黃 霆，宋日進(jìn)，曹 樸，伍之岳，王安喜

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院泌尿外科，江蘇南京 210001；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，江蘇南京 210029)

尿路結(jié)石為泌尿外科常見(jiàn)病癥之一，經(jīng)皮腎取石術(shù)是治療復(fù)雜性尿路結(jié)石的首選方法[1]，復(fù)雜性尿路結(jié)石包括腎鹿角狀和多發(fā)性結(jié)石，由于結(jié)石負(fù)荷大，并發(fā)出血、感染、結(jié)石殘留風(fēng)險(xiǎn)高，一直是臨床上比較棘手的難題之一，既往研究證實(shí)計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)三維重建對(duì)經(jīng)皮腎取石術(shù)具有良好的影像學(xué)指導(dǎo)作用[2-3]，我們選取2015年7月至2017年7月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科36例鹿角狀腎結(jié)石患者，術(shù)前進(jìn)行CT三維重建，根據(jù)結(jié)果并在SAMPAIO提出的腎臟集合系統(tǒng)分型理論[4]指導(dǎo)下建立經(jīng)皮腎通道，碎石過(guò)程順利，結(jié)石清除效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年7月至2017年7月收治的72例經(jīng)腹部平片、靜脈腎盂造影、CT中下腹平掃等檢查證實(shí)完全或部分鹿角狀腎結(jié)石的患者為研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：患側(cè)腎及輸尿管解剖結(jié)構(gòu)異常及畸形;凝血功能障礙；合并嚴(yán)重感染；存在嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官疾病。在所有患者簽署知情同意書并經(jīng)倫理委員會(huì)審核通過(guò)后，按照隨機(jī)數(shù)字表將其分為觀察組和對(duì)照組，觀察組36例，男20例，女16例。年齡(46.5±18.3)歲。27例為單側(cè)，9例為雙側(cè)，其中10例并發(fā)同側(cè)中重度腎積水。結(jié)石負(fù)荷：結(jié)石累積直徑(各結(jié)石長(zhǎng)徑累加)(3.9±0.9)cm，結(jié)石體積(結(jié)石體積=長(zhǎng)×寬×高×π×1/6，長(zhǎng)、寬、高數(shù)值通過(guò)CT平掃結(jié)果獲得)(13.2±3.8)mL。對(duì)照組36例，男22例，女14例。年齡(46.2±19.5)歲。28例為單側(cè)，8例為雙側(cè)，其中8例并發(fā)同側(cè)中重度腎積水。結(jié)石負(fù)荷：結(jié)石累積直徑(4.1±0.8)cm，結(jié)石體積(12.9±4.1)mL。

1．2檢查方法兩組術(shù)前均行腎-輸尿管-膀胱攝影(kidney，ureter，bladder，KUB)、靜脈腎盂造影(intravenous pyelography,IVP)、B超(B-scan ultrasonography)及CT進(jìn)行薄層掃描。研究組36例進(jìn)一步采用64排Siemens Somatom Sensation 螺旋CT行腎臟平掃及增強(qiáng)掃描。掃描間距為5 mm，增強(qiáng)掃描范圍與平掃相同，采集層厚0.6 mm，重建層厚為1 mm，重建間隔為0.4 mm。掃描結(jié)果傳輸至Syngo工作站(德國(guó)西門子公司)進(jìn)行三維重建，獲得腎臟及結(jié)石立體圖像，以觀察腎結(jié)石和腎盂腎盞的位置關(guān)系。

1．3手術(shù)方法兩組均行單側(cè)經(jīng)皮腎取石術(shù)，先取截石位，全麻后在輸尿管鏡下術(shù)側(cè)留置F5輸尿管導(dǎo)管。然后轉(zhuǎn)俯臥位。在B超定位下，采用腋后線第1l肋間或12肋下穿刺后上或后中組腎盞，予以F18到F24通道球囊擴(kuò)張后，置入微創(chuàng)腎鏡或輸尿管硬鏡。采用鈥激光碎石，取石鉗鉗夾、灌注配合沖洗等取凈碎石，順行放置雙J管。腎造瘺管一般術(shù)后2～5 d拔除，術(shù)后3 d內(nèi)復(fù)查KUB。雙J管于術(shù)后1～2個(gè)月內(nèi)膀胱鏡下拔除。

1．4觀察指標(biāo)觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、一次穿刺目標(biāo)腎盞成功例數(shù)、術(shù)后結(jié)石取凈率及并發(fā)癥等。

2 結(jié) 果

術(shù)前患者兩組患者性別、年齡、結(jié)石部位、合并癥及結(jié)石負(fù)荷比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組36例均完成CT三維重建，根據(jù)結(jié)果結(jié)合SAMPAIO集合系統(tǒng)分型理論[4](統(tǒng)計(jì)A-Ⅰ型集合系統(tǒng)共26例(圖1A)，A-Ⅱ型3例(圖1B)，B-Ⅰ型5例(圖1C)，B-Ⅱ型2例(圖1D)。

圖1各型CT三維重建圖像

A:A-Ⅰ型集合系統(tǒng)，腎中部的腎盞從屬于腎下極的腎大盞;B:A-Ⅱ型集合系統(tǒng)，腎中部的腎盞分別從屬于腎上極和腎下極的腎大盞，且有交叉;C:B-Ⅰ型集合系統(tǒng)，腎中部為一個(gè)獨(dú)立的腎大盞引流尿液至腎盂;D:B-Ⅱ型集合系統(tǒng)(前方腎)，腎中部的由3個(gè)腎小盞直接引流至腎盂。

兩組患者均順利完成手術(shù)，無(wú)改開(kāi)放性手術(shù)病例，術(shù)中未發(fā)生腎盂黏膜穿孔及胸腔、肝臟、脾臟、腸管等臟器損傷，未出現(xiàn)感染性休克、氣胸、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，未出現(xiàn)需要輸血患者。進(jìn)行手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、一次穿刺成功率及結(jié)石取凈率比較。結(jié)果顯示觀察組較對(duì)照組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。觀察組一次穿刺成功率與術(shù)后統(tǒng)計(jì)結(jié)石清除率均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05，表1)。

表1 觀察組和對(duì)照組手術(shù)結(jié)果指標(biāo)比較 (n=36)

3 討 論

經(jīng)皮腎取石術(shù)的在治療鹿角狀及多發(fā)性結(jié)石等復(fù)雜性結(jié)石領(lǐng)域已基本取代了開(kāi)放手術(shù)，但由于其存在出血、感染、結(jié)石殘留等并發(fā)癥，限制該技術(shù)在基層大規(guī)模推廣[5]。CT三維腎臟結(jié)構(gòu)圖像重建能夠在術(shù)前準(zhǔn)確提供結(jié)石的位置、形態(tài)、數(shù)目及空間分布情況信息，清晰顯示腎盂腎盞空間結(jié)構(gòu)。我們?cè)谘芯恐懈鶕?jù)CT三維重建結(jié)果并按照SAMPAIO提出的理論將腎臟集合系統(tǒng)進(jìn)行分型歸類，增強(qiáng)了手術(shù)主觀程度的立體感，為術(shù)前制定建立皮腎通道和尋找結(jié)石的方案尋找到了客觀、準(zhǔn)確、可靠的參考依據(jù)。

在Smith腔內(nèi)泌尿外科手冊(cè)所用的鑄型技術(shù)上，SAMPAIO按照腎上極、下極和中部的腎盞不同的引流情況將腎集合系統(tǒng)分為A、B兩種類型[4]。A組占62.2%,此組集合系統(tǒng)包括腎上極和腎下極兩個(gè)腎大盞，而中部腎盞通過(guò)加入這兩個(gè)腎大盞引流尿液，A組包括：①A-Ⅰ型(占45%)，腎中部的腎盞從屬于腎上極或腎下極的腎大盞，觀察組中經(jīng)CT三維腎臟結(jié)構(gòu)圖像重建此類共26例。②A-Ⅱ型(占17.2%)，腎中部的腎盞分別從屬于腎上極或腎下極的腎大盞，且有交叉，觀察組中共計(jì)3例。我們?cè)谘芯恐邪l(fā)現(xiàn)由于此組鹿角狀結(jié)石占據(jù)A-Ⅰ及A-Ⅱ型擴(kuò)大的腎盂，故選擇距皮膚最近腎中后組腎盞穹窿建立穿刺通道，在碎除穿刺通道和腎盂內(nèi)結(jié)石后，使用鏡體纖細(xì)的微創(chuàng)腎鏡或輸尿管硬鏡通過(guò)上下盞狹小的腎盞頸進(jìn)入小盞內(nèi)碎石。由于腎臟大部分為為典型的Brodel型腎，后排腎盞結(jié)構(gòu)向外與腎冠狀切面成20°角，前排腎盞較短，與腎冠狀切面成70°角[6]，因此鏡體可通過(guò)此結(jié)構(gòu)進(jìn)入前組平行腎盞的盞頸進(jìn)行操作。如前組平行腎盞盞頸較小，行后組穿刺時(shí)適當(dāng)將穿刺點(diǎn)略向內(nèi)，穿刺方向略傾向垂直皮膚以便減少穿刺道和進(jìn)入前盞路線夾角，B超引導(dǎo)時(shí)需注意看清腎門位置，控制進(jìn)針深度，防止由于穿刺點(diǎn)向內(nèi)易穿入腎門。雖然A-Ⅱ型比例較少，但手術(shù)中必須考慮到其中前盞結(jié)石屬于另一個(gè)未穿刺的腎上極或腎下極的腎大盞，因此找尋中部交叉腎盞結(jié)石路徑較長(zhǎng)而曲折，甚至軟鏡也難于到達(dá)前組交叉腎盞，故術(shù)中不能為了取石而過(guò)度用力扳動(dòng)鏡體，以免引起腎實(shí)質(zhì)撕裂出血，必要時(shí)可建立新的經(jīng)皮腎通道碎石。

SAMPAIO將引流腎臟中部尿液的腎盞不歸屬上下極盞的分型歸為B組(占37.8%)，B組也包括兩個(gè)亞型: ①B-Ⅰ型(占21.4%)，腎中部為一個(gè)獨(dú)立的腎大盞引流尿液至腎盂，觀察組中共5例。②B-Ⅱ型(占17.2%)，腎中部的由1到4個(gè)腎小盞直接引流至腎盂，觀察組中發(fā)現(xiàn)2例。對(duì)于B-Ⅰ型5例，術(shù)前CT三維腎臟結(jié)構(gòu)圖像重建提示腎上極盞頸相對(duì)較長(zhǎng)，可能對(duì)經(jīng)此進(jìn)入的鏡體活動(dòng)造成嚴(yán)重影響，故針對(duì)B-Ⅰ型選擇腎上盞或腎中盞為穿刺徑路值得斟酌商榷，國(guó)內(nèi)學(xué)者有不同看法，徐剛等[7]建議選擇行上盞穿刺，認(rèn)為約98.6%的腎上盞只有一個(gè)漏斗部，而大多數(shù)腎下盞及中盞由前后分布成對(duì)2個(gè)腎盞引流，由于一個(gè)腎盞引流的腎上盞具有更寬的盞頸，這樣的結(jié)構(gòu)決定通過(guò)上盞的穿刺入路可能更具優(yōu)勢(shì)，而李遜等[8]在152例復(fù)雜性腎結(jié)石全部采用后中組腎盞穿刺徑路行MPCNI，一期結(jié)石清除率達(dá)86%，無(wú)一例因術(shù)中大出血而中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。此外鹿角狀腎結(jié)石很多合并腎下盞結(jié)石，選擇穿刺點(diǎn)還需術(shù)前認(rèn)真考慮腎下盞結(jié)石的處理，由于受到腎下盞盞頸長(zhǎng)度、大小及腎盂夾角大小等因素的影響，臨床上治療腎下盞結(jié)石存在一定的難度[9]。何永忠等[10]認(rèn)為如腎下盞結(jié)石負(fù)荷大時(shí)宜從腎中盞后組人路，皮膚至腎臟的通道短而直，這樣可以更大范圍地從后組腎盞進(jìn)入腎盂，更利于向腎下極各組腎盞及輸尿管方向擺動(dòng)鏡體。參考各種意見(jiàn)，我們認(rèn)為處理鹿角狀腎結(jié)石需按CT三維重建結(jié)果綜合考慮，選取空間較大、積水較多、結(jié)石負(fù)荷較大、與余腎盞夾角較大等腎盞穹窿為入路，既可減少對(duì)腎血管、集合系統(tǒng)黏膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)，又能提高碎石速度和清石率。如采用單通道的經(jīng)皮腎取石術(shù)有時(shí)無(wú)法清除所有結(jié)石，可果斷建立多通道碎石取石或改行二期輸尿管軟鏡治療方案，不能忽視CT三維重建結(jié)果而勉強(qiáng)操作，盡量減少出血風(fēng)險(xiǎn)。研究中通過(guò)CT三維重建我們還發(fā)現(xiàn)觀察組有2例屬B-Ⅱ型集合系統(tǒng)的腎盂及中下盞明顯擴(kuò)大，我們采用后中組腎盞穿刺徑路，鏡體活動(dòng)空間大，進(jìn)入上盞容易，取得碎石效果滿意。

我們的研究證實(shí)通過(guò)良好的CT三維定位聯(lián)合SAMPAIO集合系統(tǒng)分型理論更加有利于術(shù)者選擇建立合適的穿刺通道和準(zhǔn)確地尋找結(jié)石，患者手術(shù)時(shí)間明顯縮短，一次穿刺成功率明顯上升、術(shù)中出血量減少、結(jié)石清除率進(jìn)一步提高，觀察組與對(duì)照組兩組數(shù)據(jù)對(duì)比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，取得滿意的治療效果。且在兩組患者術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)大出血、胸膜損傷、腸道損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，安全性良好。提示利用CT三維圖像重建技術(shù)結(jié)合SAMPAIO分型理論能夠保證我們?cè)谛g(shù)中使鏡體安全順利地進(jìn)入大部分腎盞，提高清石效率，較少手術(shù)并發(fā)癥，使經(jīng)皮腎碎石這一實(shí)用技術(shù)進(jìn)一步在基層得以更廣泛的推廣。

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(編輯 王 瑋)