林 威 ，陳曉威 ，邱明潔 ，呂 斌 ，董紅梅

（1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，湖北 武漢 430030；2.廣西壯族自治區(qū)人民檢察院，廣西 南寧 530028；3.廣東省深圳市公安局光明分局刑事警察大隊(duì)，廣東 深圳 518107）

1 案例

1.1 簡(jiǎn)要案情

胡某，男，49歲，某日10：00許因抱熱水器并踩凳子上準(zhǔn)備安裝時(shí)后仰摔倒，胸部受熱水器撞擊受傷，12：00許以“頭部及胸腹部受傷疼痛2h”入院。查體：體溫36.6℃，呼吸20次/min，脈搏92次/min，血壓12.8/8.9kPa（96/67mmHg）；神志清楚，精神差；枕部可觸及約3.0cm×3.0cm頭皮血腫，胸廓擠壓征陽(yáng)性，劍突處深壓痛，心肺未見(jiàn)明顯異常。頭部CT平掃示枕部頭皮血腫；胸部X線片示左側(cè)第4肋骨骨折，肋膈角銳利，未檢見(jiàn)胸腔積血（圖1）。入院診斷為顱腦外傷、左側(cè)第4肋骨骨折。入院后給予“護(hù)腦、止血”等對(duì)癥支持治療。當(dāng)天14：00許，患者突發(fā)意識(shí)障礙，呼吸停止，雙側(cè)瞳孔散大，血壓無(wú)法測(cè)出，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。死亡診斷：呼吸、心搏驟停，顱腦損傷，左側(cè)第4肋骨骨折。

圖1 傷后2h胸部X線片

1.2 尸體檢驗(yàn)

死后第3天進(jìn)行尸體檢驗(yàn)。

尸表檢查：右枕部見(jiàn)4.5 cm×6.0 cm的頭皮下血腫，左胸壁在劍突周圍見(jiàn)11.0cm×12.0cm皮下出血。

尸體解剖：左側(cè)第3、4、5肋腋前線處，右側(cè)第6肋腋中線處及胸骨下段骨折，周圍可見(jiàn)肋間肌出血；縱隔及心包前見(jiàn)18.0 cm×10.0 cm范圍內(nèi)出血，雙肺蒼白，右肺萎陷，右側(cè)胸腔積血約1500mL；清除右側(cè)胸腔積血后，上腔靜脈近心包反折處見(jiàn)2.5cm×1.5cm大小的破裂口，破裂口邊緣不齊，周圍見(jiàn)血凝塊（圖2）；心包腔內(nèi)見(jiàn)約50mL血液及血凝塊；右心室近心尖部及心右緣見(jiàn)兩處挫傷，范圍分別為2.5 cm×2.0 cm和1.4cm×1.6cm，右心室前緣見(jiàn)一處長(zhǎng)0.2cm的挫裂創(chuàng)，創(chuàng)口深達(dá)外膜下心肌淺層。

圖2 上腔靜脈近心包反折處見(jiàn)一破裂口

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：上腔靜脈破裂口處、心臟挫傷區(qū)、縱隔挫傷區(qū)鏡下均見(jiàn)片狀出血及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。肺貧血，灶片狀肺不張及小灶性出血，其余器官呈貧血狀態(tài)。

法醫(yī)病理學(xué)診斷：閉合性胸部損傷（胸壁、縱隔軟組織損傷，上腔靜脈破裂及心臟挫裂創(chuàng)）并失血性休克。

1.3 死亡原因

因胸部擠壓致上腔靜脈破裂引起延遲性大失血并致失血性休克而死亡。

2 討 論

鈍性胸部外傷致胸腔器官損傷多為心包挫傷或破裂、心肌挫傷及心臟破裂等，上腔靜脈損傷極少見(jiàn)[1]。鈍性胸部外傷造成大血管破裂的類型包括：（1）力的旋轉(zhuǎn)撕拉使血管內(nèi)膜破裂后形成夾層動(dòng)脈瘤并破裂，或者使局部血管全層破裂，但受周圍結(jié)締組織包裹構(gòu)成假性動(dòng)脈瘤后破裂；（2）強(qiáng)剪切力使血管全層撕裂；（3）血管內(nèi)壓的劇增，造成血管全層的爆裂[2]。無(wú)論哪一類損傷出血，多可迅速導(dǎo)致失血死亡。大部分鈍性胸部外傷致失血性休克的病例病程均較短，從受傷到死亡發(fā)展迅速[3-4]。本例死者在受傷2h后神志清楚，胸部X線片示肋膈角銳利，未檢出胸腔積血，傷后4h才因大量失血并突發(fā)意識(shí)障礙死亡，此種情況較少見(jiàn)。

本例尸體解剖發(fā)現(xiàn)左胸多處骨折、胸骨下端橫行骨折，肋間肌大面積出血，為直接受力的表現(xiàn)，對(duì)應(yīng)部位上腔靜脈破裂。分析認(rèn)為，瞬間暴力擠壓胸部，并通過(guò)肋骨傳遞至心臟，由于上腔靜脈比較固定，當(dāng)心臟在致傷瞬間急劇移動(dòng)，上腔靜脈未能產(chǎn)生協(xié)同運(yùn)動(dòng)，在上腔靜脈固定部分與心房的活動(dòng)部分產(chǎn)生剪切力，導(dǎo)致結(jié)合部位被撕開(kāi)。另外，由于上腔靜脈沒(méi)有靜脈瓣，瞬間受壓的心臟使得上腔靜脈出現(xiàn)異常的血管內(nèi)高壓；同時(shí)上腔靜脈還受到肋骨和脊柱的擠壓[5]。以上的共同作用致使上腔靜脈管壁彈力達(dá)到極限而破裂。因鈍性胸部外傷所引起的上腔靜脈撕裂往往因?yàn)榱芽谛?，常被周圍組織堵塞；且上腔靜脈壓力正常值為0～0.67 kPa（0～5 mmHg）[6]，撕裂口可同時(shí)被周圍組織和快速形成的血凝塊堵住，臨床上短時(shí)間內(nèi)不出現(xiàn)失血性休克癥狀。但由于患者并沒(méi)有靜臥休養(yǎng)，醫(yī)生也沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并實(shí)行開(kāi)胸探查術(shù)修補(bǔ)撕裂口，撕裂口的組織及血凝塊在波動(dòng)的血壓及體位改變等因素影響下可脫落，引發(fā)急性大出血而死亡。

嚴(yán)重的鈍性胸部外傷短時(shí)間內(nèi)影像學(xué)可缺乏明顯的表現(xiàn)，但是隨著時(shí)間的推移，癥狀和體征會(huì)逐漸顯著，臨床上應(yīng)注意明確患者的受傷情況?？紤]到擠壓傷具有外輕內(nèi)重的特點(diǎn)，應(yīng)聯(lián)合多個(gè)科室會(huì)診，動(dòng)態(tài)觀察病情發(fā)展，密切關(guān)注患者的生命體征，必要時(shí)可做增強(qiáng)CT或血管造影，警惕腔靜脈破裂的可能。此類案件法醫(yī)檢驗(yàn)的關(guān)注重點(diǎn)是：（1）死者有明確的胸部外傷史；（2）臨死前有失血性休克癥狀；（3）排除病理性因素導(dǎo)致的血管破裂；（4）在疑似心臟以及大血管損傷的鑒定中，應(yīng)先在原位進(jìn)行細(xì)致檢查，確定有無(wú)損傷后再取出胸腔器官。

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[2]趙子琴.法醫(yī)病理學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.

[3]馬飛，常捷芳.急診手術(shù)治療重癥胸部創(chuàng)傷并創(chuàng)傷性休克臨床探析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，7（7）：29-30.

[4]李斌.急診手術(shù)治療重癥胸部創(chuàng)傷并創(chuàng)傷性休克臨床研究[J].浙江創(chuàng)傷外科，2016，21（3）：538-539.

[5]劉杰，李偉，王振宏.拳腳打擊胸部致上腔靜脈破裂1 例[J].中國(guó)法醫(yī)學(xué)雜志，2012，27（4）：339.

[6]郝永杰，劉晉波.上腔靜脈瘤并破裂1例報(bào)道[J].罕少疾病雜志，2000，7（3）：43.