崔文娟，陳 巖，劉 芹，牟 林，樊曉光，喬魯軍

(勝利油田中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東東營(yíng) 257034)

感染性休克在重癥監(jiān)護(hù)病房十分常見(jiàn)，病死率很高,現(xiàn)有的液體復(fù)蘇療法急需考慮在治療初期就評(píng)估患者的預(yù)后。傳統(tǒng)炎癥指標(biāo)，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例受多種因素影響，目前不能精確反映出炎癥程度[1]。血清高遷移率族蛋白B1(HMGB1)水平與臨床嚴(yán)重感染、休克患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)，針對(duì)其干預(yù)可降低遠(yuǎn)期死亡率[2]。降鈣素原(PCT)是一種功能蛋白，當(dāng)人體感染時(shí)受細(xì)菌或者類毒素影響，甲狀腺外組織釋放大量的PCT，且PCT水平與感染的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，具有較高的敏感性與特異度，對(duì)于評(píng)估膿毒癥預(yù)后具有十分重要的指導(dǎo)意義[3]。本研究探討感染性休克患者血清HMGB1和PCT動(dòng)態(tài)表達(dá)變化，分析其與預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年6月至2017年2月本院感染性休克患者160例，其中男89例，女71例，平均年齡(64.15±10.6)歲，按患者住院觀察至28 d,分為生存組104例，死亡組56例，所有患者均符合《2012年國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南的感染性休克診斷條件》[4]。生存組男59例，女45例，平均年齡(61.6±8.5)歲；死亡組男30例，女26例，平均年齡(67.2±13.4)歲。兩組感染性休克患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn):合并急性冠脈綜合征，妊娠期女性和兒童。治療措施包括給予呼吸機(jī)輔助呼吸，碳青霉烯類廣譜抗感染，營(yíng)養(yǎng)支持，糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，保護(hù)臟器功能，對(duì)癥支持治療等。分別于入院后第1、3、5天、觀察終點(diǎn)(出院或者死亡前最后一次)監(jiān)測(cè)感染性休克患者血清HMGB1的濃度以及PCT的水平，所有患者均觀察急性生理與慢性健康評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評(píng)分變化情況，記錄中性粒細(xì)胞百分比和ICU住院天數(shù)。

1.2方法 采用APACHE Ⅱ評(píng)分表評(píng)估患者相應(yīng)的急性生理學(xué)、年齡及慢性健康狀況的得分，最后合并得分為最終得分[5]。根據(jù)患者入院第1、3、5天、觀察終點(diǎn)的血清測(cè)定結(jié)果，比較兩組的APACHE Ⅱ評(píng)分差異及HMGB1、PCT的動(dòng)態(tài)變化差異,分析其對(duì)ICU住院時(shí)間的影響。所有患者均在入院時(shí)，治療第1、3、5天，抽取靜脈血2 mL,留取抗凝，低溫8 000 r/min離心5 min后取上層血清，一部分用于測(cè)定HMGB1及PCT，另一部分保存于-80 ℃?zhèn)溆?。?xì)胞因子的檢測(cè)：HMGB1酶聯(lián)免疫分析試劑購(gòu)自德國(guó)IBL公司，進(jìn)行酶聯(lián)免疫分析，嚴(yán)格照說(shuō)明書(shū)操作，并重復(fù)進(jìn)行1次，取平均值作為數(shù)據(jù)；PCT 的檢測(cè)使用由德國(guó)BRAHMS Diagnostica GmbH公司生產(chǎn)的PCT檢測(cè)試劑盒(免疫層析法)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清PCT和HMGB1的水平變化 生存組與死亡組感染性休克患者的HMGB1、PCT表達(dá)水平隨時(shí)間的增加而逐漸減少，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清PCT和HMGB1水平變化

2.2HMGB1、PCT與感染性休克預(yù)后、ICU住院時(shí)間的關(guān)系 與死亡組患者相比，生存組的HMGB1和PCT均較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，生存組患者的HMGB1和PCT均低于死亡組；生存組患者的APACHE Ⅱ評(píng)分和中性粒細(xì)胞百分比較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，生存組患者的APACHE Ⅱ評(píng)分和中性粒細(xì)胞百分比低于死亡組；生存組患者的ICU住院時(shí)間略低于死亡組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 感染性休克組患者生存組與死亡組患者相關(guān)指標(biāo)的比較

*：P<0.05，與死亡組比較

3 討 論

感染性休克是由微生物及其毒素等產(chǎn)物直接或者間接引起急性微循環(huán)不足，導(dǎo)致組織缺氧，代謝功能障礙，導(dǎo)致器官功能發(fā)生損害的一系列癥狀，在重癥監(jiān)護(hù)病房十分常見(jiàn)，給社會(huì)家庭造成極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且病死率很高。目前，早期液體康復(fù)是臨床上首選方法，但對(duì)其效果的評(píng)估一直是困擾臨床的主要問(wèn)題，早期如果沒(méi)有得到有效的治療，由于機(jī)體組織細(xì)胞缺血，缺氧及代謝障礙容易引發(fā)多器官功能損害，甚至多器官功能衰竭。因此，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)相關(guān)特異性指標(biāo)，對(duì)病情危重程度的判斷及指導(dǎo)治療有重要的評(píng)估價(jià)值，及早判斷患者病情危重程度并給予積極治療非常重要[6]。

機(jī)體在遭受感染等應(yīng)激情況下，多種炎性遞質(zhì)大量釋放，導(dǎo)致失控性全身炎性反應(yīng)和免疫功能障礙的主要病理生理過(guò)程[7]， HMGB1是感染性休克之效應(yīng)的最重要的晚期炎性反應(yīng)遞質(zhì)[8]，HMGB1由病原體或早期炎性反應(yīng)分子活化免疫細(xì)胞釋放，多在膿毒血癥16～24 h釋放，表達(dá)增高晚，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，為改善感染性休克提供了獨(dú)特的時(shí)間窗，HMGB1成為感染性休克治療的理想靶標(biāo)之一[9]。HMGB1是近期國(guó)內(nèi)外研究較多的一種晚期炎癥介質(zhì)。在膿毒癥時(shí)，HMGB1作為一種重要的危險(xiǎn)相關(guān)分子模式(DAMPs)，從壞死或者受損的細(xì)胞會(huì)主動(dòng)釋放到細(xì)胞外，而細(xì)胞外的HMGB1激活炎癥細(xì)胞，誘導(dǎo)這些活化的炎癥細(xì)胞生成促炎因子。這些促炎因子又進(jìn)一步促進(jìn)HMGB1的主動(dòng)分泌，形成一個(gè)正反饋，從而維持了炎性反應(yīng)造成進(jìn)一步損傷。

PCT是116個(gè)氨基酸組成的降鈣素的前體，其被誘導(dǎo)的程度與系統(tǒng)感染及器官功能障礙的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[10]。當(dāng)感染性休克發(fā)生時(shí),PCT會(huì)顯著上升,超出一定范圍,導(dǎo)致患者死亡[11]。因此,PCT在一定程度上可以預(yù)測(cè)感染性休克的危重程度[12-13]。

兩組感染性休克患者分別于入院后第1、3、5天、觀察終點(diǎn)監(jiān)測(cè)感染性休克患者血清HMGB1的濃度及PCT的表達(dá)，兩指標(biāo)均隨著病程增加而逐步降低，兩種標(biāo)志物均表現(xiàn)為同樣的時(shí)間表達(dá)規(guī)律，動(dòng)態(tài)檢測(cè)炎性因子HMGB1和PCT等有助于感染性休克患者病情的危重程度和指導(dǎo)治療。感染性休克組患者死亡組與生存組的生物標(biāo)志物相比，HMGB1和PCT均增加(P<0.05)；APACHE Ⅱ評(píng)分和中性粒細(xì)胞百分比在死亡組也明顯增加(P<0.05)；HMGB1、PCT、中性粒細(xì)胞百分比可作為感染性休克病情變化檢測(cè)的重要檢測(cè)指標(biāo)，并對(duì)預(yù)測(cè)疾病的轉(zhuǎn)歸(ICU住院時(shí)間)有一定指導(dǎo)意義。

綜上所述，HMGB1、PCT屬于炎性細(xì)胞因子，在感染性休克的病情演變中都起著重要作用，及時(shí)監(jiān)測(cè)變化，可以更敏感地判斷感染性休克的發(fā)生，評(píng)估其嚴(yán)重程度，為臨床治療提供循證依據(jù)。但在具體的多因素相關(guān)分析中，HMGB1、PCT對(duì)感染性休克的時(shí)間-量效關(guān)系還有待進(jìn)一步深入研究。

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