謝 春，朱海東

(商丘醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，河南商丘 476000)

臨床發(fā)現(xiàn)，人乳頭瘤病毒(HPV)有誘發(fā)乳頭狀瘤轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮細(xì)胞癌的傾向。文獻(xiàn)報(bào)道，全球大約有80%的女性查出HPV陽性，其中大部分可以自限性的消除，少部分會持續(xù)性進(jìn)展，最終只有1%左右進(jìn)展成為子宮頸癌[1]。因此，檢測出其中的危險(xiǎn)人群，研究出一個(gè)有效的分流依據(jù)成為篩查的最終目的。高危型HPV(HR-HPV)主要是指感染HPV 16或HPV 18型病毒[2]。有研究報(bào)道感染HR-HPV病毒的載量與不同亞型可以造成不同的疾病轉(zhuǎn)歸[3]。因此本研究采用高靈敏度的檢測技術(shù)HC-Ⅱ(PCR)檢測HR-HPV DNA的載量及分型，分析病毒載量及分型宮頸病變的關(guān)系，希望能為宮頸癌的早期篩查提供一定參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年3月至2015年3月在本院婦科初診篩查HPV病毒陰性的2 287例患者的臨床資料，平均年齡(39.98±8.86)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有性生活史可以接受婦科檢查；(2)非妊娠期；(3)5年內(nèi)未做過子宮頸癌檢查，初診篩查病毒載量小于1.0 rlu/co；(4)生理學(xué)上具有完整宮頸；(5)簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：初診感染HPV病毒陽性載量大于或等于1.0 rlu/co,或有其他疾病不適合進(jìn)行此項(xiàng)研究者。

1.2方法

1.2.1分組方法 采用HC-Ⅱ檢查病毒HPV載量，以病毒載量大于或等于1.0 rlu/co為陽性，<1.0 rlu/co為陰性[4]。病毒陽性組中以感染HPV載量分為3組，低載量：1～<500,中載量：500～1 000,高載量：>1 000。采用導(dǎo)流雜交技術(shù)法檢測病毒HPV的亞型，其中HPV 16 和HPV 18為高危型病毒亞型，其他亞型如31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68、73 和 82為非高危型病毒亞型，若存在HPV 16或HPV 18與其他亞型混合感染時(shí)則歸入高危型組，反之無HPV 16或HPV 18則歸入非高危型組。對所有研究病例采用以上兩種檢測方法，并進(jìn)行陰道鏡活檢，陰道鏡下未發(fā)現(xiàn)明顯異常時(shí)，則分別行四個(gè)象限活檢+頸管診刮術(shù)同時(shí)送病理檢查。取出的活檢組織送病理科進(jìn)行制片，并雙人獨(dú)立閱片，病理診斷的級別以CIN來命名，即分為病理陰性、宮頸上皮輕度非典型增生(CINⅠ)，宮頸上皮中度非典型增生(CINⅡ)，宮頸上皮重度非典型增生(CIN Ⅲ) 和宮頸癌。

病毒陽性組203例患者依據(jù)病毒載量分為3組，分別低載量組137例，中載量40例，高載量26例；依據(jù)病理結(jié)果宮頸活檢，分為病理陰性組即慢性糜爛性宮頸炎76例，CINⅠ 45 例，CIN Ⅱ 37 例，CIN Ⅲ 32 例和子宮頸癌13例。

1.2.2隨訪 進(jìn)行24個(gè)月的不做任何干預(yù)的隨訪，隨訪時(shí)對全部研究病例進(jìn)行陰道鏡檢查。隨訪觀察HPV病毒載量及分型與CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ及宮頸癌的關(guān)系。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；指標(biāo)之間關(guān)系分析采用Pearson相關(guān)性分析； 采用多因素 Logistic 回歸性分析檢驗(yàn)危險(xiǎn)因素，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1病毒載量與病理分級的關(guān)系 與病毒陰性組相比，病毒陽性組患者發(fā)生CIN Ⅲ或?qū)m頸癌變的概率均較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；病毒陽性組患者感染HPV病毒的載量越高，CIN程度越高，兩者呈正相關(guān)(r=0.743，P<0.05)，見表1。

表1 感染病毒載量與子宮頸病變程度關(guān)系[n(%)]

2.2宮頸癌及癌前病變風(fēng)險(xiǎn)因素分析 經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示：病毒載量越高發(fā)生CINⅢ及宮頸癌的危險(xiǎn)系數(shù)隨之升高，病毒低、中、高載量組發(fā)生CINⅢ及宮頸癌的危險(xiǎn)系數(shù)是病毒陰性組的19.24倍、24.42倍和42.02倍(表2)。其中子宮頸病變典型病理分級的病理圖見圖1。

表2 感染HPV載量與子宮頸癌變的風(fēng)險(xiǎn)因素[n(%)]

A:CINⅠ；B：CINⅡ；C:CINⅢ;D:子宮頸癌

圖1子宮頸病變典型病理分級

2.3病毒亞型與宮頸病變的關(guān)系 HPV 16和18與非HPV 16和18患者發(fā)生CIN Ⅲ或?qū)m頸癌的危險(xiǎn)系數(shù)分別是病毒陰性組的17.24(14.45～854.54)和3.42(2.45～272.45)。

3 討 論

子宮頸癌是婦科最常見的惡性腫瘤，原位癌高發(fā)年齡在30～35歲，浸潤癌在45～55歲[5]。有研究表明，近年來宮頸癌發(fā)病漸趨年輕化[6]。近幾十年，宮頸液基薄層細(xì)胞分析初步篩查的普遍應(yīng)用，使宮頸癌及其癌前病變得以早發(fā)現(xiàn)、早治療，從而降低了宮頸癌的發(fā)病率和病死率。

WHO 2013年發(fā)布的《子宮頸癌前病變篩查和管理指南》中建議在有條件采用HR-HPV檢測的地域采用此方法進(jìn)行子宮頸癌的初篩[6-7]。本研究采用的HC-Ⅱ與導(dǎo)流雜交技術(shù)法對HR-HPV載量以及分型進(jìn)行檢測，兩者均有較高靈敏度與特異度，研究結(jié)果驗(yàn)證了通過HR-HPV檢測來評價(jià)宮頸癌風(fēng)險(xiǎn)性是可靠的,初篩HR-HPV陽性后的分流可篩查出需要提前干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)人群，所以HR-HPV的載量檢測在宮頸癌前病變與癌變篩查中具有重要意義。2015年ASCCP篩查指南指出，經(jīng)過HPV初步篩查陽性后，分流出高危型亞型HPV 16或HPV 18，且隨訪這部分人群是否有HPV病毒的持續(xù)感染，是否只是一過性自限性的感染，以此分流出風(fēng)險(xiǎn)人群加以干預(yù)，可見HPV 感染的持續(xù)監(jiān)測更為重要。有研究報(bào)道，在國內(nèi)廣大經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)及衛(wèi)生資源匱乏的地區(qū)，HPV病毒感染的持續(xù)監(jiān)測不易實(shí)現(xiàn)，而衛(wèi)生資源非常匱乏的地區(qū)HR-HPV陽性人群分流的方法也一直被關(guān)注[8]。本研究證明感染HR-HPV DNA高載量，即大于1 000 rlu/co可以作為預(yù)測HR-HPV持續(xù)感染與病情進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。本研究通過經(jīng)過初次基線篩查檢測HR-HPV 載量與HR-HPV 病毒亞型，隨訪的結(jié)果顯示，采用 HC-Ⅱ?qū)PV陽性患者的病毒載量分為低載量組、中載量組與高載量組，分析后發(fā)現(xiàn)病毒載量是預(yù)測CINⅢ與宮頸癌變發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的有效指標(biāo)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)分流出的HPV 16/18亞型具有同樣的預(yù)測效果，與以往文獻(xiàn)報(bào)道相一致[9]。朱雨等[10]在中國經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)進(jìn)行的調(diào)查研究，也證實(shí)了病毒載量的閾值設(shè)定對CINⅢ及癌變的預(yù)測能力。已有大量的研究報(bào)道， HPV 16或HPV 18高載量持續(xù)感染是宮頸病變進(jìn)展為宮頸癌的危險(xiǎn)因素[11]。

綜上所述，HPV檢測HPV 16/18 分型與病毒載量大于或等于1 000 rlu/co可作為宮頸癌及癌前病變的高危因素，HR-HPV高病毒載量對CINⅢ與癌變有一定的預(yù)測價(jià)值，對于此類患者應(yīng)盡早干預(yù)。

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