秦新裕 劉鳳林

胃癌是全球最常見的惡性腫瘤之一，手術(shù)是其主要治療手段[1]。胃癌在中國的發(fā)病率和死亡率更是居高不下，在全部惡性腫瘤中僅次于肺癌[2]。目前D2根治術(shù)是胃癌根治手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，隨著腹腔鏡設(shè)備的進(jìn)步與發(fā)展，以及腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、切口美觀等優(yōu)勢得到大家的廣泛認(rèn)可，腹腔鏡下胃癌根治術(shù)得到了廣泛的開展[3]，并逐漸成為早期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一，其適應(yīng)證也在不斷擴(kuò)大。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組和中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)機(jī)器人與腹腔鏡外科專業(yè)委員會(huì)新近發(fā)表的《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南(2016版)》指出，已被認(rèn)可并應(yīng)用于臨床實(shí)踐的腹腔鏡胃癌手術(shù)適應(yīng)證包括：①胃癌探查及分期；②胃癌腫瘤浸潤深度

腹腔鏡胃癌手術(shù)根據(jù)手術(shù)方式區(qū)分，包括全腹腔鏡胃癌根治術(shù)(胃切除、淋巴結(jié)清掃和消化道重建均在腹腔鏡下完成)，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)(胃游離、淋巴結(jié)清掃在腹腔鏡下完成，胃切除和消化道重建通過腹壁小切口完成)，以及手助腹腔鏡胃癌根治術(shù)(在腹腔鏡手術(shù)操作過程中，經(jīng)腹壁小切口將手伸入腹腔輔助操作)。而根據(jù)手術(shù)范圍，則包括腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)、腹腔鏡全胃切除術(shù)、腹腔鏡近端胃切除術(shù)、腹腔鏡保留幽門胃大部切除術(shù)、腹腔鏡胃切除聯(lián)合臟器切除術(shù)、腹腔鏡胃部分切除術(shù)、腹腔鏡姑息性胃切除術(shù)及腹腔鏡胃空腸吻合、胃造口術(shù)等。

腹腔鏡治療胃癌的嘗試是從遠(yuǎn)端胃大部切除開始的。Kitano等[4]于1994年施行了世界上第一例腹腔鏡遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)(laparoscopy-assisted distal gastrectomy，LADG)治療胃癌，隨訪結(jié)果顯示接受腹腔鏡輔助畢Ⅰ式胃切除術(shù)的病人，其生活質(zhì)量要優(yōu)于接受開腹手術(shù)的病人[5]。近年來，隨著JCOG-0703[6]、KLASS-01[7]等前瞻性臨床研究的開展，證明了LADG的安全性，日本胃癌協(xié)會(huì)在日本胃癌治療規(guī)約2014(第4版)中已將腹腔鏡遠(yuǎn)端胃手術(shù)列為針對臨床分期Ⅰ期的早期胃癌的治療選擇[8]。由于腫瘤學(xué)隨訪結(jié)果尚顯不足，日本正在進(jìn)行JCOG0912試驗(yàn)[9]，旨在驗(yàn)證LADG治療臨床Ⅰ期胃癌的遠(yuǎn)期療效，關(guān)注總生存率、無復(fù)發(fā)生存率、開腹中轉(zhuǎn)率及術(shù)后生活質(zhì)量等，目前病人募集已經(jīng)結(jié)束，初步結(jié)果將于近期發(fā)布。

對于進(jìn)展期胃癌，由于缺少足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，LADG僅被推薦作為研究性治療選擇。我國開展了針對進(jìn)展期胃癌(T2-4aN0-3M0)的CLASS-01研究，共入組1 056例病人，隨機(jī)分配至腹腔鏡遠(yuǎn)端胃大部D2根治術(shù)和開腹手術(shù)，隨訪術(shù)后30 d內(nèi)的并發(fā)癥和死亡率，結(jié)果兩者無顯著差異，證明了腹腔鏡遠(yuǎn)端胃大部D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的安全性[10]，并在近期公布了3年生存數(shù)據(jù)，兩者的無復(fù)發(fā)生存率和總生存率相似。

由于胃食管結(jié)合部癌的發(fā)病率升高趨勢明顯[11]，全胃切除術(shù)在胃癌手術(shù)中所占的比重越來越高，同樣腹腔鏡全胃切除術(shù)(laparoscopic total gastrectomy，LTG)也受到大家的廣泛關(guān)注。日本內(nèi)鏡外科學(xué)會(huì)的一項(xiàng)調(diào)查顯示，LTG和腹腔鏡近端胃大部切除術(shù)(laparoscopy-assisted proximal gastrectomy ，LAPG)在腹腔鏡胃手術(shù)中的比重已由2007年的11.9%，升至2011年的20.0%。

對于LTG，其適應(yīng)證與開腹全胃切除術(shù)的適應(yīng)證類似，主要根據(jù)腫瘤部位及范圍決定，包括胃食管結(jié)合部癌、胃體癌等，手術(shù)切除范圍包括大網(wǎng)膜、全胃、食管下段、十二指腸球部，若是早期胃癌可保留大網(wǎng)膜。

腹腔鏡全胃D0/D1淋巴結(jié)清掃術(shù)主要適用于病灶局限于黏膜內(nèi)或黏膜下、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌，或因高齡、相關(guān)基礎(chǔ)疾病而無法耐受D2根治術(shù)的病人。對進(jìn)展期胃癌及侵犯黏膜下層伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌，原則上應(yīng)行D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，清掃范圍包括第1、2、3、4sa、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p、11d、12a組淋巴結(jié)等[8]。腫瘤浸潤食管時(shí)，D2根治術(shù)還應(yīng)清掃第19、20、110、111組淋巴結(jié)。

Dulucq等[12]最早在2005年報(bào)道了一項(xiàng)腹腔鏡胃切除術(shù)的前瞻性研究，其中包括8例LTG，盡管病例數(shù)較少，結(jié)果證明LTG是安全可行的。之后隨著腹腔鏡設(shè)備及相關(guān)手術(shù)器械的完善，關(guān)于LTG的臨床研究也越來越多，但大多局限于回顧性研究。

腹腔鏡手術(shù)的最明顯優(yōu)勢是對病人的創(chuàng)傷較小。Kawamura等[13]進(jìn)行了一項(xiàng)隊(duì)列研究，比較了接受LTG和開腹全胃切除術(shù)的兩組病人，LTG組術(shù)后疼痛評分顯著低于開腹手術(shù)組，LTG組術(shù)后第一天的C反應(yīng)蛋白、血清總蛋白等指標(biāo)顯著優(yōu)于開腹組，且LTG組病人的呼吸功能恢復(fù)也較快，證明腹腔鏡全胃切除術(shù)相對于常規(guī)開腹手術(shù)，對病人的創(chuàng)傷較小，有利于更快的術(shù)后恢復(fù)。

LTG的消化道重建，特別是食管空腸吻合是手術(shù)的主要難點(diǎn)之一。若通過做輔助小切口行食管空腸吻合，雖然操作方法與開腹手術(shù)類似，但因空間狹小、暴露困難，且往往受限于病人體型和肥胖程度，技術(shù)難度較大。有許多學(xué)者嘗試了多種腹腔鏡下行食管空腸吻合的方法，包括腹腔鏡下荷包縫合裝置[14]、經(jīng)口置入吻合器釘砧(Orvil)[15]、腔鏡直線切割吻合器行食管空腸側(cè)側(cè)吻合[16]及腔鏡下手縫荷包行食管空腸端側(cè)吻合[17]等。Umemura等[18]在其文獻(xiàn)綜述中納入了25篇行完全腹腔鏡下全胃切除術(shù)的研究報(bào)道(共1 170例病人)，分析了不同食管空腸吻合技術(shù)的并發(fā)癥情況，結(jié)果顯示應(yīng)用管狀吻合器的吻合口漏和吻合口狹窄的發(fā)生率要顯著高于直線型吻合器，兩者吻合口出血的發(fā)生率并無顯著差異，但考慮到大部分文獻(xiàn)為回顧性研究，不同術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平差異較大，以及臨床背景的不同，究竟何種吻合技術(shù)較優(yōu)尚無定論。

LTG作為一項(xiàng)新術(shù)式，其安全性和可行性是大家關(guān)注的焦點(diǎn)。Wang 等[19]進(jìn)行了一項(xiàng)Meta分析，納入了比較LTG和開腹全胃切除術(shù)治療胃癌的17項(xiàng)研究(其中12項(xiàng)包括了進(jìn)展期胃癌)，均為隊(duì)列研究或病例對照研究，共涉及2 313例病人。結(jié)果顯示，與開腹全胃切除術(shù)相比，LTG手術(shù)耗時(shí)較長，術(shù)中出血和鎮(zhèn)痛藥物用量較少，術(shù)后排氣及恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間更早，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也更低，而LTG和開腹手術(shù)在淋巴結(jié)獲取數(shù)量、近端切緣情況、住院死亡率和5年總生存率及無病生存率等方面類似。這提示我們LTG相對于傳統(tǒng)開腹手術(shù)而言，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢，且術(shù)后并發(fā)癥較少，同時(shí)在腫瘤根治性和長期預(yù)后方面并無劣勢。

值得注意的是，目前并無針對LTG和開腹全胃切除術(shù)的隨機(jī)對照試驗(yàn)完成，對胃癌病人施行LTG的高級別循證依據(jù)不足。由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院孫益紅教授牽頭的一項(xiàng)比較腹腔鏡和開腹根治性全胃切除術(shù)安全性的多中心隨機(jī)對照臨床研究(CLASS-02研究)正在進(jìn)行[20]，共有14家研究單位參加，研究對象為臨床分期Ⅰ期，病灶位于胃體、胃底或食管胃結(jié)合部，預(yù)計(jì)施行全胃切除的病人，主要研究終點(diǎn)為術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)死亡率，目前病人入組情況順利，相信該研究結(jié)果將對LTG的安全性得出具有說服力的結(jié)論。

此外，日本正在進(jìn)行的JCOG-1401研究，是一項(xiàng)多中心的非隨機(jī)驗(yàn)證試驗(yàn)，旨在評估LTG和LAPG治療早期胃癌的可行性和安全性[21]。該研究自2015年4月開始入組病例，計(jì)劃于3年內(nèi)入組245例臨床分期為Ⅰ期的胃癌病人，施行LTG(Roux-en-Y吻合)或LAPG(消化道重建方式需為雙通道或間置空腸)，主要研究終點(diǎn)為吻合口漏發(fā)生率(JCOG術(shù)后并發(fā)癥標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ級或以上[22])，次要研究終點(diǎn)包括手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后排氣時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥需求、術(shù)后體溫等近期臨床情況，也包括總生存率和無復(fù)發(fā)生存率，隨訪時(shí)間至少為5年，因此也將有效評價(jià)LTG和LAPG治療早期胃癌的長期療效。

由于脾門暴露困難，毗鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜，解剖變異多，No.10淋巴結(jié)的清掃也是腹腔鏡全胃切除術(shù)的另一主要難點(diǎn)。日本JCOG-0110的研究結(jié)果顯示，對于未侵犯胃大彎的近端胃癌(T2-4/N0-2/M0)，行脾切除增加了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和失血量，而5年生存率與保留脾臟組(不清掃No.10淋巴結(jié))相比，并無顯著差異[23-24]，且脾切除組中僅有6例病人(2.4%)的No.10淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移，因此最新的第5版日本胃癌治療指南未將No.10淋巴結(jié)列入D2全胃切除術(shù)的清掃范圍。但根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，胃上部癌浸潤大彎側(cè)的病人第10組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為15.9%[25]，新版指南對于此類病人，在保證安全的前提下可行No.10淋巴結(jié)清掃(聯(lián)合或不聯(lián)合脾切除)，因此該組淋巴結(jié)清掃技術(shù)也應(yīng)是腹腔鏡胃外科醫(yī)師需要掌握的。

鑒于脾臟是人體重要免疫器官，且聯(lián)合脾切除會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥，多位學(xué)者報(bào)道了腹腔鏡下保留脾臟清掃第10組淋巴結(jié)的手術(shù)技巧[26-27]。福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院黃昌明教授牽頭進(jìn)行的CLASS-04研究(局部進(jìn)展期胃上部癌腹腔鏡保脾No.10淋巴結(jié)清掃臨床療效的多中心、前瞻性Ⅱ期臨床研究)，針對腫瘤位于胃上部的局部進(jìn)展期胃腺癌病人(cT2-4a、N-/+、M0)，施行腹腔鏡下全胃切除術(shù)(包括No.10淋巴結(jié)的D2淋巴結(jié)清掃)，主要研究終點(diǎn)為術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率，次要研究終點(diǎn)包括No.10淋巴結(jié)清掃數(shù)目及陽性率、3年總生存率及無病生存率、切脾率和術(shù)后恢復(fù)情況、生活質(zhì)量等[28]，評價(jià)腹腔鏡保脾清掃No.10淋巴結(jié)的安全性、可行性及臨床療效。

綜上，目前關(guān)于LTG治療胃癌的臨床研究，絕大部分結(jié)果均顯示LTG的安全性及近、遠(yuǎn)期療效并不劣于開腹全胃切除術(shù)，且在手術(shù)創(chuàng)傷、切口美觀及短期術(shù)后恢復(fù)等方面具有一定優(yōu)勢[30-31]，但主要是回顧性研究或隊(duì)列研究，缺乏高級別循證證據(jù)。目前正在進(jìn)行的CLASS02-01和JCOG-1401研究，將對LTG是否適用于治療早期胃癌做出回答，相信之后還會(huì)開展更深入的臨床研究，進(jìn)一步明確LTG在進(jìn)展期胃癌治療中的安全性及療效。

考慮到LTG手術(shù)操作有一定難度，一般建議手術(shù)醫(yī)師需有豐富的開放全胃根治術(shù)經(jīng)驗(yàn)[32]，并且接受一定的培訓(xùn)過程(作為扶鏡手和一助參加手術(shù))[33]。目前進(jìn)行的多中心臨床研究也對手術(shù)醫(yī)師的資質(zhì)做了細(xì)致的規(guī)定，例如日本JCOG-1401[21]研究要求參與者需具有30例以上腹腔鏡胃切除手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)并經(jīng)過相關(guān)學(xué)會(huì)認(rèn)證，且需審查術(shù)者的手術(shù)視頻，在研究過程中也會(huì)審閱每位病人的術(shù)中照片，并定期隨機(jī)查閱手術(shù)錄像，以確保研究質(zhì)量。

腹腔鏡技術(shù)只是手段，而非目標(biāo)，胃癌手術(shù)的安全性和根治性應(yīng)該是外科醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)，在目前尚缺乏高級別循證依據(jù)的情況下，LTG需審慎應(yīng)用于進(jìn)展期胃癌，對早期胃癌病人施行LTG也需由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作。外科手術(shù)的微創(chuàng)化是大勢所趨，隨著一系列前瞻性多中心臨床研究的開展，相信腹腔鏡手術(shù)在胃癌治療中的應(yīng)用前景會(huì)愈加廣闊，也期待腹腔鏡設(shè)備及技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展完善，給外科醫(yī)師帶來更大的便利，有利于LTG的推廣應(yīng)用。