郝振民,楊冬雪,魏秋菊,秦 麗,祝小英

(哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院超聲科，河北衡水 053000)

妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病之一，其具有較高的發(fā)病率，并對(duì)孕婦妊娠期的身心健康以及胎兒的正常生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生不良影響。臨床研究表明初產(chǎn)婦、貧血、多胎妊娠、糖尿病等原發(fā)疾病的患者是妊娠期高血壓疾病的多發(fā)人群，目前普遍認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)不足、過(guò)多或運(yùn)動(dòng)量過(guò)少是妊娠期高血壓疾病的高危因素，而妊娠期高血壓疾病對(duì)孕婦機(jī)體產(chǎn)生最大的損害為循環(huán)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與功能的變化，其中左心室結(jié)構(gòu)、功能變化最為顯著，若不能及時(shí)進(jìn)行干預(yù)、治療可導(dǎo)致孕婦心力衰竭等諸多惡性結(jié)局的發(fā)生[1-2]。超聲心動(dòng)圖是一種評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)與功能的臨床重要輔助檢查手段之一，而近年來(lái)基于傳統(tǒng)多普勒超聲、超聲心動(dòng)圖開展的新型超聲技術(shù)也不斷投入臨床應(yīng)用，并且通過(guò)多種參數(shù)的測(cè)量可初步評(píng)估患者心室結(jié)構(gòu)與功能的變化[3]。本組研究通過(guò)對(duì)184例妊娠期高血壓疾病患者及50例健康孕婦進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，探討組織多普超聲與脈沖多普勒超聲測(cè)定左心室Tei指數(shù)方面的一致性，以及Tei指數(shù)在評(píng)價(jià)妊娠期高血壓疾病患者左心功能的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年6月至2017年1月本院收治的妊娠期高血壓疾病患者184例作為研究對(duì)象，根據(jù)患者病情程度分為妊娠期高血壓組、輕度子癇前期組、重度子癇前期組，其中妊娠期高血壓組60例患者年齡22～38歲，平均(28.9±3.5)歲，孕周28～34周，平均孕周(31.1±3.1)周；輕度子癇前期組62例患者年齡21～37歲，平均(29.1±2.6)歲，孕周28～34周，平均孕周(30.9±4.5)周；重度子癇前期組62例患者年齡21～40歲，平均(29.0±4.1)歲，孕周28～34周，平均孕周(30.5±4.5)周；另選取體檢健康孕婦50例作為對(duì)照組，年齡21～35歲，平均年齡(28.5±2.6)歲，孕周28～34周，平均孕周(31.9±2.4)周，4組孕婦一般基礎(chǔ)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)所有孕產(chǎn)婦對(duì)本組研究的目的、內(nèi)容、方法及風(fēng)險(xiǎn)完全知情同意，已通過(guò)本院倫理道德委員會(huì)審核；(2)患者收縮壓(SBP)≥160 mm Hg，舒張壓(DBP)≥110 mm Hg，尿蛋白大于或等于300 mg/d，符合第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》妊娠期高血壓疾病的診治標(biāo)準(zhǔn)[4]；(3)患者檢查前均未服用任何藥物治療；(4)末次月經(jīng)準(zhǔn)確；(5)胸片、心電圖、血常規(guī)、生化檢查排除妊娠期高血壓疾病以外的其他心臟及肺部急慢性疾病、糖尿病、肝腎功能不全患者。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)妊娠小于34周的妊娠期高血壓疾病患者；(2)妊娠前患有或妊娠合并高血壓、器質(zhì)性心臟病、血管病、貧血、腎炎、糖尿病及其他內(nèi)分泌疾病；(3)已發(fā)生左心衰竭；(4)腦、肝、腎等臟器功能不全；(5)常規(guī)心電圖有房性、室性心律失常及各種傳導(dǎo)阻滯；(6)患有急、慢性肺部疾病。

1.2研究方法 采用本院美國(guó)GE VIVID E9型超聲診斷儀，經(jīng)胸探頭頻率為2.5～5.0 MHz，首先采用二維超聲心動(dòng)圖方法，測(cè)量心臟舒張期室間隔厚度(IVSd)、左室后壁厚度(LP Wd)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、左心室內(nèi)徑(LAD)、左心室室壁相對(duì)厚度(RWT)、左心室心肌質(zhì)量指數(shù)(LVMI)，并測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)(EF)、左室短軸縮短率(FS)，應(yīng)用脈沖多普勒超聲心動(dòng)圖分別測(cè)量舒張期二尖瓣口血流頻譜以及收縮期主動(dòng)脈瓣口血流頻譜，并測(cè)量E峰、A峰流速以及E/A比值，其中A峰結(jié)束至下一個(gè)E峰起始時(shí)間(a)、左室射血時(shí)間(b)，a-b為等容收縮期(ICT)與等容舒張期(IRT)之和，b為心室射血時(shí)間(ET)，(a-b)/b為脈沖多普勒Tei指數(shù)。將系統(tǒng)設(shè)置為彩色TDI速度脈沖方式，于心尖四腔面取樣容積置于二尖瓣前葉與二尖瓣環(huán)的連接處，記錄二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)頻譜，記錄速度為100 mm/s，測(cè)量收縮期Sa波峰速度VSa、舒張?jiān)缙贓a波的峰速VEa、舒張晚期Aa波的峰速VAa，測(cè)量Aa波終末至下一Ea波起始的間期(a′)、Sa波的起止時(shí)間(b′)，a′-b′為ICT與IRT之和，采用(a′-b′)/b′作為TDI評(píng)估的Tei指數(shù)，兩種檢測(cè)方法均為連續(xù)測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期并取平均值作為最后結(jié)局。

1.3觀察指標(biāo) 比較組織多普勒超聲與脈沖多普勒超聲心動(dòng)圖測(cè)量Tei指數(shù)的差異與一致性，并對(duì)比健康對(duì)照組、妊娠期高血壓組、輕度子癇前期、重度子癇前期組孕婦左心室結(jié)構(gòu)與功能參數(shù)的差異。

2 結(jié) 果

2.1兩種超聲檢查方案的Tei指數(shù)計(jì)算結(jié)果 組織多普勒測(cè)量Tei指數(shù)(0.61±0.24)，脈沖多普勒測(cè)量Tei指數(shù)(0.63±0.25)，將所有妊娠期高血壓疾病患者與對(duì)照組孕婦合并，組織多普勒超聲與脈沖多普勒超聲測(cè)定Tei指數(shù)結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.025，P>0.05)，相關(guān)性分析兩者具有相關(guān)性(r=0.815，P<0.01)。

2.2各組孕婦心臟形態(tài)學(xué)參數(shù)的比較 妊娠期高血壓組、輕度子癇前期、重度子癇前期組患者IVSd、LPWd、LVDd、LAD、LVMI、RWT高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。輕度子癇前期、重度子癇前期孕婦IVSTd、LVPWTd、LVDd、LAD、LVMI高于妊娠期高血壓組，但3組患者RWT指標(biāo)無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 各組孕婦心臟形態(tài)學(xué)參數(shù)變化的比較

2.3各組孕婦左室收縮、舒張功能指標(biāo)比較 妊娠期高血壓、輕度子癇前期、重度子癇前期組患者E、A高于對(duì)照組，而E/A、REF較健康對(duì)照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；輕度子癇前期、重度子癇前期組患者A峰高于妊娠期高血壓組，并且E峰、E/A、REF低于妊娠期高血壓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 各組孕婦左室收縮、舒張功能指標(biāo)比較結(jié)果

CO:心輸出量；CI：心臟指數(shù)

2.4各組孕婦左室Tei指數(shù)比較 妊娠期高血壓組、輕度子癇前期組、重度子癇前期組患者Tei指數(shù)明顯高于對(duì)照組，并且兩種檢查方案測(cè)量的Tei指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 各組孕婦左室Tei指數(shù)比較結(jié)果

3 討 論

Tei指數(shù)是指包括ICT、IRT在內(nèi)的等容時(shí)間的總和與射血時(shí)間的比值，而ICT、IRT、ET作為Tei指數(shù)的主要變量在心動(dòng)周期中具有重要的生理意義，尤其是ICT、IRT作為心肌ATP利用以及Ca2+離子內(nèi)流與外流發(fā)生的主要時(shí)相，ICT、IRT可直接影響心肌的收縮舒張功能以及心肌氧氣供應(yīng)情況，因此Tei指數(shù)在評(píng)價(jià)心功能中具有重要意義，其可直接體現(xiàn)心臟收縮功能與舒張功能。而傳統(tǒng)心臟收縮、舒張功能的超聲心動(dòng)圖異常觀察指標(biāo)為EF、FS、二尖瓣口舒張期血流頻譜等，因其具有操作簡(jiǎn)單、測(cè)量簡(jiǎn)便、檢查無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)而在臨床廣泛應(yīng)用，但在實(shí)際應(yīng)用是發(fā)現(xiàn)其數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性受患者心率、透聲條件、前后負(fù)荷等多因素影響，因此其臨床應(yīng)用存在一定的局限性，而Tei指數(shù)則為時(shí)間間期的比值，并不依賴于任何的幾何學(xué)假設(shè)條件，因此在檢查過(guò)程中不對(duì)患者血壓、心率、透聲條件、心臟前后負(fù)荷具有較高要求，因此近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于心臟功能的評(píng)估中[5]。

而對(duì)于妊娠期高血壓疾病患者的病理生理研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期高血壓疾病患者在心臟結(jié)構(gòu)與功能上往往與正常妊娠婦女存在不同程度的變化，并且這種改變隨病程時(shí)間的延長(zhǎng)而延長(zhǎng)，在本組調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組與妊娠期高血壓、輕度子癇前期、重度子癇前期組患者Tei指數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，并且妊娠期高血壓疾病患者左室舒張參數(shù)E、A峰、E/A間較對(duì)照組發(fā)生明顯改變，而左室收縮參數(shù)EF值也較對(duì)照組發(fā)生明顯改變，在組織多普勒參數(shù)比較發(fā)現(xiàn)，妊娠期高血壓疾病患者VEa、VAa與對(duì)照組比較存在顯著差異，結(jié)果提示妊娠期高血壓疾病患者確實(shí)存在有不同程度的左心功能降低現(xiàn)象，并且隨著病情程度的加重患者心功能降低現(xiàn)象越顯著[6]。而通過(guò)回顧分析與資料整理可知，單純高血壓患者在早期便可存在左心室的功能異常，尤其是表現(xiàn)在舒張功能方面的減退，進(jìn)而誘發(fā)舒張功能與收縮功能的異常同時(shí)存在，國(guó)外相關(guān)研究顯示高血壓Ⅰ級(jí)患者Tei指數(shù)明顯高于正常患者[7]。

而對(duì)于妊娠期高血壓疾病患者的分析認(rèn)為，由于妊娠期這一特殊的生理期變化，孕婦在循環(huán)系統(tǒng)方面與未妊娠時(shí)具有明顯的區(qū)別，部分存在妊娠期高血壓疾病高危風(fēng)險(xiǎn)的孕產(chǎn)婦，其心肌細(xì)胞與間質(zhì)可發(fā)生不同程度的肥大以及心肌細(xì)胞纖維化，表現(xiàn)出左室收縮功能正常而心室舒張功能降低，這便是妊娠期高血壓早期的心臟代償變化[8]?；颊卟∏檫M(jìn)一步進(jìn)展可導(dǎo)致心臟心室舒張功能進(jìn)一步惡化，輕度子癇前期、重度子癇前期患者的Tei指數(shù)進(jìn)一步增高，并且E/A小于1，EF明顯降低[9]，患者心肌細(xì)胞體積明顯增大，心肌纖維化程度加重而發(fā)生離心性心肌肥厚、左室擴(kuò)大、左心室收縮功能降低等變化，此時(shí)患者心臟已處于失代償期[10]。

而在對(duì)不同檢查方案測(cè)量的Tei指數(shù)結(jié)果分析中發(fā)現(xiàn)，兩種方案獲取的Tei指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且具有極高的一致性，通過(guò)回顧分析可知，組織多普勒超聲是一種新型超聲成像手段，低速高振幅的運(yùn)動(dòng)信號(hào)能夠在不通過(guò)高通濾波器的處理下直接進(jìn)入信號(hào)選擇器，經(jīng)過(guò)相關(guān)處理后便可直接觀察房室壁的變化與運(yùn)動(dòng)[11]，并能夠通過(guò)脈沖多普勒記錄收縮期與舒張期室壁、瓣環(huán)的運(yùn)動(dòng)頻譜，可在同一心動(dòng)周期測(cè)量ICT、IRT、ET，因此能夠降低心率波動(dòng)對(duì)檢查結(jié)果帶來(lái)的影響，較傳統(tǒng)超聲心動(dòng)圖測(cè)量更為方便、快捷[12]。

綜上所述，脈沖多普勒、組織多普勒均可作為獲取左室功能指標(biāo)Tei指數(shù)的簡(jiǎn)單、可靠超聲檢查手段，并且二者在評(píng)估妊娠期高血壓患者左室功能方面均具有一定的臨床參考與應(yīng)用價(jià)值。

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