(gè)單結(jié)鎖死。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后采用可活動支具固定膝關(guān)節(jié)，2周內(nèi)支具限定關(guān)節(jié)活動度0°～30°，2～4周0°～90°。4周后放開支具角度0°～120°，同時(shí)開始扶雙拐部分負(fù)重下地活動。2個(gè)月復(fù)查X線片后棄拐負(fù)重。

1.4 評價(jià)指標(biāo) 術(shù)后1、2、3個(gè)月時(shí)膝關(guān)節(jié)活動度、術(shù)后2個(gè)月X線影像學(xué)檢查及術(shù)后6個(gè)月KT1000量化前向松弛出差異[3]。KT1000具體測量方法如下：所有數(shù)據(jù)測量均由同一醫(yī)生完成側(cè)，確認(rèn)患者在測量前未做劇烈運(yùn)動，座位休息10 min后進(jìn)行。安撫患者使其放松，先進(jìn)行健側(cè)測量，仰臥位，膝下墊枕，屈膝30°，拉力控制在15磅，然后進(jìn)行患側(cè)測量。健側(cè)患側(cè)分別測量3次，取平均值。

2 結(jié) 果

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，平均10個(gè)月。術(shù)后切口均一期愈合，術(shù)后早期無血栓、感染等并發(fā)癥，術(shù)后中期無關(guān)節(jié)黏連、骨化性肌炎等并發(fā)癥。術(shù)后2個(gè)月骨折均愈合。與健側(cè)相比，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性滿意，未見明顯松動。

術(shù)后患者可調(diào)膝關(guān)節(jié)支具。術(shù)后1個(gè)月，有部分患者無法完全伸直或活動范圍超過90°。對于無法伸直患者勸導(dǎo)其加強(qiáng)功能鍛煉，囑咐屈膝范圍增加的患者嚴(yán)格佩戴支具，并進(jìn)行支腿直推抬高訓(xùn)練，防止肌肉萎縮。術(shù)后2個(gè)月，X線檢查提示骨折均全部愈合，患者下地部分負(fù)重活動，仍有部分患者無法全范圍活動，勸導(dǎo)其加強(qiáng)鍛煉。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)，所有患者膝關(guān)節(jié)活動范圍均達(dá)到生理活動范圍0°～120°。測量術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度，男性組術(shù)后1個(gè)月(2.28±3.04)°～(89.28±5.42)°，術(shù)后2個(gè)月(0.33±0.97)°～(113.89±0.97)°；女性組術(shù)后1個(gè)月(2.81±3.49)°～(88.75±5.33)°，術(shù)后2個(gè)月(0.50±1.41)°～(116.56±4.73)°。術(shù)后6個(gè)月KT1000測量脛骨前移向量，男性組健側(cè)(6.58±0.67)mm，患側(cè)(6.70±0.67)mm；女性組健側(cè)(6.55±0.67)mm，患側(cè)(6.58±0.84)mm，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

典型病例為一24歲女性患者，主因騎車摔傷右膝，疼痛、活動受限3 d入院。術(shù)前X線檢查提示右脛骨髁間前嵴骨折，骨折分型：Meyers-McKeever Ⅱ型。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～6。

3 討 論

3.1 關(guān)節(jié)鏡下錨釘固定前交叉韌帶治療髁間嵴骨折的優(yōu)點(diǎn) a)脛骨髁間嵴撕脫骨折傳統(tǒng)治療為切開關(guān)節(jié)囊復(fù)位骨折，

圖4 關(guān)節(jié)鏡下縫合前交叉韌帶 圖5 關(guān)節(jié)鏡下打結(jié)固定

圖6 術(shù)后2個(gè)月正側(cè)位X線片示骨折愈合

然后使用鋼纜、克氏針、螺釘固定。此類型方案無一例外創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)慢，容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)黏連等并發(fā)癥[4]，可能出現(xiàn)后期內(nèi)定取除困難[5]，內(nèi)固定物松脫、金屬內(nèi)固定遺留導(dǎo)致無法行膝MRI檢查。而關(guān)節(jié)鏡下治療創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快、關(guān)節(jié)黏連的發(fā)生減少。錨釘深埋骨質(zhì)內(nèi)，不易松脫，且其為鈦合金材質(zhì)，不影響后期膝MRI檢查。b)在我科早期也曾開展關(guān)節(jié)鏡下空心釘，鋼纜固定髁間前嵴骨折，但此類型固定對撕脫骨塊要求較大，術(shù)中操作容錯率較低，因反復(fù)在撕脫骨折塊鉆孔容易導(dǎo)致再次骨折，增加手術(shù)難度，降低固定強(qiáng)度，術(shù)后需要石膏固定來防止骨折塊劈裂而導(dǎo)致的固定失效[6]。而錨釘固定前交叉韌帶則可忽略髁間前嵴骨折塊是否粉碎。錨釘尾線直接縫合正常的前交叉韌帶，對髁間前嵴骨折塊無損傷。所以說錨釘固定前交叉韌帶適用性良好，不受撕脫骨質(zhì)塊的限制。c)錨釘固定前交叉韌帶原理更加科學(xué)。根據(jù)髁間前嵴撕脫骨質(zhì)力學(xué)分析，暴力作用于股骨或脛骨，膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生瞬移，力量傳遞至前交叉韌帶，前交叉韌帶再傳導(dǎo)于髁間嵴韌帶附著點(diǎn)，此時(shí)骨質(zhì)強(qiáng)度不足將導(dǎo)致髁間前嵴撕脫骨折。空心釘?shù)炔牧瞎潭ㄋ好摴钦蹓K后，前交叉韌帶張力仍然會傳遞至骨折塊，此時(shí)受到損傷骨折塊的強(qiáng)度就決定了固定的強(qiáng)度。而錨釘通過尾線縫合于前交叉韌帶之上，使其受到的張力通過錨釘尾線直接傳遞至錨釘上，跨過脆弱的髁間前嵴骨折塊，避免了術(shù)后因骨折塊持續(xù)受力再次骨折。所以，錨釘固定前交叉韌帶治療髁間前嵴骨折，優(yōu)化了力學(xué)傳導(dǎo)，符合生物力學(xué)替代原理。

3.2 錨釘局限及展望 錨釘尾線固定于前交叉韌帶，將不可避免影響前交叉韌帶。術(shù)后6個(gè)月，骨折塊已經(jīng)愈合，前交叉韌帶所受張力可傳遞到髁間嵴，錨釘及尾線的臨時(shí)力學(xué)作用被正常生物力學(xué)取代，通過KT1000測量脛骨前移距離，未見明顯改變。但術(shù)后隨訪時(shí)間尚短，仍需遠(yuǎn)期隨訪統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)得出結(jié)論。

總之，在短期內(nèi)關(guān)節(jié)鏡下錨釘固定前交叉韌帶治療髁間前嵴骨折，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、適用性良好，不受撕脫骨質(zhì)塊的限制，同時(shí)優(yōu)化了力學(xué)傳導(dǎo)，符合生物力學(xué)替代原理，取得良好臨床效果。但其對前交叉韌帶及關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)期影響仍需進(jìn)一步隨訪研究。

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